Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Ахалазия и кардиоспазм пищевода


Классификация, клиническая картина и диагностика ахалазии и кардиоспазма пищевода

29 Марта в 16:24 6335

Согласно наиболее распространённой классификации (рис. 1), различают четыре стадии ахалазии и кардиоспазма.

Рис. 1. Стадии ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма

I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована.

II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см.

III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики.

IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

Ахалазия кардии и кардиоспазм проявляются дисфагией, регургитацией, болями в груди.

  • Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того чтобы пища проходила, им приходится запивать её водой или прибегать к другим приёмам, например, повторным глотательным движениям.
  • Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи. Она может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием лёгочных осложнений.
  • Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценён как приступ стенокардии.

Рентгенологическое исследование (рис. 2) позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рентгенологический признак — расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «перевёрнутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не находят. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак).

Рис. 2. Ахалазия кардии III стадии (рентгенограмма в прямой проекции). Видно значительное расширение пищевода выше суженного участка.

Дифференциально-диагностические критерии ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма представлены в табл. 1. 

Таблица 1

Критерии диагностики кардиоспазма и ахалазии пищевода

Кардиоспазм Ахалазия пищевода (кардии) 
12
Клиническая симптоматика

Обычно дисфагия проявляется 

неожиданно 
В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно 
Характерна парадоксальная дисфагия Парадоксальная дисфагия не наблюдается
Характерна интенсивная  спастическая боль за грудиной Распирающая боль за грудиной возникает редко
Регургитация во время или сразу после еды Регургитация возникает в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперёд, через несколько

часов после еды 

Пищеводная моторика усилена, выражены сегментарные сокращения

пищевода 

Моторная активность пищевода снижена, сегментарные сокращения

отсутствуют

Терминальная часть пищевода имеет конусовидную форму Терминальная часть пищевода закруглена, сужение часто расположено

эксцентрично 

Пищевод опорожняется путём продавливания контраста через

узкий сегмент — симптом «шприца»

Начало опорожнения определяется высотой столба бариевой взвеси и наблюдается при повышении

гидростатического давления по типу «провала» 

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в ответ на введение

холинолитиков 

Отрицательный фармакологический тест на холинолитики 

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придают эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом (в I и IV стадиях клиническая и рентгенологическая картина не позволяют чётко дифференцировать эти патологические процессы). При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления составляет более 20 мм рт.ст. При ахалазии кардии он меньше 20 мм рт.ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

medbe.ru

Отличия ахалазии кардии от кардиоспазма

грыжа-пищевода.рф // Ахалазия кардии // Отличия ахалазии кардии от кардиоспазма

Ахалазию кардии и кардиоспазм относят к группе нервно-мышечных заболеваний пищевода. Это не синонимические названия одной и той же патологии, а две различные нозологические единицы.

Термин «кардиоспазм» предложил Микулич (Mikulch) в 1902 году, а понятие «ахалазия» – Пэрри (Perry), в практику ввёл его Херст (Hurst) в 1914 году для обозначение отсутствия расслабления кардии (от лат a – отсутствие и chalasia – расслабление).

Ахалазия представляет собой (в подавляющем большинстве случаев) первичное заболевание неустановленной этиологии и характеризуется нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера, а именно: стойким изменением нормального рефлекса раскрытия кардии во время глотания, и дискинезией грудного отдела пищеводной трубки.

При ахалазии отмечается неэффективность сократительной способности всего пищевода и отсутствие координированного расслабления эзофагеального сфинктера в ответ на акт глотания. Частота данной патологии в странах Европы составляет 0,5-0,8 на 100 тысяч человек, в структуре всех заболеваний пищевода на её долю приходится от 3 до 20%.

 Кардиоспазмом же принято называть стойкое сужение дистального отдела пищевода, сопровождающееся дисфагией, а в далеко зашедших случаях органическими изменениями в вышележащих отделах – сначала гипертрофией, а потом атонией мускулатуры с выраженным расширением просвета органа.

При развитии кардиоспазма имеет место повышение давления кардиального жома, градиент пищеводно-желудочного давления доходит до уровня 20 мм рт. ст. и даже более (норма 10±3 мм рт. ст.). Характерно усиление непропульсивной моторики пищевода.

На клеточном уровне обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения преганглионарных нейронов дорсальных ядер вагуса. Поэтому вследствие нарушения центральной иннервации гладкомышечные волокна нижнего эзофагеального сфинктера становятся более чувствительными к своему естественному регулятору – гастрину, чем в норме. Таким образом, возникает истинный спазм кардии.

При ахалазии, напротив, в патологический процесс вовлекаются постганглионарные нейроны, в результате этого выпадает рефлекс раскрытия кардиального жома на осуществляемый человеком глоток. Пища поступает в желудок, но происходит это только при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, то есть тогда, когда вес её столба оказывает выраженное механическое воздействие на кардиальный жом (гидростатическое давление), чем и пользуются сами больные во время еды.

Градиент пищеводно-желудочного давления либо нормальный, либо снижен. Моторика пищевода значительно ослаблена, отсутствует повышенная чувствительность гладкой мускулатуры нижнего эзофагеального сфинктера к гастрину и сохранена центральная иннервация.

На этом фоне у пациентов могут возникать дискинезия жёлчного пузыря и атония мочевого пузыря, сопровождающаяся гиперфункцией сфинктера. По сути, основными причинами различий ахалазии кардии и кардиоспазма служат различные уровни поражения парасимпатической нервной системы и сопряжённые с этим нарушения чувствительности гладкой мускулатуры нижнего эзофагеального сфинктера к гастрину.

(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

xn----7sbbhcjffu6dhi6jwa.xn--p1ai

Ахалазия кардии (кардиоспазм).

ЛЕКЦИЯ – АХАЛАЗИЯ КАРДИИ.

Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.

Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20%. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20–40 лет. Чаще болеют женщины.

Впервые ахалазия кардии была описана Thomas Willis (1672) в Лондоне, который не только привел типичные клинические симптомы этого заболевания, но и применил для лечения его длительное бужирование кардии с помощью бужа, изготовленного из китового уса.

Патологоанатомическая картина кардиоспазма была описана немецкими патологоанатомами Zenker и Ziemssen в 1877 г.

В 1884-1885 гг. русский клиницист С.П.Боткин подробно изложил клинику, дифференциальную диагностику и лечение «спазматического, или паралитического», сужения пищевода.

Терминология.

В зависимости от многочисленных теорий происхождения это заболевание получило много названий, что отражает существующие противоречия во взглядах на этиологию и патогенез заболевания.

В 1882 г. Johann Mikulitch, который представлял заболевание как активный «спазм кардии», обусловленный выпадением влияния блуждающих нервов, было предложено название «кардиоспазм». Это название получило наибольшее распространение в отечественной и немецкой литературе.

Во французской литературе распространены названия «мегаэзофаг», «долихоэзофаг», «идиопатическое» или «кардиотоническое» расширение пищевода, «атония пищевода».

В 1914 г. Perry для этого состояния предложил термин «ахалазия» (от греч. achalasis – нерасслабление). Hurst (19I4, 1943) ввел его в медицинскую литературу.

СИНОНИМЫ: «кардиосклероз», «кардиостеноз», «френо-» или «хиатоспазм».

Наиболее приемлемый термин – «диссинергия пищевода».

В настоящее время выделяют три основных вида моторных расстройств пищевода – кардиоспазм, ахалазию кардии и диффузный эзофагоспазм.

Этиология и патогенез этого заболевания окончательно не выяснены.

Этиологические факторы ахалазии кардии:

1) врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода – дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения;

2) конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода;

3) рефлекторные дисфункции пищевода,

4) инфекционно-токсические или вирусные поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Болезнь Шагаса – заболевание широко распространено в некоторых областях Бразилии и Чили, где его считают следствием инвазии трипаносомы Круса.

Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Патогенез. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная ахалазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус) имеют один исходный механизм – нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный «кардиоспазм», так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (необеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Патологическая анатомия:

Макроскопически выше желудка на протяжении 2-5 см имеется сужение пищевода. Над этим сужением пищевод расширен. Это расширение достигает обычно уровня перстневидного хряща.

В дистальном участке пищевода обнаруживают дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть до их гибели. В мышечном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента. Во всех слоях пищеводной стенки обнаруживают признаки воспалительного процесса.

На последних стадиях заболевания в воспалительный процесс вовлекаются окружающие пищевод мягкие ткани (медиастинальная плевра, клетчатка средостения, диафрагма). При операции или на аутопсии обнаруживаются утолщение и сращение медиастинальной плевры со стенками пищевода, периэзофагеальный склероз, медиастинит, склероз вокруг пищеводного отверстия диафрагмы (хиатосклероз).

studfiles.net

Ахалазия кардии пищевода: признаки, принципы лечения

В норме во время глотания, рефлекторно раскрывается кардиальный (нижний) отдел пищевода, и пища без помех попадает в желудок. При ахалазии кардии (кардиоспазме) повышается тонус гладкой мускулатуры. Это приводит к застойным явлениям в пищеводе, из-за длительного гниения пищи развивается эзофагит, параэзофагит. Чтобы ахалазия кардии не привела к тяжёлым оосложнениям, необходимо при первых признаках болезни начинать лечение. На ранних стадиях можно обойтись баллонной дилатацией и приёмом медикаментов, а на более поздних – необходима радикальная терапия.

Признаки ахалазии кардии

Основной симптом ахалазии кардии — затруднения глотания, которые постепенно прогрессируют.

Клинические проявления кардиоспазма зависят от стадии заболевания. По классификации Петровского Б. В.

выделяют:

  • 1 стадия – спазм пищевода возникает изредка;
  • 2 стадия – постоянное нарушение прохождения пищевого комка;
  • 3 стадия – возникают рубцовые изменения на мышечных слоях пищевода, выявляются его значительные расширения;
  • 4 стадия – в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка, возможен даже некроз ткани, проявляется осложнениями в виде эзофагита и параэзофагита.

Болезнь медленно и неуклонно прогрессирует.

Основными клиническими проявления является неизменная триада симптомов:

  • дисфагия;
  • регургитация;
  • боль за грудиной.

Чем дольше не обращать внимания на эти признаки, тем сильнее будет усугубляться состояние больного. Эти симптомы будут усиливаться, и к ним добавятся другие.

На первой стадии пациенты жалуются на временные нарушения прохождения пищи. Иногда во время еды появляется ощущение, будто комок застрял за грудиной (даже при употреблении жидкой пищи). Возникает дисфагия внезапно, сначала она непостоянная и имеет свои особенности:

  1. Она избирательная и парадоксальная. Провоцируется фруктами, мягким хлебом, соками, кефиром.
  2. Первые глотки значительно легче. Застревает чаще жидкая и полужидкая пища, а вот твёрдая на первых стадиях (за счёт механического расширения сфинктера) проскакивает легче.
  3. При дисфагии пища постепенно скапливается в пищеводе, вызывает дискомфорт, чувство тяжести. Облегчает такое состояние стакан тёплой воды, выпитый залпом (столб воды оказывает давление и механически расширяет пищевод), задержка дыхания на некоторое время, а потом внезапный глоток слюны вместе с глубоким вдохом.

Когда химус проталкивается, то больные ощущают это так, будто пища упала в желудок. Если же дисфагия не проходит, то возникает отрыжка. Для кардиоспазма, в отличие от эзофагеальной дискинезии, характерно её появление не в начале приёма пищи, а после употребления значительного объёма еды (насколько хватает объёма пищевода).

Для ахалазии кардии характерен «симптом мокрой подушки», регургитация чаще возникает ночью.

Если болезнь запущена, то регургитация сопровождается попёрхиванием, кашлем. Срыгивание и рвота появляются при переполнении пищевода на высоте загрудинного дискомфорта.

Так как ахалазия кардии сопровождается нераскрытием нижнего пищеводного сфинктера и нарушением перистальтики, спазмом гладкой мускулатуры, то для неё характерна загрудинная боль:

  1. Возникает внезапно, часто ночью. Продолжительность боли разная, длится несколько минут, иногда часов.
  2. Она иррадирует в шею, челюсть, в область между лопатками.
  3. Снимается спазмолитиками, анальгетиками.

При прогрессировании болезни к основным симптомам кардиоспазма присоединяются явления застойного эзофагита:

  • тошнота;
  • отрыжка воздухом;
  • повышенное слюноотделение;
  • жжение в пищеводе;
  • неприятный запах изо рта;
  • потеря веса.

Болезнь протекает волнообразно, удовлетворительное самочувствие сменяется сильными проявлениями триады симптомов.

Иногда болезнь протекает без основных признаков. При этом доминируют проявления осложнений. Больные могут лечиться по поводу хронических неспецифических болезней лёгких, а поражения пищевода выявляют на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. В этом случае болезни лёгких провоцируются ахалазией кардии.

Даже при наличии всех признаков болезни самостоятельно диагноз ставить не следует. Надо обратиться к врачу. Он обязательно проведёт полное обследование, включающее:

  • общий анализ крови и мочи;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • рентгеноскопию;
  • флюорографию;
  • ЭГДС с биопсией;
  • УЗИ органов пищеварения;
  • фармакологические пробы (нитроглицерин и ацетилхолин облегчают прохождение пищи, контрастного вещества по пищеводу);
  • хромоэндоскопию пищевода.

Дополнительные исследования помогут дифференцировать болезнь от других тяжёлых заболеваний (рак пищевода), выявить степень поражения слизистой и соответственно подобрать наиболее эффективный метод терапии.

Принципы лечения

Чтобы облегчить свое состояние, больному рекомендуется отказаться от курения.

При ахалазии кардии медикаменты не сильно помогают. Их назначают для снятия спазма гладкой мускулатуры, облегчения боли. Обязательно рекомендуют:

  • диету;
  • кардиомиотомию;
  • кардиодилатацию;
  • введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина, склерозирующих средств.

Чтобы лечение прошло успешно, пациент должен:

  • отказаться от курения;
  • нормализовать психоэмоциональное состояние;
  • придерживаться режима питания.

Кушать надо 5-6 раз в день, маленькими порциями. Пищу следует тщательно пережёвывать (перекусывания на бегу, да ещё и всухомятку способствуют исключительно развитию всевозможных болезней). Еда должна быть механически, термически и химически щадящей. После неё обязательно необходимо пить. Очень эффективны минеральные воды без газа. Но одной диетой от болезни не избавиться.

Терапевтическая тактика при кардиоспазме отличается в зависимости от стадии заболевания. На первой возможно лечение консервативными методами с применением нитратов (для снятия давления в кардиальном отделе пищевода):

  1. Нитроглицерин. Рекомендуют при выраженной загрудинной боли.
  2. Эфокс, Кардикет и др. нитраты пролонгированного действия назначают для длительной терапии.
  3. Нитраты совместно с антагонистами кальция необходимы при выраженном гиперкинезе пищевода.
  4. Прокинетики (Мотилиум, Мотилак) прописывают при выраженном гипокинезе.

Препараты принимают перед едой, для облегчения прохождения пищи, а также на ночь (чтобы снизить ночную регургитацию). Только вот медикаменты помогают лишь в 30-40 % случаев, если нет расширения пищевода. Чаще врач рекомендует радикальные методы:

  1. Кардиодилатация. С помощью пневматического баллонного кардиодилататора, в который под высоким давлением нагнетают воду, воздух, расширяют нижний пищеводный сфинктер. Помогает этот метод в 50-70 % случаев, но у половины больных через некоторое время болезнь возвращается. После этого назначается повторная процедура (но риск возникновения перфорации пищевода составляет 3 %).
  2. Кардиомиотомия. Её назначают пациентам с 3 и 4 стадией, а также если баллонная дилатация оказалась неэффективной. Пересекают сфинктер вместе с циркулярными гладкими мышцами. Положительный эффект после хирургического вмешательства наступает в 80-90 % случаев, а риск послеоперационных осложнений (постоянный гастроэзофагальный рефлюкс) составляет 1 %.

Даже после наступления улучшения больные ахалазией кардии должны находиться на диспансерном учёте у гастроэнтеролога, не реже 1 раза в год проходить рентгенологическое и эндоскопическое обследование.

К какому врачу обратиться

Ахалазия кардии – болезнь медленно прогрессирующая, но приводящая к серьёзным осложнениям. Полному лечению она практически не поддаётся. Однако чем раньше обратить внимание на основные симптомы (дисфагию, отрыжку, боли за грудиной), тем проще будет не допустить возникновения тяжёлых осложнений и облегчить состояние больного, не прибегая к серьёзной хирургической операции. Для установления точного диагноза необходимы консультации у гастроэнтеролога, пульмонолога, кардиолога, оториноларинголога, хирурга (для подбора оптимального метода хирургического вмешательства).

myfamilydoctor.ru


Смотрите также