Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

История болезни по педиатрии гастродуоденит


Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение.

История болезни Клинический диагноз:Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение.Осложнения: -.Сопутствующие: - Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу,обострение.Ф.И.О. Возраст: 11 лет (15.07.1992)Дата поступления в клинику: 20 октября 2003 года.Занятия родителей: Посещает 6 класс средней школыДомашний адрес:. Клинический диагноз:Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострениеОсложнение: Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.При поступлении в клинику: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимуще-ственно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул.2. На день курации: жалоб нет.Антенатальный период.Со слов матери: течение настоящей беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок, до этого работала по специальности, профессиональные вредности: неблагоприятные метеоусловия, пыль. Родилась от 4 беременности, 3 роды (1-1980, 2-1985), 3-15.07.1992, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет. Характеристика новорожденного.Родилась доношенной, масса при рождении 3200 г, длина при рождении 54 см. По Апгар-7/8. За-кричала сразу после отсасывания слизи. Крик громкий. Выписана из роддома на 5-е сутки с мас-сой 3200, остаток пуповины отпал на 3-е сутки, пупочная рана зажила на 5 день, была приложена к груди на первые сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-хмесяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощноепюре. Данных о профилактике рахита нет. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, молочные продукты. Мама с режимом питания и особенностями назначенного стола ознакомлена и по мере возможности старается их соблю-дать. В настоящее время находясь в условиях стационара ребенок нарушает режим питания (предлагаемые блюда не ест, грызет ногти, употребляет противопоказанную пищу (сухарики, чип-сы и прочее), контроля со стороны матери нет. Аппетит хороший. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день.Сведения о динамике физического и психомоторного развития.Масса при рождении-3200. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти ме-сяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов девочки учится «не-плохо» (четверки, тройки).Перенесенные заболевания.Ветряная оспа, ОРВИ, острый отит в 8 лет, данных о тяжести. Длительности и других сведений о перенесенных заболеваний нет.Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отри-цает. Появление высыпаний в ответ на прием антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада не отмечает.В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатитаВ;3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вак-цинация против вирусного гепатита В;12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;7 лет: ревакцинация против туберкулеза; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.Семейный анамнез. Генетическая карта.Мать:, 45 лет, рабочая, здорова, аллергические и эндокринные заболевания отрицает.Отец:– данных о здоровье нет, так как отец с семьёй не живет. У матери 4 беременности в анамнезе:1-1980-родилась доношенная девочка, в настоящее время-23 года- здорова;2-1985-родился доношенный мальчик, в настоящее время-18 лет- здоров;3-м/а4-1992-родилась доношенная девочка, в настоящее время-11 лет -курируемая больная.Бабушка по линии матери: гипертоническая болезнь, умерла в 1992 году;Дедушка по линии матери- жив, здоров;Брат и сестра- здоровы.Данных о родственниках со стороны отца и о здоровье отца нет.По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком до-статочный, прогулки ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.Начало заболевания постепенное. Первые симптомы-боли в животе появились приблизительно 1,5 года назад, когда на фоне погрешностей в еде- употребление жирной, острой пищи, еда в су-хомятку- возникли тупые ноющие боли в правом подреберье и околопупочной области, присоеди-нилась рвота (многократная-6-7 раз), приносящая облегчение, боли полностью прекратились на следующий день; в дальнейшем на фоне погрешностей в диете боли и рвота повторялись, не ле-чилась и не обследовалась, постепенно становился неустойчивым стул - стала беспокоить диа-рея, возникавшая при рецидивах болезни. Последнее обострение около недели: когда возникли боли после еды, (жирная пища, фрукты), многократная рвота, отрыжка, изжога, тошнота, слабость. Обратилась за медицинской помощью в КДЦД. Направлена из КДЦД на обследование и лечение в ОКБ, где и находится с 20 октября. В КДЦД была взята кровь на анализ (Эритроциты-3,7*1012/л, гемоглобин-123 г/л, лейкоциты-5,6*109/л, СОЭ-6 мм/ч). Был поставлен предварительный диагноз: Гастрит. ДЖВП, обострение. За время пребывания Александры Субботиной в ОКБ болевой симптом полностью прошел, тошнота, рвота исчезли, общее самочувствие улучшилось. Ей были проведены дополнительные обследования: крови, мочи, эндоскопическое обследование. Дата курации-24 октября, Назначения:Температура-36,60 1)Стол-5Пульс: 72 удара в минуту 2)Режим- палатныйЧД-36/мин. 3)Викалин-1т-3 р/д 4) Соллюкс №10 на эпигастрииОбщий осмотр:Рост 149 см.Вес 36 кг.Окружность головы 53 см.Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.Рост 142 см +- 10 см Рост соответствует воз-расту 4Вес 38 кг +- 10 кг Масса соответствует росту 5Окружность гру-ди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5Окружность го-ловы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4Развитие гармоничное. Мезосоматотип.Половая формула. Ma P Ax MeРазвитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.Заключение:Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное.Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологиче-скому и паспортному возрасту. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостени-ческая.Телосложение правильное.Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетво-рительным состоянии. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермо-графизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Цианоза нет.Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах от-сутствуют. Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подбородочные, надключичные, подключич-ные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме.Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.PS – 72 уд/минЧСС – 72 уд/минАД – 95/70Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, де-фицита пульса нет.Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.Границы сердца не расширены: справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 реб-ру. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.ЧД – 36 /минДыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверх-ностью легких.При топографической перкуссии легких:правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксилляр-ная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро;левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.Подвижность легочного края – 6 см.Аускультация легких: дыхание везикулярное.Хрипы отсутствуют.Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфо-узлы не увеличены.Шума трения плевры нет.Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.Язык влажный, обложен белым налетом.Десны без патологических изменений.Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом под-реберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздраже-ния брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см. Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастраль-ной области.Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».Зубная формула:654321 123456К54321 123456Мочеиспускание регулярное, безболезненное.Почки не пальпируются.Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.Мочеточниковые точки безболезненные.Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щи-товидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хво-стека, Люста, Труссо отрицательны. Органы чувств:Зрение в норме.Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.Обоняние и вкус не нарушены.Предварительный диагноз и его обоснование:На основании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предположить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоде-нальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свиде-тельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желч-ного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:Основной: Хронический холецистит, обострение.Осложнения: ДЖВПСопутствующие: хронический гастродуоденит.План обследования:Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лаборатор-ные и инструментальные исследования:Общий анализ крови, мочи.Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.При необходимости анализ мочи по Нечипоренко.ЭКГ, ФЛГБиохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин.Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)УЗИ органов желудочно-кишечного тракта. Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.Дуоденальное зондирование.Соскоб из ануса на острицы:Отрицательный, яйца глист- отрицательный.Анализ кала 21-10-2003ОформленныйМягкийЖелтыйЭпителий 0-1Лейкоциты 1-2Яйца глист 0Непереваренная клетчат-ка +Простейшие 0Анализ мочи 21-10-2003Количество 100Цвет Светло-желтыйПрозрачность мутнаяРеакция КислаяУд. Вес 1022Белок следыСахар нетЭпителиальные кл. Плоский 2-4Эритроциты 0-1 в п/зЛейкоциты 6-8 в п/зКлинический анализ крови 21-10-2003Лейкоциты 6,8*109Сегментоядерные 36Лимфоциты 54Моноциты 4Эозинофилы 8Hb 160 г/лЦП 0,94Эритроциты 4,6*1012/лТромбоциты 386,4*106СОЭ 9Биохимический анализ крови 21-10-2003Общий белок 79 г/лальбумины 56,4глобулины 22,6холестерин 3,3 ммоль/лВ-липопротеиды 54 ед.мочевина 3,6креатинин 64,3 мкмоль/лЩел. фосфатаза 1,44АлТ 0,28АсТ 0,14Билирубин 12,8;1,6;11,2амилаза 12,3ЦИК 35 ед.Глюкоза 4,3 ммоль/лч/з 2 часа 4,7 ммоль/лАнализ мочи по Нечипоренко 21-10-2003Лейкоциты-14,4*106 (4,0*106) Эритроциты-0,5*106Слизистая розовая, кардия смыкается полностью, Z-линия в норме, желудок нормальных разме-ров, воздухом расправляется легко, содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая гиперемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы».Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.ЭКГ 22.10.03Синусовая тахикардия. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ножки пучка Гиса. ЧСС-94 удара в минуту.Заключение:На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной воспалительного поражения, о чем указывает наличие повышенного количества лейкоцитов в мо-че, кроме того наблюдается эозинофилия, биохимический анализ- без особенностей, эндоскопи-ческое исследование подтверждает диагноз гастродуоденита, а на основании нахождения желчи в желудке можно сделать вывод о рефлюксе. Предложенных исследований явно не достаточно, чтобы уточнить форму болезни и полностью исключить или подтвердить наличие ДЖВП и холе-цистита.24-10-2003PS-72ЧСС-72ЧД-36АД-95/70t утро 36,6 вечер 36,6Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мы-шечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.25-10-2003PS-70ЧСС-70ЧД-38АД-100/70t утро 36,6 вечер 36,6Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.01-11-2003PS-80ЧСС-80ЧД-36АД-100/65t утро 36,6 вечер 36,6Жалобы у больной отсутствуют. Состояние больной с 26 октября по 1 ноября без динамики. Объ-ективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизи-стые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Точка Керра умеренно болез-ненна на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регу-лярное, безболезненное. Стул без патологии.Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.Клинический диагноз можно поставить на основании данных предварительного диагноза: на осно-вании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в около-пупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предполо-жить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоденальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предпо-ложить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют бо-лезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же обла-сти. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра. На основании инструментальных и лабораторных методов исследования можно подтвердить диа-гноз гастродуоденита: заключение эндоскопического исследования: поверхностный гастрит, дуо-дено-гастральный рефлюкс, дуоденит обострение. Хронический холецистит на основании лабора-торных методов исследования подтвердить нельзя, для уточнения формы дискинезии необходимы дополнительные исследования. На основании клиники: тупые, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, продолжающиеся до следующего дня- можно предположить наличие дискинезии по гипомоторному типу.Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение. Осложнения: - Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение. Дифференциальный диагноз:Хронический гастродуоденит следует дифференцировать от функциональных секреторных и дви-гательных расстройств деятельности желудка. В отличие от хронического гастродуоденита для этих расстройств менее характерна связь клинических симптомов с приёмом пищи. Они непосто-янны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. Функцио-нальные расстройства деятельности желудка, обусловлены соматическими заболеваниями, кото-рые в нашем случае не выявлены. В отличие же от хронического панкреатита, больнее имеет столь выраженной суточной зависимости (преимущественно в вечерние часы и послеобеденное время), кроме того такие симптомы как болезненность в холедохопанкреатической зоне прочие- отрицательны.Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холеци-стохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с прие-мом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ но-сит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохо-лангита.Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипер-тонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискине-зии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследо-вания можно представить следующим образом:По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует диффе-ренцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубине-мией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повы-шенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифферен-циальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также перифе-рическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевы-водящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.Гастродуоденит- полиэтиологическое заболевание. Среди причин его возникновения могут быть следующие: генетические особенности; бактериальные и вирусные заболевания; острые и хрони-ческие интоксикации; очаги хронической инфекции; паразитарные инвазии; пищевая аллергия; па-тология других отделов пищеварения; грубые нарушения питания; длительное употребление не-которых лекарственных средств; врожденные иммунные дефициты. Гастродуоденит может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате длительного воздействия на слизи-стую оболочку одного из перечисленных повреждающих факторов, вторичный сопутствует другим заболеваниям. У нашей больной предположить причину развития гастродуоденита не сложно. Га-стрит развивается за счет рефлюкса, когда на фоне патологии желчевыводящих путей (ДЖВП) при употреблении жирной, острой пищи и других погрешностей в еде происходит поступление со-держимого двенадцатиперстной кишки в желудок, желчные кислоты раздражают слизистую, пре-обладание факторов агрессии над факторами защиты постепенно приводит к формированию хро-нического патологического процесса- поверхностному гастриту, наличие ДЖВП приводит к одно-временному развитию дуоденита, за счет постоянного раздражения. Это можно подтвердить эн-доскопически: «содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая ги-перемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы». Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.» Кроме того симптомы боль, рвота, возникают только при погрешностях в еде, что отмечено в анамнезе развития заболевания. Рвота приносит облегчение за счет освобождения полости желудка от пищи и желчи, то есть элиминации раздражающих факторов.Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:пищевая аллергия, атопический диатезострый вирусный гепатит в анамнезеневрозынейроциркуляторная дисфункциямалоподвижный образ жизнихроническая патология ЖКТлямблиоз ЖКТнаследственностьхронические очаги инфекции в организмеотравленияПри обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.Выделяют два основных фактора патогенеза:нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хрониче-ской патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбак-териозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфициро-вание желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии. Лечение проводится комплексно с учетом периода болезни и осуществляется поэтапно: стаци-онарное лечение в период осложнения, профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение и возможно санаторное лечение в период ремиссии.Диетотерапия: Назначается механически, термически и химически щадящая. Запрещается употребление жир-ной, жаренной, грубой, слишком горячей пищи, кроме того, не рекомендуется употребление гази-рованных вод, приправ, соусов. Разрешается- нежирные сорта вареного мяса (курица), каши, не-жирные супы и другие продукты. Стол 5. 1-2 года. Если повышена кислотность, то целесообразно назначить антацидные препараты. Длительная антацидная терапия направлена на снижение агрессивной роли соляной кислоты и торможение ее секреции. Используются адсорбируемые (легко всасывающиеся и отличающиеся кратковременным действием — карбонат кальция, окись магния) и неадсорбируемые (невсасывающиеся отличающиеся медленно наступающим эффектом — алмагель и др.) препараты. Широко применяют викалин. Викалин, викаир назначают по ½ таблетке 3 раза в день с ½ стаканом воды. Антагонист Н2 рецепторов гистамина внутрь - ранити-дин каждые 12 часов, 1-1,5 мг/кг через 8 часов в течение 4-6 недель. Антиспастическая терапия связана с повышенной функцией гастродуоденальной зоны. Назначают папаверин, платифиллин, белладонну, ношпу. При выраженном болевом синдроме исполь-зуют бензогексоний, кватерон метацин, а также церукал, нормализующий моторику. Лучшей эпителизации способствуют анаболические гормоны (неробол), облепиховое масло по1 чайной ложке день за 20 минут до еды, солкосерил по 0,1 3 раза в день, гастрофарм по 1 таблетке за 30 минут до еды 3 раза в день, гипербарическая оксигенация, витамины группы В (В1, В2, В6). При тошноте, рвоте - мотилиум 2,5-5 мл. на 10 кг. массы тела 3 раза в течении дняПри заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей широко применяют физиотера-пию (электросон, электролечение — ионофорез с папаверином, новокаином, кальцием и др.), тер-мотерапию (диатермия, аппликация парафина или озокерита), ультразвук. Rp.: Tab. Gastralygeli N60  D.S. Принимать по 1 таблетке после еды при болях, при изжоге.#Rp.:Tab. Vicalini N20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды, запивая ½ стаканом теплой воды. #Rp.: Tab.: Ranitidini 0,15 N 50 D.S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки перед сном в течение 4 недель.#Rp.: Susp. Motilium 200 ml D.S. Принимать по 15 мл. 3 раза в день. #Rp.: Dr. Solcoserili 0,1 D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день.Так как имеется сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, исхо-дя из клиники, то целесообразно в период рецидивов основной болезни, после выписки назначать:- Диета. Стол № 5. Продукты желчегонного действия, содержащие растительную клетчатку. - Нейротропные средства.Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.- Лечебная физкультура. Тонизирующего типа.- Физиотерапия. Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.Минеральные воды. 3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.Рецепты:Rp.: Dr. Festali № 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время еды.#Rp.: Tab. Cerucali 0,01 N 50D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, запивая не большим количеством воды.Санаторное лечение начинается через 3—4 месяца после выписки из стационара. Проводится в условиях местных гастроэнтеролог санаториев и на питьевых бальнеологических курортах (Же-лезноводск, Есентуки, Трускавец, Боржоми, Друскининкай, Джермук, Шира). Слабоминерализованные воды употребляются в теплом дегазированном виде из расчета 3—4 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день.Первичная профилактика предусматривает оберегание ребёнка от физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов возрастного физиологического питания, своевременное выяв-ление и санацию очагов хронической инфекции, лечение других поражений системы пищеварения (глистные инвазии, лямблиоз, кишечные инфекции). Вторичная профилактика, более значимая в нашем случае, предусматривает соблюдение диеты, (неупотребление жирного, жаренного, остро-го, приправ, соусов и т.д.), соблюдение ритма питания 5-6 раз в сутки дробно, разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии.Диспансерное наблюдение.  После выписки из стационара педиатр осматривает ребенка 1 раз в 2 месяца в течение первого полугодия, затем ежеквартально — в течение 2—3 лет, в дальнейшем — 2 раза в год. Врач должен учитывать условия быта и питания, психологическую обстановку в семье. После выписки из стационара детям назначается стол № 5. Время пребывания в стационаре-до наступления полной клинической ремиссии (в нашем случае 2 недели). Разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии. Необходимо провести дополнительное обследование с целью определения pH желудочного сока, с целью установления типа желудоч-ной секреции и дуоденальное зондирование. Родителям необходимо контролировать питание ре-бенка, не допускать нарушение режима, ритма питания, питания всухомятку, нарушение 5 стола.Прогноз:Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.Для здоровья – благоприятный.

Для работоспособности – благоприятный.

апендицит при бересенности

Ещё истории болезни рассказать друзьям

anamnes.ru

История болезни по педиатрии. гастродуоденит,эр... Исполнитель 2008 г

Московская медицинская академия им.И.М.СеченоваКафедра детских болезней Исполнитель: 2008 г 1. Ф.И.О. больного 2. Возраст 9 лет3. Дата поступления 10.09.2001г.4. Занятия родителей: отец-генеральный директор ч.фирмы,мать- домохозяйка.5. Место учебы: школа6. Адрес и тел. -7. Клинический диагноз:а) основной : гастродуоденит,эрозии кишечника,формируется полип кардии, дискинезия ЖВПв) соп.заболевания ММД, хронический тонзиллит.
  1. Жалобы при поступлении в клинику на тошноту, периодические колющие, режущие боли, тяжесть в животе, повышенное газообразование, нарушения стула.
2. Жалобы на день курации – нет.III. Анамнез жизни.Вторая девочка в семьеПри рождении: вес – 3400г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зажила на 5 день.

При рождении приложена к груди на 2 дня, взяла грудь хорошо,

В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.Переведена на общий стол в 1 год.В развитии не отставала от сверстников.Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.Перенесенные заболевания: ОРВ, ангина, дисбактериоз кишечника.Профилактические прививки:БЦЖ,АКДС,против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.

Семейный анамнез:

отягощен по АГ, атеросклерозу.

Анамнез данного заболевания:

девочка с июня 1998г. наблюдалась в детской клинике по поводу дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника. В тот период болей не было, периодически возникали проблемы со стулом, тяжесть в животе.

В апреле 2000г., после появления приступообразных сильных болей в эпигастрии, ощущения распирания и тяжести в животе была проведена гастроскопия, выявившая гастродуоденит, линейные эрозии кардии.

Состояние оставалось стабильным вплоть до 13.8.2001, когда после купания в озере появилось недомогание, участилось мочеиспускание, лихорадка до 38С, обследовалась в госпитале в Подольске. После проведения специфического лечения состояние стабилизировалось.

Бытовые условия и уход:

Отдельная 3-х комнатная квартира, условия и уход соответствуют санитарно-гигиеническим нормам.

Объективно:

Рост: 138.5 смВес: 39.6 кгЧСС=72уд/минЧДД=20уд/минТемпература 36.6

Нервная система

сознание ясное, общительна , психическое развитие соответствует возрасту , память относительно хорошая, обучение в школе относительно удовлетворительное. Сухожильные рефлексы- d=s, патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет.

Кожа:цвета загара, нормальной влажности.Подкожно-жировая клетчатка развита несколько избыточно.Прощупываются только подчелюстные лимфоузлы.

Костная и мышечная система: соответствуют возрастным характеристикам.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Система дыхания.

Носовое дыхание сохранено, грудной тип дыхания.ЧДД=20уд/минВ акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки.Пальпация: гр. клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание в норме.Перкуссия сравнительная: звук ясный, легочный, изменений перкуторного звука нет.

Топографическая:

правое Левое
Среднеключичная линия

Пер. подмышечная

Ср. подмышечная

Задн. подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

6 ребро7

8

9

10

11

6-ое межреберье7-ое межреберье

8-ое межреберье

9-ое межреберье

10-ое межреберье

11-ое межреберье

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения:

Пальпация: верх. толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии, или кнутри от нее, шириной 1.5-2 см.Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -
  • верхняя по левой парастернальной линии III ребро
  • правая – у правого края грудины
  • левая – 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Аускультация: синусовая аритмия, сердечные тоны звучные, ясные. шумов нет.Пульсация сосудов шеи, височной, артерий конечностей сохранена.Пульс 72 уд/мин, не ритмичный

Система пищеварения и органы брюшной полости:

Слизистая рта нормальной окраски, язык влажныйЗубная формула:

6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6
6 5 IV III 2 1 1 2 III 4 V 6

Живот симметричный, не вздут, видимых пульсаций нет, не участвует в акте дыхание. Перкуторный звук тимпанический.При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот безболезненный. При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь.

при перкуссии и поколачивании безболезненна.Край печени острый, закругленный, ровный,плотной консистенции. Поверхность ровная, гладкая.Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)Стул. Кратность 1/2 дня, нормальной консистенции.Селенка не пальпируется.

Мочеполовые органы:

при глубокой пальпации почки нормальных размеров, консистенции, безболезненны.Симптом Пастернацкого отрицательный.Мочеиспускание учащено, болезненно.Цвет мочи соломенно-желтый.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.

Клинический анализ крови от 11.09-2001г.WBC 4,7*10^3RBC 4,28*10^6HGB 123HCT 35,6MCH 28,7MCHC 34,6PLT 343п/я 1с/я 62лимфоциты 33моноциты 4анизохромияанизоцитозСОЕ 15мм/сек

Антитела к тиреоглобулину от 11.09.

100.4 норма 0-60
т3 1.7 0.6-1.9 нг/мл
т4 94.8 60.0-160.0 нмоль/л
ТТГ 2.45 0.25-4.00
титр анти-о-стрептолизина 413 едс-реактиктивный белок отрицательный РФ латекс-тест отрицательный Исследования на маркеры гепатитов В и С отрицательные

Исследования на половые гормоны:

тестостерон 0.18 0.1-1.0 нг/млэстрадиол 10.7 25-100 пг/млпрогестерон 0.95 0.09-1.3 нг/млЛГ 0.90 0.75-10.3 МЕ/лФСГ 7.6 3-20 МЕ/лПролактин 136.8 40-670 мкЕ/млкортизол 315.2 250-720 нмоль/л а-185м-102g-1050комплемент 31.4

Биохимический анализ крови:

общий белок 72.6 65-85п/л
мочевина 4.7 2.4-8.3 ммоль/л
креатинин 0.066 до 0.088 ммоль/л
билирубин общий 6.5 до 20.5 мкмоль/л
холестерин 5.1 2.6-5.2 ммоль/л
сахар 4.6 4.2-6.4 ммоль/л
калий 4.3 3.5-5.5 мкмоль/л
натрий 139.5 132-155 ммоль/л
фосфор 1.8 0.9-1.4 ммоль/л
тимоловая проба 8.5 1-5 ед
щелочная фосфатаза 424 до 800ед

Исследование на антитела к ВИЧ,сифилис: отрицательно.

Мазок из носа, зева на дифтерийную палочку: отрицательный.Исследование мочи:цвет: соломенно -желтый реакция слабо-кислаяудельный вес 1010прозрачность полнаясахар отсутствуетлейкоциты 0-1-2 в п/зэритроциты 1-2 в п/з

Гинеколог:

наружные половые органы развиты правильно.

ЭКГ:

синусовая аритмия, вертикальное направление ЭОС, снижение атрио-вентрикулярной проводимости, нарушение метаболических процессов миокарда.

Осмотр ЛОР-врача:

хронический тонзиллит токсико-аллергического характера.

Эхо-ЭС:

смещения срединных структур не выявлено.

ЭЭГ:

ЭЭГ диффузно изменена по общемозговому типу с дисфункцией срединных стволовых структур и снижением порога судорожной готовности.

Данные ЭГДС:

терминальные эрозии кардии, гастродуоденальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс, недостаточность кардии, две линейные эрозии формирующийся полип кардии, гастрит, дуоденит в стадии неполной ремиссии.

* * *

Диагноз гастродуоденита поставлен на основании:
  • жалоб больной тошноту, на боли в эпигастрии, нарушения стула, ощущении тяжести, вздутия живота.
  • данных ЭГДС: терминальные эрозии кардии, гастродуоденальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии, две линейные эрозии формирующийся полип кардии, гастрит, дуоденит в стадии неполной ремиссии.
Дифференциальный диагноз проводится с:
  • язвенной болезнью желудка: болевые приступы не имеют строгой зависимости от приема пищи, обычно развиваясь через 1.5-2 часа после ее потребления. Также, эндоскопическая картина отрицает данный диагноз.
  • хроническим панкреатитом: не зависит от жирности пищи, отсутствуют опоясывающие боли, изжога, отрыжка.
Лечение:диета щадящая: исключение жирного, соленого, острого.Лекарственная терапия:1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ________________________________________________________ июнь 1998

апрель 1998 июль 2001 сентябрь 2001

Боли в животе

vkist.ru

Гастродуоденит

Официальный анамнез

ФИО – Турилова Римма  Евгеньевна

Дата рождения – 29.08.1993 г.

Возраст - 17 лет

Адрес – Кстовский  район, с. Спассское, ул. Новая д. 4

Дата поступления  – 30.11.10

Диагноз клинический  – Первичный инфекционный эритематозно-поверхностный гастродуоденит с гиперсекрецией кислотной продукции желудка, стадия обострения.

Жалобы:

На приступообразные острые боли в эпигастральной области, связанные с погрешностью в еде, тошноту, многократную рвоту  съеденной пищей в течение двух последних недель.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной  с начала сентября 2010 года, когда  впервые появились острые приступообразные боли в эпигастральной области и  тошнота. Боль связывает с погрешностью в еде. Боль появлялась до еды и  усиливалась через полчаса после  приема пищи. Также была многократная рвота, съеденной пищей. Принимала «Но-шпу», которой боль купировалась на некоторое время. В течении нескольких последующих дней боль усиливалась и девочка была госпитализирована в ЦРБ с диагнозом «Хронический гастродуоденит». После получения терапии девочке стало лучше, сиптоматика заболевания исчезла и она была выписана домой. Через месяц боли и диспепсические расстройства возобновились и усилились и пациентка была направлена в детскую областную больницу №2.    

Анамнез жизни

Мать умерла в 1999 году от язвенной болезни, осложнившейся  раком желудка. Отец отравился уксусом. Братьев или сестер нет. Подробный  сбор анамнеза невозможен, так как  девочка сирота и воспитывается в детском доме.

Профилактические  прививки по возрасту.

Со слов девочки  – переболела ветрянкой, краснухой, скарлатиной.

Аллергологический и трансфузионный анамнез не отягощен.

Девочка с 8 лет воспитывается  в детском доме. Живет в комнате  с 8 девочками. Помещения сухие, отпаливаемые. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.                  

Объективное исследование на день курации

Общее состояние  пациентки средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сон и аппетит  хорошие.

Кожные покровы  бледные, чистые, влажные. Подкожно-жировая  клетчатка симметрично развита, хорошего питания.

Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы диаметром  около 1 сантиметра плотной консистенции, гладкие, подвижные, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны. Кожа над  лимфоузлами не изменена. Остальные  лимфоузлы не пальпируются.

Походка не нарушена. Осанка не нарушена.

Костная система :

Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Конечности физиологичного строения. Изгибы позвоночника развиты правильно.

Мышечная  система:

Мышщы симметрично развиты по возрасту. Мышечный тонус и сила мышщ удовлетворительные.

Суставы:

Суставы не изменены. Активные и пассивные движения в  полном объеме.        

Органы  дыхания:

При осмотре слизистой зева видимых признаков воспаления не обнаружено. Миндалины не увеличены.

Дыхание свободное. Частота дыхания 22, глубина дыхания  нормальная. Тип дыхания – брюшной.

При пальпации грудная  клетка безболезненная, эластичная. Обе  половины симметрично учавствуют в  акте дыхания.

При сравнительной  перкуссии легких слышен ясный легочный перкуторный звук.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная  клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по средне-ключичной линии. Он локализованный, положительный, умеренной силы.

Пульс пальпируется на височных, сонных, лучевых и бедренных  артериях с обеих сторон. На лучевой  артерии пульс симметричный, ритмичный, частота 82, хорошего наполнения и напряжения.

АД 125/85

Границы относительной  сердечной тупости :

правая - на 1 см кнаружи от грудины справа, по 4 межреберью;

верхняя - на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии;

левая - по срединно-ключичной  линии в 5 межреберье.

При аускультации лежа и стоя тоны серца ясные, чистые.    

Органы  пищеварения

При осмотре ротовой  полости слизистая физиологической  окраски, чистая. Язык обложен белесоватым  налетом. Зубы санированы.

При осмотре живота – он правильной формы, симметрично  участвует в акте дыхания. Средняя  линия живота, область пупка и  паховая область без видимой  паталогии. Окружность живота 73 см.

При поверхностной  ориентировочной пальпации брюшная  стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области.

При глубокой пальпации  по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, мягкоэластичное образование в виде валика диаметром около 2 см. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

Печень и селезенка  не пальпируются.

Симптомы Кера, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области патологических изменений  не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Частота мочеиспусканий около 4-5 раз в день.        

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК от 14.12.10

Le – 5,12* 109

Er – 4,22*1012

Hb – 119/л

Tr – 271

ЦП – 0,9

П/я – 1%

С/я – 63%

Li – 24%

Mo – 9%

Эо – 2%

Ba – 1%

СОЭ – 10 мм/ч

Заключение –  норма     

  ОАМ от 6.12.10

Количество – 60,0 мл

Цвет – светло-желтый

Прозрачность –  полная

Реакция – кислая

Эпителий плоский 0-1

Le – 0-1

Слизь немного.

Заключение  - норма

Дуоденальное  зондирование от 8. 12.10

Время исследования – 9-20 – 10-56

Пузырный рефлекс- 10-41

Порция В – 10-41 – 10-16

Порция С – 10-46 – 10-52

Порции А не было.

Порция В  - 6,0 мл оливкового цвета, мутная

Порция С – 11,0 мл светло-желтая со слизью.

Заключение – гиперкинез желчевыводящих путей  

Заключение  рН-метрии:

При исследовании натощак  и после стимуляции в теле желудка  регистрируется гиперацидность, в антруме  – декомпенсацияощелачивания,в  дуоденуме – опасное закисление дуоденальной среды.

ЭФГДС – поверхностный гастроэнтерит, умеренно выраженный. Мазок-отпечаток из антрума – степень обсемененности H. Baktery 2+

Диагноз

Первичный инфекционный гастродуоденит эндоскопически эритематозный, морфологически поверхностный, с повышенным характером кислотной продукции желудка, стадия обострения

Обоснование

  • жалоб : На приступообразные острые боли в эпигастральной области, связанные с погрешностью в еде тошноту, многократную рвоту съеденной пищей в течении двух последних недель.
  • Анамнеза заболевания - появились острые приступообразные боли в эпигастральной области и тошнота. Боль связывает с погрешностью в еде. Боль появлялась до еды и усиливалась через полчаса после приема пищи. Также была многократная рвота, съеденной пищей. Принимала «Но-шпу», которой боль купировалась на некоторое время
  • Объективного обследования - Язык обложен белесоватым налетом. При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области
  • Инструментальных исследований  -

    Заключение по дуоденальному зондированию – гиперкинез желчевыводящих путей 

    При исследовании натощак и после стимуляции в  теле желудка регистрируется гиперацидность, в антруме – декомпенсация ощелачивания, в дуоденуме – опасное закисление дуоденальной среды.

    ЭФГДС – поверхностный гастроэнтерит, умеренно выраженный. Мазок-отпечаток из антрума – степень обсемененности H. Baktery 2+

  • Постельный  режим
  • Диета с ограничением соленой, пряной, кислой, жареной пищи.
  • Rp.:     Amoksiklavi 0,625

      S. По 1 таблетке 2 раза в день внутрь

      S. По 1 таблетке 2 раза в день

      S. По 1 таблетке 1 раз в день

        S. По 1 мерной ложке за полчаса до еды внутрь.

        S. По 1 капсуле 1 раз в день внутрью

Используемая  литература

1. Комаров Ф.И. – «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ»

2. М. Медицина 1991 г. , Исаева Л.А. – «ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ»

3. М. Медицина 1994 г., Шелагуров А.А. – «ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»

4. М. Советская Энциклопедия 1978 г. , Кукес В.Г. – «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ»

5. М. Медицина 1991 г. , Справочник ВИДАЛЬ

6. М. Медицина 1997 г., Мазурин А.В. – «ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ»             

    Кафедра факультетской и поликлинической  педиатрии   

    Пациентка: Турилова Римма Евгеньевна

Диагноз: Первичный инфекционный гастродуоденит эндоскопически эритематозный, морфологически поверхностный, с повышенным характером кислотной продукции желудка, стадия обострения   

    педиатрического факультета    

2010 г.     

student.zoomru.ru

Медицина История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)

Паспортная часть Ф.И.О.: x Возраст: 3 года Дата рождения: 6.10.93. Домашний адрес: пр. Большой Сампсониевский Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией Дата поступления: 6 сентября 1996 года Клинический диагноз: - основное заболевание: хронический неспецифический энтероколит - сопутствующие: - - осложнения: - Срок курации: 30 сентября - 12 октября 1996 года Исход болезни: улучшение Жалобы При поступлении, со слов матери, ребенка беспокоили боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева, возникающие после еды, через 1-1,5 часа. Мать также отмечала некоторую раздражительность, незначительное снижение аппетита, периодическое чередование запоров и поносов. На момент курации: ребенок жалоб не предъявляет. Анамнез болезни В течение последнего года, со слов матери, ребенка часто беспокоили боли, ноющего характера, в мезогастральной области, чаще слева, возникающие через 1-1,5 часа после еды. Мать также отмечает у ребенка чередование поносов (жидкого кашицеообразного стула) с запорами (когда стул был лишь несколько раз в месяц), раздражительность. За медицинской помощью не обратилась, лечила ребенка самостоятельно отварами ромашки и тысячелистника. Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий. По совету педиатра ребенок был направлен в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией. За время посещения данного учреждения состояние ребенка улучшилось. Анамнез жизни Ребенок родился от нормальной 3 беременности, 3 срочных родов, 3 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3650 гр, рост - 54 см. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались. Перенесенные острые заболевания: - Другие перенесенные заболевания: дисбактериоз, редко ОРВИ, двусторонний средний отит Прививки: 1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94 V 2 0,5 с.399-7 18.2.94 V3 0,5 с.408-3 7.4.94 RV 0,5 с.465-2 4.5.95 2. Полиомиелит:
V1с.2284.1.94
V2с.22818.2.94
V3с.2477.4.94
RV1с.2745.1.95
с.29120.2.95
RV2с.29631.7.95
с.31619.10.95
1 тур 18.03.96 4К 326 2 тур 22.04.96 4К 326 3. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм 4. Корь: 3.11.94 с.959 0,5 5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5 6. RM: 31.10.94 р.4 16.10.95 р.6 2.10.96 р.8 Заключение: ребенок привит по общему плану. Предрасполагающим фактором для развития заболевания явился дисбактериоз, перенесенный в возрасте 1 месяца. Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей: - мать: Соловьева Лидия Георгиевна, 26 лет, работает в Выборгском Собесе, социальным работником; - отец: Соловьев Александр Михайлович, 29 лет, работает инспектором по ДТП в ГАИ Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботяться о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. В семье имеются еще две девочки, обе здоровы. Наследственность не отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец. Заключение: в целом семейный анамнез благоприятный, неблагоприятным фактором является курение отца Бытовые условия: ребенок проживает с родителями и сестрами в отдельной квартире. В комнате живет с одной из сестер. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в семье - мать. Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтеропатологией. Заключение: бытовые условия благоприятные. Объективное обследование На момент курации общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Цвет лица бледный. Поведение ребенка при осмотре спокойное. Жалоб не предъявляет. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются. Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены. Костная система: форма черепа мезоцефалическая, состояние родничков и швов - соответственно возрасту. Грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается. Сердечно-сосудистая система: при пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 105 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт ст. При пальпации определяется верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, протяженностью 1,5 см. При перкуссии были выявлены следующие границы относительной сердечной тупости: - левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; - правая: на 0,5 см кнутри от правой окологрудинной линии; - верхняя: во 2 межреберье. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено. Дыхательная система: грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. П/Д=4/1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии выявленные нижние границы легких на уровне:
СправаСлева
Среднеключичная линияVI реброIVребро
Средняя подмышечная линияVIII реброIX ребро
Лопаточная линияI X реброX ребро
Паравертебральная линияна уровне остистого отростка XI грудного позвонка

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Подвижность нижних легочных краев равна 6 см, справа и слева одинакова. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Пищеварительная система: слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления. Зубная формула: 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. При пальпации нижний край печени по Курлову: 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется ее нижняя граница на уровне IX ребра. На момент курации стул частый (до 5 раз в сутки) кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез около 800 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Нервная система: сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы: надкостничный, сухожильный, коленный, с ахиллова сухожилия сохранены. Патологические рефлексы Бабинского, клонусы стоп не вызываются. Координация движений не нарушена. Брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) не изменены. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются. Дермографизм красный. Органы чувств: - уши: правое и левое ухо воспринимают звуковые раздражители в равной степени. - глаза: острота зрения : ОД + 2,0 , ОS=1.0. зрение бинокулярное, нормальная трихромазия. - обоняние и вкус не изменены. Общее заключение по анамнезу и объективному исследованию: из анамнеза жизни видно, что предрасполагающим фактором для развития данной патологии мог явиться дисбактериоз, на 1 месяце жизни, стафиллококковой этиологии. На момент курации результаты объективного исследования в пределах нормы. Обоснование предварительного диагноза. На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через 1- 1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит. План обследования. 1. Клинический анализ крови ( для определения общего состояния ребенка). 2. Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности). 3. Общий анализ мочи ( для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний). 4. Кал на яйца глист ( для исключения гельминтоза). 5. Копрограмма ( для исследования функциональной активности ЖКТ , печени и поджелудочной железы). 6. Соскоб на энтеробиоз ( для исключения глистной инвазии). 7. Анализ кала на дисбактериоз ( для выяснения микрофлоры кишечника ребенка). 8. УЗИ органов брюшной полости ( для исключения обычных образования и патологических процессов в органах брюшной полости). 9. ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца). 10.Колонофиброскопия . 11.Ректороманоскопия . 12.Консультации специалистов: · гастроэнтеролога · окулиста · оториноларинголога 13.Антропометрия: · рост - 100 см · вес - 14.5 кг · окружность головы - 50 см · окружность груди - 52 см Результаты обследования 1. Клинический анализ крови ( 3.09.96) Гемоглобин - 120 г/л Лимфоциты 52 палочкоядерные 4 сегментоядерные 37 эозинофилы 5 моноциты 2 Лейкоциты - 6.4 на 10 в 9 степени на литр СОЭ 4 мм/ч. Заключение: наблюдается незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитов, уменьшение СОЭ. 2. Общий анализ мочи ( 3.09. 96). Патологии не обнаружено. 3. Кал на яйца глист: яйца глист не обнаружены ( норма). 4. Копрограмма: форма - кашицеобразная запах - кислый цвет - коричневый слизь - +/- кровь - остатки непереваренной пищи - мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной исчерченности +/- Детрит +++ нейтральный жир +/- клетчатка растительная переваренная + крахмал - кристаллы - эпителий - лейкоциты 3-5-7 в поле зрения. Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника. 5. Соскоб на энтеробиоз ( 2.09. 96) - отрицательный ( норма). Обоснование окончательного диагноза: На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через 1- 1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула ( в период курации); на основании данных лабораторного исследования (копрограммы), выявивших изменения характерные для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника ( наличие неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, лейкоциты) можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит. Дифференциальный диагноз.
ХНЭКХНЯК
анорексиянезначительнаязначительная
снижение массы телане наблюдаетсяочень часто
субфебрилитетнеткак правило есть
боли вокруг пупкаестьесть
жидкий кашицеобразный стул 2-15 раз в суткиестьесть
анемия, повышенное СОЭнетесть
артриты, артралгиинетесть
ректороманоскопияотечная, легко ранимая слизистая,гиперемия, отек слизистой, язвы эрозии
ХНЭКХронический гастродуоденит
анорексиянезначительнаяне резко выраженная
снижение массы телакак правило нетредко гипертрофия
признаки гиповитаминоза В1, В2, В6нетбывают крайне редко
болив области пупкав эпигастральной области, в правой подреберье
связь боли с приемом пищиотсутствуетнатощак, или через 2 часа после еды
пальпаторноболи собственно в мезогастрии (около пупка)болезненность в пилородуоденальной зоне, в эпигастрии
дискинезия желчевыводящих путейне характернахарактерна
План лечения. Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты. Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию ( салазопиридазин, бисептол, и др.). Патогенетическое лечение - с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др. Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д. Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм. Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах - но-шпу, папаверин. При запоре - тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе - танальбин. В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору - принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде : при поносе - Ессентуки №4, при запоре - Баталинская, Славянская, Ессентуки №7. Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ. Санаторно-куротное лечение. Этиология и патогенез формированию хронического воспалительного процесса в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных в раннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональное питание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят к нарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титра антител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям кишечника. Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются процессы всасывания и мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными и плазматическим клетками. Течение заболевания и прогноз. Течение заболевания - хроническое, рецидивирующее. Прогноз: прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительной клинической ремиссии. Профилактика. При достижении стойкой ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод, санаторно-курортное лечение. При обострении необходимо рациональное назначение антибиотиков, с одновременным назначением биопрепаратов ( бифидум - бактерин, бификол и др. ). Дневник курации.
ДатаСодержание
1.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
2.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
3.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
4.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
7.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
8.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 106 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
9.10.96.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 104 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
Температурный лист. Эпикриз x, 3 лет поступил в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией 6.09.96. с жалобами на боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева возникающие через 1 - 1.5 часа после еды; со слов матери у ребенка отмечаются периодическое чередование запоров и поносов , раздражительность, снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено что в возрасте одного месяца у ребенка имел место дисбактериоз , который был пролечен ( какими конкретными препаратами родители не помнят). В детском оздоровительно учреждении ребенку было произведено лабораторное исследование, основываясь на результатах которого, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного исследования был поставлен диагноз: хронический неспецифический энтероколит и назначено соответствующее лечение ( курс антибиотикотерапии - салазопиридазин по 0.5 3 раза в день, бификол 2 столовых ложки 4 раза в день, фестал по 1 драже 3 раза в день после еды. Поливитамины. Минеральная вода - 1/3 стакана теплая, дегазированная за 10 минут до еды). За время пребывания в детском оздоровительном учреждении состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.

works.tarefer.ru


Смотрите также