Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Атрезия пищевода это


Атрезия пищевода

Атрезия пищевода - врожденный порок развития, при котором пищевод слепо заканчивается на расстоянии примерно 8-12 см от входа в ротовую полость.

Атрезия пищевода (Q39.0, Q39.1) - наиболее часто встречающийся в период новорожденности и диагностируемый сразу после рождения порок развития. Перечисленные ниже пороки развития манифестируют позже, часто осложняются аспирационной пневмонией, гипотрофией, эзофагитом.

Атрезия пищевода - это неполное формирование пищевода, часто сочетающееся с трахеопищеводным свищом. Диагноз ставят при невозможности провести назогастральный зонд в желудок. Лечение оперативное.

Врождённый трахеально-пищеводный свищ без атрезии - патологический канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием, сообщающий неизменённый просвет пищевода с просветом трахеи.

Атрезия пищевода является наиболее распространенным вариантом атрезии желудочно-кишечного тракта. Существует 5 основных типов атрезии пищевода. Наиболее распространенным типом (85 %) является вариант, когда верхний участок пищевода заканчивается слепо, а в нижний открывается трахеопищеводный свищ. Следующим по распространенности (8 %) типом является чистая атрезия пищевода без формирования свища. Оставшиеся варианты включают свищ «тип Н» между трахеей и пищеводом, при этом пищевод проходим (4 %), атрезию пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом (1 %) и атрезию пищевода с двумя свищами (1 %).

Код по МКБ-10

  • Q39 0 Атрезия пищевода без свища.
  • Q39 1 Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем.
  • Q39.2. Врождённый трахеально-пищеводный свищ без атрезии.

ilive.com.ua

Симптомы и лечение атрезии пищевода

Если пищевод полностью отсутствует или наблюдается его недоразвитие, диагностируется атрезия пищевода. Патология является врожденной и характеризуется отсутствием выхода верхнего отдела пищевого тракта в желудок с эзофагеальной непроходимостью. Эта аномалия проявляется в течение 30—60 минут после рождения. Ей характерна яркая симптоматика: повышенная секреция слюнных желез, дыхательная дисфункция, вздутие или западание живота, срыгивание пищи и воды. Нередко развивается аспирационная пневмония. Диагностируется патология интраназальным зондированием, эзофагоскопией, бронхоскопией, рентгенологичными методами. Лечение патологии только хирургическое с пластической реконструкцией пищевода. Применяется торакотомия с формированием анастамоза или стомы.

Отсутствие или недоразвитие пищевода является врождённое патологией.

Описание

Атрезия пищевода является тяжелым пороком развития. При патологии нижний (проксимальный) участок пищевода полностью закрыт, а верхний (дистальный) соединяется с трахеей через свищевой канал. Возникает аномалия во время внутриутробного развития в первые три месяца беременности. Формируется атрезия при клеточной дистрофии. Часто скорость и направление роста трахеи не соответствует этим же параметрам развития пищевода, в результате чего формируется атрезия. Предрасполагающими факторами из анамнеза беременной являются многоводие и угроза выкидыша на ранних сроках.

Частота зафиксированных случаев — 1 из 5000 новорожденных. При несвоевременном обнаружении атрезии пищевода и без оперативного вмешательства наступает смерть. Заболевание часто сопровождается пороками со стороны других органов и систем, таких как сердце, ЖКТ, мочеполовая и опорно-двигательная системы, патологии черепно-лицевой части.

Атрезия пищеводного тракта с нижним трахеопищеводным свищом относится к самым частым патологиям этого типа.

Причины

Атрезия пищевода развивается по причине воздействия неблагоприятных внешних факторов в эмбриональный период, когда формируется пищеварительная система. Наиболее значимые причины возникновения атрезии:

  • курение беременной матери;
  • употребление наркотических веществ;
  • облучение рентгеном в первые три месяца беременности;
  • прием препаратов, отрицательно влияющих на развитие малыша в утробе матери;
  • плохая экологическая ситуация;
  • интоксикация ядохимикатами;
  • возрастная категория женщины — старше 35 лет.

Симптомы

Атрезия пищевода у детей в новорожденный период обнаруживается в течение первых 60 минут после родоразрешения. Характерные симптомы патологии:

  • интенсивное слюноотделение, сопровождающееся рвотой и выделением пены из носоглотки;
  • затруднение дыхания с хрипами, одышкой, синюшностью кожных покровов, что объясняется засорением дыхательных путей трахеальной слизью;
  • вздутие живота, что характерно при сформированном свищевом канале, через который происходит наполнение желудка воздухом при дыхании малыша (впалый живот наблюдается, если свищ не был сформирован);
  • аспирационная пневмония;
  • сильный кашель с удушьем;
  • рвота при попытках кормления.

После отсасывания слизи состояние может улучшиться на некоторое время. Малыш не может правильно питаться и срыгивает каждый глоток материнского молока. Если образован свищ, питание попадает в дыхательные пути, вызывая приступы кашля, посинение и асфиксию. При атрезии пищевода в короткие сроки наступает полное истощение и обезвоживание организма, нарастает лихорадка, респираторная дисфункция, в результате чего наступает смерть.

Классификация

Основные виды патологии:

  • изолированная аномалия без свищевого канала, сообщающего орган с трахеей;
  • свищевой вид, когда сформирована трахеопищеводная фистула;
  • нижний трахеопищеводный свищ без атрезии, то есть полная аплазия с отсутствием пищевого тракта.

Разновидности последней аномалии по месту расположения свища между трахеей и дистальным и/или проксимальным концом пищевода. Величина свищевых ходов при атрезии варьируется в широком диапазоне.

Диагностика

Важно, чтобы атрезия пищевода была определена до начала развития пневмонии из-за риска накопления свободной жидкости в легких и развития пневмонии. Для этого новорожденный направляется на обследование такими методами:

  1. Интраназальное зондирование. Осуществляется вводимой через рот резиновой трубкой. При атрезии трубка упирается в глухой конец, не достигая желудка. Она может завернуться и выйти обратно через рот или нос. Одновременно в пищевод подается воздух, который шумно выходит из носоглотки при атрезии.
  2. Эзофагоскопия с бронхоскопией. С помощью методов устанавливается вид атрезии, визуализируется расположение слепого конца, определяется протяженность пищеводного отдела, распознается фистула. Для диагностирования нижнего трахеопищеводного свища применяется метод инвазивной эзофагоскопии под контролем рентгена.
  3. Контрастная рентгенография. Метод позволяет подтвердить диагноз в сложных случаях. Запрещено при атрезии использование бариевой смеси в качестве контрастного вещества из-за высокого респираторного риска и смерти.

Дифференцирование атрезии производится:

  • с целью разграничения бессвищевой от свищевой формы;
  • для исключения эзофагоспазма, стеноза, изолированной трахеопищеводной фистулы, стридора гортани, врожденного пилоростеноза.

Внутриутробная диагностика

Определение атрезии в период вынашивания малыша возможно с помощью УЗИ. Достоверность данных при этом составляет 50%. Характерные признаки патологии, выявленные ультразвуком такие:

  • снижение скорости оборота околоплодной жидкости, что объясняется сниженной способностью плода заглатывать ее;
  • отсутствие возможности визуализации желудка датчиком;
  • низкая скорость увеличения объема желудка по мере роста плода при регулярном наблюдении.

С 16 недели беременности появляется возможность просветить датчиком слепой конец пищевода, но достоверность составляет 11—40%.

Техника лечения

Корректировка врожденной аномалии развития пищевого тракта начинается с момента появления первых признаков. С целью уменьшения аспирационного синдрома малыша следует удерживать в положении под углом 40° к вертикали. Затем проводится аспирация легких и ЖКТ через специальный кратер, что позволит вывести избыток слизи. В дальнейшем проводится операция.

Подготовка к оперативному вмешательству

Подготовительные мероприятия проводятся в стационаре:

  1. малыш укладывается на возвышение;
  2. обеспечивается постоянная откачка избытка слизи из пищевого тракта;
  3. полностью прекращается кормление;
  4. назначаются антибиотики, кровоостанавливающие, инфузионные растворы для поддержания стабильности состояния;
  5. при развитии гипоксии производятся кислородные ингаляции;
  6. при тяжелой дыхательной дисфункции осуществляется искусственная вентиляция легких через трахеальную трубку. Эта процедура невозможна из-за повышенного риска осложнений, если есть фистула. В этом случае трубка для вентиляции вводится ниже свищевого канала или осуществляется вентилирование одного легкого. В особо тяжелых случаях фистула перевязывается хирургическим путем с/без наложения гастростомы в экстренном порядке.

Операция назначается после подтверждения диагноза и при массе малыша более 2 кг. В противном случае производится стабилизация состояния ребенка, проводятся исследования на наличие дополнительных патологий. На время отсрочки операции на желудок накладывается временная гастростома.

Реабилитация

Тактика лечения малыша в послеоперационный период подбирается по определенным критериям:

  • степени недоношенности;
  • уровню дыхательной дисфункции;
  • типу сочетанных патологий.

При отсутствии осложнений и вышеперечисленных параметров допускается экстубация, то есть вывод дыхательной трубки из трахеи ребенка. При сильной дыхательной нестабильности малыша подключают к аппарату принудительной вентиляции легких, который отключают только при возобновлении способности к самостоятельному дыханию.

Если наблюдается слабость стенок трахеи, что характерно при свищевом соединении трахеи и пищевода, малышу проводят трахеопексию или трахеостомию.

В послеоперационный период шея малыша надежно фиксируется на 3—7 суток с целью минимизирования риска натяжения анастомоза и расхождения швов. Для купирования боли назначаются анальгетики опиоидного типа, вводимые через капельницу. На 3—5 сутки возможен переход на инъекции. Производится антибактериальная терапия метронидазолом в количестве 15мг/(кг*сут). В дальнейшем назначение зависит от состояния малыша.

Кормление

В послеоперационный период питание ребенка осуществляется инфузионно. Объем должен быть достаточным для поддержания работоспособности органов и систем организма. В первый день после операции назначается раствор глюкозы с электролитами. При отсутствии отрицательной реакции малыша производится парентеральное питание через кратер, подведенный к 12-перстному отростку.

Если установлен эзофаго-эзофагоанастомоз, парентеральное питание разрешается на 5—7 сутки. Для этого используется введенный в желудок зонд. Кормить орально можно с 10 дня, если нет осложнений. Важно знать, что возможен обратный рефлюкс, то есть заброс содержимого из желудка в пищевод. Во избежание этого рекомендуется начинать кормление с лечебных смесей Humana AR, Nutrilon Антирефлюкс, Friso. Для стимулирования желудочной моторики параллельно назначаются прокинетики, к примеру, «Домперидон» в дозировке по 0,5 мл на каждый килограмм массы.

Осложнения

  1. острая несостоятельность швов анастомоза, в результате которой происходит сужение просвета пищевода;
  2. ухудшение моторной функции, что приводит к сложностям в кормлении малыша;
  3. развитие пневмонии, медиастенита, ларинготрахеомаляции, рефлюкса, анемии.

Последствия

Дети после операции по устранению атрезии пищевода становятся на учет. Это необходимо из-за риска развития в первые месяцы:

  • дисфункции глотательной способности;
  • непроходимости или несостоятельности области анастомоза;
  • инфицирования места соединения.

Через длительный срок могут возникнуть такие последствия оперативного вмешательства, как:

  • мышечная слабость, на фоне которой будет развиваться обратный рефлюкс с выбросом еды из желудка в пищевой тракт;
  • сужение прохода, что приведет к затруднению заглатывания пищи.

Если у новорожденного появится одно перечисленное выше последствие, назначается срочная эзофагоскопия, проводимая с целью осмотра внутренней поверхности пищевода оптическим оборудованием.

Прогноз

При своевременной постановке диагноза с оперативным вмешательством выживаемость составляет 40—90%. Это зависит от тяжести патологии, количества и типа сопутствующих патологий.

При отсутствии медицинской помощи смерть от аспирационной пневмонии наступает в течение 72 часов с момента рождения.

Профилактика

Меры по недопущению атрезии пищевода новорожденного принимаются беременной матерью:

  1. соблюдать здоровый образ жизни до и при беременности с запретом на курение, употребление наркотиков, алкоголя;
  2. не контактировать с химикатами и рентгеновским излучением;
  3. не принимать вредные для плода лекарства;
  4. проживать в экологически безопасной зоне.

pishchevarenie.ru

Атрезия пищевода – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Атрезия пищевода – врожденный порок развития, при котором у новорожденного отсутствует часть пищевода, что становится причиной эзофагеальной непроходимости. Эта патология требует раннего хирургического вмешательства, в противном случае она приводит к гибели ребенка.

Источник: netdna-ssl.com

Атрезия пищевода встречается с частотой от 1 до 4 случаев на 1000 новорожденных (с одинаковой частотой у детей обоих полов). Нередко она сочетается с другими аномалиями развития, такими как:

  • пороки развития конечностей, в том числе дисплазия лучевых костей;
  • атрезия хоан;
  • атрезия заднего прохода;
  • трахеопищеводный свищ;
  • порок развития позвоночного столба (синдром VACTERL, или VATER);
  • аномалии почек;
  • пороки сердца;
  • агенезия желчного пузыря;
  • пилоростеноз.

Примерно в 5% случаев атрезия пищевода сочетается с некоторыми хромосомными патологиями (например, с синдромами Дауна, Эдвардса или Патау). Треть новорожденных с атрезией пищевода рождаются недоношенными или имеют признаки задержки внутриутробного развития. Беременность плодом с аномалией развития пищевода нередко сопровождается угрозой раннего выкидыша или многоводием во II и III триместрах.

Причины и факторы риска

Формирование атрезии пищевода происходит на 4–12-й неделях беременности. В раннем эмбриогенезе трахея и пищевод сообщаются между собой, так как развиваются из краниального отдела первичной кишки. Нарушение процессов реканализации, отшнуровки пищевода от дыхательной трубки, скорости роста трахеи и пищевода приводят к появлению атрезии пищевода.

Атрезия пищевода возникает вследствие негативных факторов, влияющих на организм беременной женщины:

  • хронических интоксикаций;
  • алкоголизма, наркомании;
  • инфекционных заболеваний (гриппа, краснухи, цитомегаловируса);
  • приема лекарственных препаратов с тератогенным действием;
  • ионизирующей радиации.

Формы заболевания

Атрезия пищевода бывает двух форм:

  1. Свищевая. Характеризуется наличием сообщения между трахеей и пищеводом (трахеопищеводного свища).
  2. Изолированная. При ней трахея и пищевод не сообщаются между собой.

Значительно чаще встречаются свищевые формы атрезии пищевода, которые, в свою очередь, бывают нескольких видов:

  • свищевая атрезия трахеи и обоих концов пищевода;
  • свищевая атрезия трахеи и проксимального отрезка пищевода;
  • свищевая атрезия трахеи и дистального отрезка пищевода.

Иногда у ребенка наблюдается наличие трахеопищеводного свища, но без атрезии пищевода.

Самой тяжелой формой атрезии пищевода является аплазия, то есть полное его отсутствие.

Наиболее типичное место локализации атрезии пищевода – область бифуркации трахеи. Участок пищевода, который не соединяется с трахеей свищевым ходом, заканчивается слепо. Для изолированной формы заболевания характерно наличие двух слепо заканчивающихся участков пищевода, которые либо заходят друг за друга, либо соприкасаются между собой.

Симптомы

Клиническая картина атрезии пищевода проявляется у новорожденных уже в первые часы жизни. Первый симптом – ложная гиперсаливация, для которой характерно выделение изо рта и носа ребенка в большом количестве пенистой слюны. Часть слюны и слизи попадает из пищевода в трахею. Это приводит к нарушению дыхательной функции и появлению одышки, тахипноэ, приступообразного кашля, хрипов, цианоза и асфиксии.

Отсасывание слизи из полости носа, рта и глотки, а также трахеальная аспирация устраняют перечисленные выше симптомы, но через некоторое время они появляются снова.

При кормлении новорожденного атрезия пищевода проявляется следующими признаками:

  • моментальное срыгивание;
  • рвота неизмененным молоком;
  • тяжелый приступообразный кашель;
  • удушье;
  • акроцианоз;
  • вздутие живота.

Диагностика

Диагностика атрезии пищевода должна проводиться в максимально сжатые сроки, до развития аспирационной пневмонии или водно-электролитных расстройств.

При появлении подозрения на непроходимость незамедлительно выполняют зондирование пищевода через носовую полость мягким резиновым катетером. При атрезии провести зонд в полость желудка невозможно: если продолжить введение, несмотря на ощутимое препятствие, зонд заворачивается и его конец выходит наружу.

Для подтверждения диагноза проводят пробу Элефанта. Она заключается во введении в пищевод воздуха через катетер при помощи шприца. При атрезии воздух с характерным шумом выходит из носоглотки.

Для установления вида атрезии пищевода выполняют бронхоскопию и эзофагоскопию. Рентгенография с контрастированием бариевой взвесью при данной патологии нередко сопровождается развитием респираторных осложнений, способных стать причиной смерти младенца, поэтому такое исследование выполняют крайне редко и только по строгим показаниям.

Атрезия пищевода требует дифференциальной диагностики со следующими патологиями:

  • расщелина гортани;
  • изолированная трахеопищеводная фистула;
  • врожденный пилоростеноз;
  • эзофагоспазм;
  • стеноз пищевода.

Лечение

Атрезия пищевода является показанием для экстренного хирургического вмешательства: операция должна быть выполнена в первые 36 часов жизни новорожденного. Предоперационная подготовка начинается еще в условиях родильного дома. Она включает:

  • придание малышу позы, при которой устраняется попадание в дыхательные пути кислого желудочного содержимого через дистальный трахеопищеводный свищ;
  • исключение кормлений через рот;
  • многократную и частую аспирацию слизи из дыхательных путей;
  • постоянную ингаляцию увлажненным кислородом;
  • антибактериальную терапию;
  • коррекцию водно-электролитных нарушений.

Возможные осложнения и последствия

Повторяющаяся рвота ведет к истощению и развитию выраженных водно-электролитных расстройств.

Попадание в дыхательные пути пищи и слизи становится причиной аспирационной пневмонии, проявляющейся лихорадкой и нарастающими симптомами острой дыхательной недостаточности, на фоне которой может наступить летальный исход.

В отдаленном периоде после оперативного лечения атрезии пищевода у 40% детей развивается рубцовый стеноз пищевода, что требует бужирования анастомоза.

Прогноз

Прогноз при атрезии пищевода зависит от многих факторов. При изолированной форме заболевания и проведении хирургического вмешательства до появления осложнений выживает 90–100% детей. При недоношенности или сочетанных пороках развития выживаемость детей с атрезией пищевода не превышает 30–50%.

www.neboleem.net

Атрезия пищевода

Симптомы появляются в первые часы после рождения (сразу после кормления ребенка).

  • Обильные пенистые выделения изо рта.
  • Невозможность глотания, пища выходит через рот и нос.
  • Кашель.
  • Рвота.
  • Цианоз (синюшность кожи). Появляется из-за того, что верхняя часть пищевода и носоглотка заполнены пищей, часть которой попадает в дыхательные пути, препятствуя поступлению кислорода, и нарушает дыхание (нехватка кислорода приводит к появлению цианоза).
  • Одышка (нарушение дыхания).
  • Беспокойство ребенка.
  • Отказ от груди.
  • Приступы удушья.
Если атрезия пищевода не была диагностирована сразу, то развивается аспирационная пневмония (воспаление легких из-за попадания в них инородного тела (пищи)).

  • Атрезия со свищом (каналом), где верхняя часть заканчивается слепо, а нижняя соединена с трахеей. Встречается в большинстве случаев.
  • Изолированная атрезия, где верхняя и нижняя части слепые. Встречается очень редко.
  • Атрезия со свищом, где верхняя часть соединяется с трахеей, а нижняя слепая. Встречается очень редко.
  • Изолированный трахеопищеводный свищ, где обе части пищевода соединены с трахеей в одном месте. Встречается очень редко.
  • Атрезия с двумя трахеопищеводными свищами, где обе части пищевода соединены с трахеей в разных местах. Встречается очень редко.

Порок связан с нарушениями на ранних стадиях эмбрионального развития. Трахея и пищевод развиваются из одного зачатка и поначалу соединены друг с другом, их разделение начинается на 4-5 неделе внутриутробного развития и заканчивается к 10-12 неделе. Если по каким-то причинам нарушается направление и скорость роста пищевода, то возникает его атрезия.   Факторы при беременности, которые могут вызвать нарушения у плода:
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • прием наркотиков;
  • воздействие рентгеновских лучей в первом триместре беременности;
  • прием лекарственных средств, негативно влияющих на ребенка;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • воздействие вредных химикатов (например: на работе, связанной с ядами);
  • возраст женщины (старше 35 лет). С возрастом повышается риск возникновения каких-либо пороков, даже при отсутствии остальных негативных факторов.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

  1. Врач педиатр поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу педиатру

  • Пренатальная диагностика (до рождения ребенка) — ультразвуковое исследование (УЗИ):
    • многоводие — объясняется тем, что ребенок не может проглатывать околоплодные воды из-за непроходимости пищевода;
    • маленькие размеры желудка или отсутствие его на изображении.
  • Диагностика после рождения ребенка.
    • Анализ жалоб и данных осмотра:
      • пена изо рта;
      • кашель;
      • одышка;
      • цианоз (синюшность кожи из-за недостатка кислорода).
    • При появлении этих симптомов проверяют проходимость пищевода с помощью тонкого катетера (трубочки), который вводят через рот ребенка. При наличии атрезии катетер проходит на 8-10 см и упирается в препятствие, либо подворачивается и выходит обратно через рот. Если ввести в катетер воздух, то он с шумом выйдет обратно.
  • Эзофагоскопия: в пищевод вводится эндоскоп (маленькая видеокамера на гибкой трубочке), чтобы осмотреть его изнутри.
  • Бронхоскопия: осмотр трахеи изнутри с помощью эндоскопа.  
  • Рентгенография: в пищевод через катетер вводят йодсодержащее вещество, которое четко видно на рентгеновском снимке. При атрезии это вещество, в зависимости от формы порока, остается в верхней части пищевода или проходит в трахею.
  • Возможна также консультация хирурга, эндокринолога.

Лечение только хирургическое.  
  • Предоперационная подготовка:
    • придают ребенку полусидячее положение. Проводят аспирацию (отсасывание) содержимого изо рта и носа, подается кислород, питание при этом вводится через вену;
    • вводят антибиотики, гемостатические (кровоостанавливающие) препараты для предотвращения осложнений во время операции.
  • Операция заключается в разъединении трахеи и пищевода и соединении верхней и нижней части пищевода.
  • На 5-7 день после операции проводят рентгенологическое исследование, чтобы оценить состояние соединения. Если все хорошо, то ребенка переводят на пероральное (через рот) питание (грудным молоком или смесью для питания новорожденных). В дальнейшем ребенок находится под наблюдением, регулярно проводятся его осмотры.
  При глубокой недоношенности и/или наличии других врожденных пороков предоперационную подготовку увеличивают, корректируют имеющиеся нарушения и операцию проводят в два этапа.
  • 1 этап операции заключается в наложении гастростомы (в желудке создается отверстие, в которое вставляют трубку и выводят ее наружу). Через нее отсасывают желудочное содержимое, чтобы оно не попадало в дыхательные пути через свищевой ход (канал).
  • 2 этап заключается в разъединении трахеи и пищевода и соединении верхней и нижней части пищевода.
Если сразу не поставить диагноз и не прооперировать ребенка, то он с высокой вероятностью умрет от аспирационной пневмонии (воспаление легких, развивающееся при попадании в них инородного тела (пищи)).   Возможные  осложнения сразу после операции:
  • инфицирование анастомоза (соединения);
  • несостоятельность анастомоза (расхождение соединенных частей пищевода).
  Осложнения в отдаленные сроки после операции:
  • гастроэзофагеальный рефлюкс (забрасывание содержимого желудка обратно в пищевод) из-за недоразвития мышц, закрывающих вход в желудок;
  • сужение в месте соединения отрезков пищевода (вследствие чего затрудненное проглатывание).

Профилактика возможна только со стороны беременной женщины:

  • здоровый образ жизни женщины во время беременности (исключить алкоголь, курение, прием наркотиков);
  • избегать контакта с вредными химикатами (например: на работе, связанной с ядами);
  • избегать воздействия рентгеновских лучей в первом триместре беременности;
  • избегать приема лекарственных средств, негативно влияющих на плод;
  • жить в месте, где удовлетворительная экологическая обстановка. 

lookmedbook.ru


Смотрите также