Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Болезни пищевода классификация


Болезни пищевода

15 Января в 22:16 18990

Пищевод как анатомическое и функциональное продолжение глотки нередко подвержен тем же заболеваниям, что и глотка, и часто сочетающимися с ними. В равной степени это относится и к заболеваниям желудка.

Лица, страдающие заболеваниями пищевода, — это глубокие невротики, поведение которых отличается мнительностью, крайним беспокойством, суетливостью, настороженностью к продуктам питания. Они истощены, быстро утомляются, интересы их ограничены беспокойством и заботами о собственном здоровье. Другой крайностью психического состояния таких больных служат проявления апатико-абулического синдрома, крайними выражениями которого являются полное отсутствие эмоций, полнейшая безучастность к своей личности и состоянию своего здоровья на основании непреодолимого убеждения в своей обреченности. Обычно этот синдром встречается при опухолях лобной доли головного мозга, но может быть обусловлен и соматогенными заболеваниями, например опухолью пищевода или его неврозами. Обычно невротические состояния таких лиц приводят к канцерофобии, которая у них доминирует во всех жалобах и значительно более выражена, чем у истинных онкологических больных.

Классификация болезней пищевода

I. Воспалительные болезни (эзофагиты):

А. Острые эзофагиты.

1. Острые неспецифические эзофагиты:

а) острый катаральный эзофагит;

б) острый язвенно-некротический эзофагит;

в) острый флегмонозный эзофагит.

2. Специфические (инфекционные) острые эзофагиты:

а) гриппозный эзофагит;

б) дифтерийный эзофагит;

в) герпетический эзофагит.

Б. Хронические эзофагиты.

1. Хронические неспецифические эзофагиты:

а) хронический полиэтиологический эзофагит;

б) хронический фиброзный эзофагит.

2. Хронические специфические эзофагиты:

а) туберкулез пищевода;

б) сифилис пищевода;

в) актиномикоз пищевода;

г) пемфигус пищевода.

II. Трофические болезни пищевода:

1. Пептическая язва пищевода.

2. Контактная язва пищевода.

3. Синдром Пламмера — Винсона.

4. Склеродермия пищевода.

III. Сосудистые болезни пищевода:

1. Варикозное расширение вен пищевода.

2. Ангиома пищевода.

3. Геморрагический ангиоматоз пищевода.

IV. Аномалии развития пищевода:

1. Врожденные стенозы пищевода.

2. Врожденные аномалии размера и положения пищевода.

3. Дивертикулы пищевода.

V. Нейромускулярные дисфункции пищевода:

A. Спазмы пищевода.

1. Спазм верхнего сужения пищевода:

а) острый спазм;

б) хронический спазм.

2. Спазм нижнего сужения:

а) острый спазм;

б) хронический спазм.

3. Спазмы пищевода по протяжению.

4. Спазмы пищевода у детей.

Б. Атония и паралич пищевода.

1. Параличи центрального генеза.

2. Параличи периферического генеза.

B. Расширения пищевода.

VI. Повреждения пищевода:

А. Химические ожоги пищевода.

1. Острая фаза химического ожога пищевода.

2. Подострая фаза химического ожога пищевода.

3. Хроническая фаза химического ожога пищевода.

Б. Механические повреждения пищевода.

1. Ранения пищевода.

2. Перфорации пищевода.

3. Инородные тела пищевода.

VII. Опухоли пищевода:

1. Доброкачественные опухоли пищевода:

а) полип пищевода;

б) лейомиома пищевода;

в) редкие доброкачественные опухоли пищевода.

2. Злокачественные опухоли пищевода:

а) эпителиома (рак) пищевода;

б) саркома пищевода.

Большинство из указанного перечня заболеваний пищевода не входит в компетенцию оториноларинголога, однако в силу специфики своей профессии он должен ориентироваться в них и своевременно обеспечивать пациенту консультацию соответствующего специалиста.

Воспалительные заболевания пищевода

Виды воспалительных заболеваний пищевода столь же многочисленны и разнообразны, как и воспалительные заболевания глотки, и часто их объединяют одни и те же этиологические факторы.

Острые неспецифические эзофагиты

Этиопатогенез. Острый неспецифический эзофагит чаще всего является вторичным, индуцированным воспалительными процессами, протекающими в соседних анатомических областях или на расстоянии.

Клинические формы. Катаральный эзофагит проявляется легкой дисфагией и ощущением жжения за грудиной. В первые дни больной жалуется на болезненность при глотании, боль в шее и за грудиной, жажду, выделение тягучей слизи или слюны. При эзофагоскопии определяется диффузная гиперемия и отек слизистой, иногда ее поверхностные островковые изъязвления. Воспаление, если оно не поддерживается патогенным фактором, может продолжаться несколько дней.

В качестве лечебных средств применяют препараты висмута, молочнокислые продукты, сульфаниламиды, седативные и обезболивающие средства, жидкую пищу.

Язвенно-некротический эзофагит — редкое заболевание, возникающее как осложнение банальных инфекций ВДП. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура тела (38-39 °С), сильные боли в области пищевода, невыносимые при акте глотания пищевого комка и жидкости, из-за чего акт глотания практически полностью нарушен. Больной находится в вынужденном положении (лежит на боку с поджатыми коленями, или сидит, наклонив туловище вперед). Слизистая оболочка покрыта ложным крупом (серым налетом); местами выявляются глубокие изъязвления и некротические участки.

Лечение включает устранение источника первичной инфекции, назначение антибиотиков, сульфаниламидов, парентерального питания в острой стадии, затем жидкой пищи, своевременной профилактики образования рубцовых стенозов путем бужирования. В тяжелых случаях язвенно-некротического эзофагита показана гастростомия и питание через свищ в желудке.

Флегмонозный эзофагит выражается в двух формах — локализованной и диффузной.

Локализованная форма проявляется кольцевидным ограниченным подслизистым абсцессом.

Симптомы: постоянные спонтанные боли за грудиной, усиливающиеся при глубоком вдохе или попытке проглотить порцию жидкости, иррадиирующие в спину (межлопаточное пространство); дисфагия. Локализация абсцесса в шейном отделе проявляется припухлостью в надключичной области, болезненной при пальпации и при движениях головой. При локализации в грудном отделе боли носят разлитой характер с иррадиацией в спину и эпигастральную область. Наблюдается напряжение передней брюшной стенки. Абсцесс чаще всего прорывается в просвет пищевода, что является самым благоприятным исходом заболевания, однако он может опорожниться в плевральное пространство, трахею с образованием пищеводно-трахеального свища, а также в средостение.

Лечение абсцесса пищевода при его грудной локализации и нарастающих клинических явлениях — хирургическое, проводимое путем эндоскопического рассечения его капсулы и отсасывания гнойного содержимого. При шейной локализации периэзофагеального абсцесса его вскрытие производят наружным доступом. При наличии выраженного отека в области входа в пищевод, распространяющегося на преддверие гортани, и появлении первых признаков удушья показана срочная трахеотомия, поскольку такие отеки обладают коварным свойством лавинообразного нарастания.

Острые инфекционные эзофагиты

Обычно возникают как осложнение гриппа, кори, скарлатины, дифтерии или как первичное проявление этих инфекций.

Гриппозный эзофагит может проявляться в двух формах — легкой катаральной и тяжелой язвенно-некротической; выделяют также паралитическую форму.

Гриппозный катаральный эзофагит возникает как слабовыраженный синдром в общей клинической картине гриппозной инфекции и мало чем отличается от описанной выше картины катарального эзофагита. Эволюция заболевания протекает благоприятно, выздоровление наступает через 6-10 дней.

Язвенно-некротическая форма близка по своему клиническому течению к флегмонозному эзофагиту.

Лечение: общее противогриппозное, местное — в зависимости от патоморфологических проявлений.

Дифтерийный эзофагит относится к редким заболеваниям. Он может возникнуть при тяжелом течении дифтерии глотки с распространением на гипофарингс и пищевод. При фиброэзофагоскопии стенки пищевода покрыты темно-серыми или желтоватыми налетами, плотно спаянными с подлежащей тканью, кровоточащей при удалении пленок. Местами определяются участки изъязвления и некроза слизистой оболочки. В удаленных пленках выявляются бациллы Клебса — Лефлера.

Осложнения возникают в виде паралича пищевода и его стриктур.

Диагноз как дифтерийного эзофагита, так и его последствий в виде параличей и стриктур достаточно труден. Обычно параличи устанавливают косвенным образом по наличию невритического паралича мягкого неба и мышц гипофарингса, стенозы — по характерной клинической картине непроходимости пищевода и данным эзофагоскопии и рентгенографического исследования.

Лечение входит в общее лечение дифтерийной инфекции — серотерапия, пенициллинотерапия, стимулирование функций жизненно важных органов, обезболивающие, седативные средства; щадящая жидкая диета, охлажденные слизистые отвары с суспензией пенициллина; контроль функции почек, при дифтерийных полиневритах — препараты витаминов группы В. При рубцовом стенозе пищевода и невозможности питания естественным путем производят гастростомию и бужирование с целью расширения его стриктуры.

Хронические эзофагиты

Они могут проявляться незаживающими язвами, длительно текущим воспалением, возникать при рубцовых стенозах и опухолях. Хронические эзофагиты делят на неспецифические и специфические (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

Хронический неспецифический эзофагит

Этиопатогенез. Заболевание, как правило, возникает в результате длительного раздражения слизистой оболочки, утраты ею защитных свойств и инфицирования обычной патогенной или условно патогенной микробиотой, в редких случаях — как осложнение острого эзофагита.

Симптомы и клиническое течение. Наиболее частым симптомом является ощущение жжения за грудиной или в эпигастралной области, возникающее при прохождении пищевого комка по пищеводу, сопровождающееся иногда ощущением медленного продвижения пищи.

Длительное течение хронического неспецифического эзофагита, проявляющееся дисфагией, кровотечениями, повторным инфицированием пищевода, приводит к возникновению патоморфологических изменений его тканей (ретрактильный фиброз стенок, малигнизация изъязвленной слизистой), к ухудшению общего состояния больного.

Диагноз устанавливают при помощи оценки анамнеза, оценки состояния больного и данных эндоскопического и лучевого обследования пищевода.

Лечение проводится в гастроэнтерологическом отделении.

Хронические специфические эзофагиты

К этим формам эзофагита относятся заболевания, вызванные туберкулезной и сифилитической инфекцией, актиномицетами и др.

Туберкулез пищевода возникает крайне редко, поскольку быстрое прохождение инфицированной мокроты не способствует фиксации туберкулезной бациллы в слизистой оболочке. Возможно гематогенное и лимфогенное инфицирование пищевода.

Чаще всего туберкулез пищевода встречается на уровне бифуркации трахеи (до 50%), несколько реже — в верхней и очень редко — в нижней трети пищевода. Макроскопически проявляется в двух формах: язвенной и склеротической.

Симптомы и клиническое течение. Наличие язв сопровождается чувством жжения и болью при проглатывании пищи, исчезающими в промежутках между актами глотания. При склеротической форме преобладают явления дисфагии, ухудшающей общее состояние больного, так как первичный процесс (в легких, лимфатических узлах) усугубляется ввиду невозможности полноценного питания.

Прогрессирование язвенного процесса при одновременном поражении туберкулезной инфекцией глотки приводит к резкому нарушению акта глотания и появлению сильных спонтанных болей, особенно в ночное время.

Прогноз при начальных формах туберкулеза пищевода осторожный. При запущенных формах, проявляющихся обширными и глубокими поражениями, сопровождающимися кахексией больного и прогрессированием первичного процесса, неблагоприятный.

Диагноз весьма затруднителен, особенно при стертых формах первичного туберкулеза. Диагноз может быть установлен с определенной вероятностью лишь при эзофагоскопии, которую следует проводить у всех больных туберкулезом легких, предъявляющих жалобы на затруднение глотания.

При эзофагоскопии выявляются макроскопические признаки поражения стенки пищевода, а также проводится биопсия туберкулезных инфильтратов. Обнаружение в биоптате эпителиоидных и гигантских клеток среди творожистого распада, нейтрофилов, остатков тканей и гноя делает достоверным диагноз туберкулеза.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом и новообразованиями.

Лечение проводится во фтизиатрическом отделении.

Сифилис пищевода может возникнуть в любой стадии этого заболевания, но наиболее часто — в третичном периоде.

Патоморфологически проявляется в двух формах — язвенной и гуммозной, которые идентичны изменениям, возникающим при сифилисе глотки. При размягчении сифилитических инфильтратов образуются язвы, имеющие вид «штампованных вырубок» в стенке пищевода с приподнятыми краями, некоторые из них обнаруживают тенденцию к распространению по поверхности, некоторые — к поражению всей толщи стенки пищевода с образованием перфораций. Язвы могут распространяться на соседние органы с образованием пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей.

Симптомы и клиническое течение. Первые симптомы сифилиса пищевода, как правило, возникают через много лет после первичного заражения этой инфекцией и обнаруживаются лишь после того, как возникает дисфагия. Чаще всего при сифилисе пищевода возникает подозрение на наличие онкологического заболевания. Поскольку почти все формы сифилиса пищевода обладают выраженной тенденцией к склерозированию и образованию стриктур, наиболее ранним и частым симптомом при этом заболевании является дисфагия и затруднение прохождения пищи. Этот признак прогрессирует постепенно.

Диагноз. В распознавании заболевания большую роль играет анамнез с указанием на факт заболевания сифилисом в прошлом. Данные рентгенографии не имеют патогномонического значения.

При эзофагоскопии обнаруживают язвы, гуммозные инфильтраты, стриктуры и звездообразные рубцы. Язвы обычно не кровоточат и безболезненны.

Прогноз определяется своевременностью диагностики и степенью развития общей сифилитической инфекции, а также своевременным и качественным этиологическим лечением. При образовании пищеводно-трахеальных свищей прогноз усугубляется возможными аспирационными пневмониями, бронхитами как специфической, так и банальной этиологии. При фистулах, проникающих в средостение, прогноз серьезный ввиду возможности возникновения гнойного медиастинита.

Лечение общее специфическое. При перфорациях пищеводно-трахеальных или бронхиальных свищей предпринимают попытки пластического закрытия дефектов стенок трахеи (бронха) и пищевода. При медиастините как последняя возможность спасти больного производят медиастинотомию на фоне интенсивной антибиотикотерапии. При склеротических стенозах проводят бужирование.

Актиномикоз пищевода — заболевание редкое, его возникновение возможно лишь при условии повреждения слизистой оболочки пищевода и задержки в нем инфицированных элементов.

Морфологически заболевание проявляется экстенсивно растущей опухолью, поражающей на своем пути все ткани и дающей вторичные очаги в легкие, печень, другие органы брюшной полости и в другие анатомические области.

Симптомы и клиническое течение. Заболевание обнаруживают, когда возникают значительные разрушения пищевода, сопровождающиеся болью и дисфагией. Иногда в отрыгиваемой слизи обнаруживают кровянистые выделения, а при микроскопии — актиномицеты. Клинически заболевание протекает очень тяжело и, как правило, заканчивается летальным исходом.

Диагноз устанавливают на основании данных, полученных при эзофагоскопии и биопсии.

Дифференцируют от злокачественной опухоли.

Прогноз серьезный, поскольку актиномикоз пищевода чреват осложнениями, связанными с поражением средостения и органов грудной клетки.

Лечение подразделяется на местное и общее. Местное лечение малоэффективно, особенно при распространенной форме. Применяют диатермокоагуляцию, рентгенотерапию. При общем лечении назначают макро- и микроэлементы (калия йодид), пенициллин (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), противомикробные средства в комбинации (ко-тримоксазол), тетрациклины (доксициклин, метациклин).

Сосудистые заболевания пищевода

Подразделяются на травматические (первично возникающие) и «генуинные», возникающие при различных заболеваниях пищевода и связанных с ним анатомически органов брюшной полости, а также при некоторых системных сосудистых заболеваниях.

Основным признаком любого сосудистого заболевания пищевода являются пищеводные кровотечения, они могут возникать при незначительных ранениях слизистой оболочки, например инородным телом, при прорастании опухоли пищевода в медиастинальный сосуд или в нисходящую часть аорты. Чаще всего наблюдаются кровотечения из сосудов пищевода при повреждении его стенки жестким эзофагоскопом, аррозии сосуда язвенным процессом или распадающейся опухолью, при врожденном или приобретенном варикозном расширении вен.

Кровотечение может возникать спонтанно, при натуживании, поднятии тяжести, гипертензии, банальных желудочно-кишечных заболеваниях, лихорадочных состояниях. Оно может повторяться, возникать без всяких симптомов среди полного здоровья и угрожать жизни. Кровотечения из пищевода могут возникать при ангиоме и геморрагическом ангиоматозе, относящемся к одному из проявлений болезни Ослера, для которой характерны множественные наследственные телеангиэктазии, локализующиеся преимущественно на губах и слизистой оболочке носа.

Лечение при пищеводных кровотечениях определяется его этиологией и предусматривает комплекс общих гемостатических приемов, применяемых при кровотечениях из ЛОР-органов, например при носовых и глоточных кровотечениях. При пищеводных кровотечениях эзофагоскопия жестким инструментом категорически противопоказана.

Аномалии развития пищевода

К порокам развития пищевода относятся дисгенезии формы, размера и положения. Эти аномалии нередко сочетаются с дисгенезиями трахеи.

Дисгенезии пищевода проявляются его частичным или полным сужением, агенезией (отсутствие пищевода), гипогенезией различных частей пищевода, пищеводно-трахеальными врожденными свищами. Чаще всего встречается комбинация полной непроходимости пищевода с пищеводно-трахеальным свищом (рис. 1, 2, 3, 4). Реже наблюдается комбинация сужения пищевода с пищеводно-трахеальным свищом (6) или та же комбинация, но без сужения пищевода (7).

Рис. 1. Типичные пороки развития пищевода: 1 — атрезия пищевода; 2-4 — варианты атрезии пищевода, сочетающейся с различными видами пищеводно-трахеальных свищей; 5 —врожденное сужение пищевода; 6 — врожденное сужение пищевода, сочетающееся с пищеводно-трахеальным свищом; 7 — врожденный пищеводно-трахеальный свищ без сужения пищевода

Пороки развития пищевода обычно обрекают новорожденных либо на быструю голодную смерть, либо на травматичные оперативные вмешательства. Кроме собственно пороков пищевода могут иметь место так называемые врожденные дисфагии, которые обусловлены пороками развития органов, сопредельных с нормальным пищеводом (аномальное отхождение правой сонной и подключичной артерий от дуги аорты или слева от ее нисходящей части), что обусловливает давление этих сосудов на пищевод в месте перекреста.

Девиации пищевода возникают при аномалиях развития грудной клетки и смещении расположенных в ней органов и средостения, которое может смещать пищевод относительно его нормального положения. Отклонения пищевода делят на врожденные и приобретенные. Врожденные соответствуют аномалиям развития грудного скелета; приобретенные, возникающие значительно более часто, обусловлены тракцией какого-либо рубца, захватившего стенку пищевода, либо давлением извне, обусловленным такими заболеваниями, как зоб, опухоли средостения и легких, лимфогранулематоз, аневризма аорты, давление позвоночника и др. (рис. 2).

Рис. 2. Ренгенологические изображения пищевода при некоторых его заболеваниях (по Рудерману А. И., 1962): 1 — пограничный глоточно-пищеводный дивертикул: трахеальный сегмент пищевода отдавлен книзу; 2 — эпифренальный дивертикул пищевода: ретроперикардиальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода смещены влево и кзади; 3 — изменение задней стенки пищевода при деформирующем спондилезе: давление краевых разрастаний шейных позвонков на заднюю стенку пищевода обусловило волнистость его контура; 4-6 — необычное положение пищевода, обусловленное праволежащей аортой: на уровне позвонков DVI-VII визуализируются два пульсионных дивертикула пищевода; 7— варикозное расширение вен пищевода: множество округлых просветлений с ровными контурами; 8 — смещение пищевода и изменение его конфигурации, обусловленные фиброзно-цирротическим туберкулезным процессом правого легкого; 9 и 10 — рубцовое сужение пищевода после химического ожога: просвет дистальных сегментов пищевода на большом протяжении симметрично сужен, стенки суженной части относительно ровные

К аномалиям пищевода относятся и так называемые дивертикулы — мешковидные слепые выпячивания стенки пищевода, которые возникают в результате какого-либо патологического процесса. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Основными их признаками являются накопление в них пищи, ощущение тяжести и боли, срыгивание только что съеденной пищей.

Лечение аномалий пищевода находится в компетенции торакального хирурга.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

medbe.ru

Болезни пищевода

Среди различных заболеваний пищевода широко распространены: ахалазия, эзофагиты, пептические язвы и опухоли.

По данным В.X.Василенко, рак пищевода составляет 0,14% всех раковых заболеваний. Н.Н.Александров указывали, что в 1966—1975гг. в Белоруссии наблюдалось снижение заболеваемости раком пищевода: среди всех вновь зарегистрированных случаев злокачественного заболевания рак пищевода составлял в указанные годы 1,5 и 1,1% соответственно, а в перечислении на 100000 жителей — 2,4 и 2,2 случая.

По данным А.3.Моргенштерна, частота ахалазии пищевода колеблется от 3,1 до 20% всех заболеваний этого органа. Частота заболеваний пищевода изучена еще недостаточно. Так, сведения о заболеваемости пептической язвой, другими заболеваниями пищевода отсутствуют.

Ряд заболеваний, например ахалазия, пептическая язва пищевода, лечится медикаментозными средствами, физиотерапевтическими методами, диетой. Больные находятся под наблюдением терапевтов. Раньше названные заболевания были компетенцией хирургов. В настоящее время хирурги привлекаются к лечению только в тех случаях, если возникает необходимость.

Методы диагностики заболеваний пищевода.

Пищевод — трубка, состоящая из мышечной, соединительной ткани, слизистой оболочки. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Длина пищевода у взрослого человека составляет 23—30см. Вход в пищевод находится на расстоянии 14—15см от верхних резцов. Выделяют шейную, грудную и брюшную части пищевода. На всем протяжении пищевод соприкасается с рядом органов: спереди вверху находится трахея, на уровне бифуркации он соприкасается с левым бронхом, ниже — с левым предсердием, отделяется от сердца перикардом. В брюшной части пищевод покрыт брюшиной. Сзади находится позвоночник, в грудном отделе — грудной лимфатический проток, в глубине грудного отдела справа — непарная вена, слева — грудная аорта. Признается существование четырех физиологических сужений (у входа в пищевод, аортальное, на уровне левого главного бронха и в области ножек диафрагмы).

Выделяются следующие сегменты пищевода:

  • трахеальный,
  • аортальный,
  • бронхиальный,
  • аортобронхиальный,
  • подбронхиальный,
  • ретроперикардиальный,
  • наддиафрагмальный,
  • внутридиафрагмальный,
  • брюшной.

Ткани пищевода интенсивно снабжаются кровью от ветвей щитовидной, подключичной, бронхиальных и межреберных артерий и ветвей грудной аорты, а также нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Кровь оттекает по венулам в подслизистое сплетение вен, главные коллекторы которых впадают в верхнюю полую вену. Венозная система пищевода через вены желудка сообщается с венами воротной системы, образуя важный в клинической практике портокавальный анастомоз. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфатические узлы шеи, заднего средостения и лимфатические узлы желудка.

Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая — через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна чревного сплетения и ганглии субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностное переднее и заднее сплетения пищевода (переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее — левого). Интрамуральный аппарат состоит из тесно связанных адвентициального, межмышечного и подслизистого сплетений. Пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервномышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой.

Функции пищевода.

Пищевод выполняет функцию проведения пищи в желудок в период акта глотания. Его деятельность строго согласуется с деятельностью ротовой полости, нервных регуляторных механизмов (центр глотания, проводниковая система), мышечных волокон пищевода (перистальтические движения). В покое пищевод закрыт с помощью верхнего и нижнего физиологического сфинктера. Мышечные волокна могут обеспечить пассивное продвижение пищевого комка по пищеводу и антиперистальтические сокращения, возникающие во время рвоты и срыгивания. Мышцы пищевода осуществляют запирательный механизм кардии, благодаря которому пища не поступает из желудка в пищевод обратно. В патологических условиях возникает нарушение перистальтических сокращений пищевода и замыкания его кардиальной части. Функция пищевода регулируется нервными и гормональными механизмами. Установлено, что гастрин повышает тонус кардиального сфинктера и внутрипищеводное давление (в норме оно равно 10 мм вод. ст.), секретин — снижает тонус этого сфинктера.

Клиническая симптоматика заболеваний пищевода.

Клиническая симптоматика заболеваний пищевода основана на анамнезе и наблюдении за актом глотания. Заболевания пищевода чаще всего сопровождаются дисфагией, ощущением давления, распирания, полноты за грудиной, болями, отрыжкой или срыгиванием, реже — приступами сильного кашля, икотой, изжогой, пищеводным кровотечением и др.

Дисфагия (расстройство глотания) — невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а также болевые ощущения, связанные с задержкой пищи в пищеводе. Она возникает вследствие нарушения тонуса мышц, рубцового сужения пищевода, сдавления пищевода извне или сужения его просвета прорастающей опухолью.

У здорового человека пища не задерживается в пищеводе. При дисфагии в нем может вмещаться до 2л пищи. Задерживающаяся пища вызывает раздражение стенок этого органа, сдавление прилегающих органов средостения, нервных стволов и сплетений. Все это вызывает ощущение полноты и тяжести или боли за грудиной.

Болевые ощущения бывают сильными при кардиоспазме, раковом поражении или пептической язве пищевода. Их локализация (верхняя и средняя или нижняя часть грудины) в определенной мере может указывать на локализацию очага поражения. Впрочем, боли — необязательный признак рака пищевода.

Отрыжки воздухом могут быть и у здоровых людей. Аэрофагия наблюдается у лиц, страдающих неврозом. При гиперсекреции желудка отмечается отрыжка кислым желудочным содержимым.

Пищеводная рвота (регургитация) характеризуется тем, что в рвотных массах содержится пережеванная пища, обработанная лишь слюной и слизью. Она возникает при наклоне туловища больного вниз, при повороте его на бок или после принятия им горизонтального положения. Пищеводная рвота наблюдается у лиц со стенозами пищевода, недостаточностью кардии, дискинезиями пищевода.

Срыгивание (руминация) наблюдается у жвачных животных как физиологический механизм пищеварения. У невропатов возникает привычное срыгивание (мерицизм), свидетельствующее о функциональных нарушениях моторики кардии.

Тошнота не свойственна заболеваниям пищевода. Изжога, ощущение тепла и жжения в нижней части грудной клетки, за грудиной или в верхней части эпигастрия связываются с забрасыванием кислого содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс кислого содержимого при изжоге констатируется методом рН-метрии. Однако это лишь один из механизмов данной патологии. Кроме того, возникают еще нарушения функции рецепторов пищевода под влиянием болезни желудка или при нервно-эндокринных сдвигах, при беременности или других физиологических процессах.

В результате развития опухоли или абсцесса пищевода могут образовываться пищеводно-бронхиальные или пищеводно-трахеальные свищи. Во время глотания жидкая пища попадает в трахею и вызывает сильный кашель. Если больной принимает молоко (или другую цветную жидкость), оно может быть обнаружено в мокроте.

Кровотечение из пищевода связано с варикозным расширением вен (цирроз печени, повышенное давление крови в системе воротной вены другой этиологии), язвой пищевода или распадающейся раковой опухолью.

Стеноз пищевода, ахалазия, раковая опухоль вызывают затруднения в приеме пищи.  Следствие этого — быстро развивающееся истощение.

Методы исследования пищевода.

Рентгенологическое исследование пищевода — наиболее доступный метод инструментального исследования. При проглатывании комка контрастного вещества можно проследить за контурами стенок, перистальтикой пищевода. Исследование ведется в косых проекциях туловища, так как при передне-заднем просвечивании тень пищевода наслаивается на тень средостения.

Пневморельеф возникает в том случае, если бариевая взвесь проглатывается мелкими глотками, одновременно заглатывается воздух. Создается картина двойного контрастирования слизистой оболочки.

При исследовании больного в горизонтальном положении или положении Тренделенбурга пищевой комок продвигается медленнее и лучше видны дивертикулы пищевода, изъязвления, полипы.

Снимки делаются в различных положениях больного. На прицельных снимках ярче изображен рисунок рельефа слизистой оболочки изучаемого участка, чем на обзорном снимке. Обнаруживаются анатомические сегменты пищевода. Описаны от 3 до 13 физиологических сужений. Наиболее часто выявляются три из них: на уровне перстневидного хряща (начало пищевода), на уровне дуги аорты и над кардией. Здесь обычно имеет место кратковременная задержка контрастной массы.

Эзофагоскопия осуществляется при помощи фиброэзофагоскопа. Аппарат снабжен механизмом регуляции фокусного расстояния, щипцами и щеточным экстрактором для прицельной биопсии и экстракции инородного тела. Исследование производится в эндоскопическом кабинете на специальном столе. Прямым показанием для эзофагоскопии является подозрение на опухоль пищевода, попадание в пищевод инородного тела, а также необходимость установить причину дисфагии, если с помощью рентгенологического исследования она не выявляется.

Эзофагоскопия противопоказана лицам, перенесшим «свежий» или тяжелый инфаркт миокарда, страдающим тяжелым кардиосклерозом с сердечной недостаточностью или нарушениями ритма сердца. Не следует проводить ее лицам с нарушением психики, при гемофилии и острых воспалительных заболеваниях глотки.

В процессе осмотра пищевода на уровне III—IV грудного позвонка отмечается легкое физиологическое расширение. Дальше (25— 27см от верхних резцов) видно небольшое выпячивание его стенки, обусловленное давлением левого бронха. На уровне диафрагмы (38 — 40см от резцов) просвет вновь сужается, приобретает звездчатую, иногда щелевидную форму. Дальше этого сужения видна розеткообразная кардиальная часть. Слизистая пищевода бледнорозовая, складки продольные. Слизистая желудка интенсивнорозовая. Линия соединения слизистой пищевода и желудка не имеет постоянной формы и не всегда выражена.

Эзофаготонокимографическое исследование пищевода осуществляется при помощи специальной аппаратуры. Важное значение имеют зонды, соединенные с регистрирующей аппаратурой капсулами Марея, ртутноманометрической приставкой к кимографу. Используются также датчики давления, присоединенные к поликардиографу (аппарат «Мингограф») и др. При помощи этого метода удается записать двигательную функцию пищевода.

Функциональная рентгенодиагностика пищевода применяется при расстройствах моторики пищевода, сопровождающихся дисфагией и повышением тонуса сфинктеров. Однократный прием средств, действующих на периферические нейромедиаторные процессы, позволяет выявить функциональные расстройства и отличить их от опухолевых или Рубцовых повреждений пищевода. Используются пробы: морфинная (1 мл 1% раствора подкожно; повторное исследование—через 10 мин), атропиновая (1 мл 0,1% раствора подкожно; исследование повторяется через 15 мин), метациновая (2 мл 1% раствора подкожно; исследование повторяется через 15 мин). С такой же целью применяется проба с нитроглицерином (1—2 таблетки под язык; повторное исследование — через 3 мин). Если имеет место атония мышц пищевода, используется проба с ацетилхолином (0,1 г подкожно или внутримышечно; повторное исследование через 15—20 мин) или ацеклидином (1—2 мл 0,2% раствора под кожу; повторное исследование — через 15—20 мин).

Радиоизотопное исследование с изотопом 32Р используется для ранней диагностики опухолевого роста. Изотоп избирательно накапливается в клетках злокачественной опухоли. В дозе 1мкКи на 1кг массы изотоп вводится внутримышечно. Максимальное накопление его в опухоли наступает через 1ч. Высокая радиоактивность ткани сохраняется длительное время (одни — трое суток). Регистрация импульсов осуществляется посредством радиометрической аппаратуры. При наличии злокачественного роста накопление азота 32Р в зоне поражения выше на 140—400%, чем в других частях пищевода.

Желудочно-пищевой рефлюкс определяется при помощи рН-зонда, введенного в пищевод на различную глубину. В норме сохраняется нейтральная среда (рН около 7). При забрасывании в пищевод кислой желудочной среды рН снижается  (до 2).

Измерение давления в венах пищевода производится во время эзофагоскопии при помощи длинной иглы, соединенной тонкой трубкой с водяным манометром. Игла вкалывается в стенку вены под контролем глаза, затем регистрируется давление. В норме оно колеблется около 100—150 мм вод.ст. При повышении давления в венах пищевода оно возрастает до 400—600 мм вод.ст. (цирроз печени). Давление в венах пищевода снижается после наложения портокавального анастомоза.

Классификация болезней пищевода.

Она дает представление о том, какие заболевания и аномалии развития этого органа могут иметь место (составлена с учебной целью и не претендует на полноту).

Выделяются следующие патологические состояния пищевода:

  1. группа — аномалии развития пищевода (полное отсутствие пищевода или аплазия, атрезия, врожденные его стенозы, трахеоэзофагальные фистулы, врожденный короткий пищевод с образованием «грудного желудка», дивертикулы, врожденные расширения пищевода, удвоение пищевода, врожденные кисты и аберрантные ткани пищевода). Аномалии пищевода выявляются в детском возрасте. В большинстве случаев они являются предметом внимания хирургов педиатров.
  2. группа — нарушения функции пищевода (атония, паралич), эзофагоспазм, ахалазия.
  3. группа — воспалительные заболевания и их последствия (эзофагиты), пептический эзофагит, пептическая язва пищевода, стенозы.
  4. группа — опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные).
  5. группа — травмы и инородные тела пищевода.

Если у Вас остались вопросы. То Вы можите получить консультациюведущих специалистов многопрофильного медицинского центра «Ваша Клиника»

www.vahaklinika.ru

Травмы пищевода: симптомы, классификация, причины, диагностика, первая помощь, лечение

Травмы пищевода относятся к серьезным заболеваниям грудной клетки. Привести к разрыву внутренней оболочки пищевода могут многие факторы, а вот с оказанием своевременной помощи медлить нельзя.

Смертность среди таких пациентов чрезвычайно высока и составляет от 30 до 55%. Зная основные симптомы и алгоритм оказания первой помощи можно увеличить шансы на благополучное выздоровление.

Причины

Среди основных негативных факторов — попадание инородного тела в полость пищевода. К такому трагическому случаю может привести случайность, а также психические состояния пациента.

Травма может возникнуть в результате огнестрельного или ножевого ранения грудной клетки, при инструментальном обследовании верхних отделов пищевода, а также при переедании.

Наблюдается тенденция к возрастанию случаев спонтанного разрыва пищевода. Основной причиной в этом случае является повышение внутри пищеводного давления. Происходит это либо при сильной рвоте, напряжении во время акта дефекации, эпилептического приступа, либо без каких – либо разумных причин.

Больше всего таким травмам подвержены мужчины в возрасте от 50 до 65 лет. Разрыв чаще всего происходит над линией диафрагмы, где тонкий и слабый гладкомышечный слой.

Перфорация может иметь различную локализацию и размер, зачастую к общим симптомам добавляется внутреннее кровотечение, отечность, дополнительные повреждения тканей и сосудистой сетки, сепсис.

Симптомы травмы пищевода

Симптоматика заболевания отличается многообразностью. В зависимости от места повреждения, причин, повлекших разрыв и дополнительных осложнений в процессе заболевания, можно диагностировать следующие признаки таких травм.

Основные жалобы пациентов:

  • Резкая боль за грудиной, нарастающая при вдохе, движениях и кашле. Иногда она отдает в плечо, подложечную область, спину.
  • Подкожная эмфизема, которая проявляется уже спустя 6 – 12 часов после травмы.
  • Снижение артериального давления.
  • Тахикардия, отдышка, затрудненное дыхание.
  • Плохой запах изо рта.
  • Бледность кожных покровов, синюшный цвет слизистых оболочек.
  • Нитевидный пульс.

После получения травмы быстро развивается медиастинит. Это воспалительный процесс в клетчатке средостения, проявляющийся следующей клинической картиной. Это лихорадка, повышение температуры, озноб, тахикардия, гипотония, отдышка.

В целом симптомы весьма схожи с проявлениями сердечно – сосудистой недостаточности. Лабораторные анализы показывают повышение количества лейкоцитов в крови и увеличение СОЭ.

К таким симптомам также добавляется быстрое распространение воспалительных процессов на перикард и плевральную область. Среди осложнений чаще всего наблюдается гнойный медиастинит, внутренние кровотечения при повреждении близлежащих сосудов, абсцесс средостения, пневмоторакс (наличие воздуха в грудной клетке), отказ легких и летальный исход.

Классификация

Травмы пищевода отличаются многообразием, поэтому классифицируют их по основным признакам и локализации.

Какие травмы диагностируют:

  • По месту локализации: травмы шейного, грудного или абдоминального (расположенного в брюшной полости) отдела пищевода.
  • По глубине повреждений: проникающие и непроникающие. К последнему типу относят ссадины, разрывы слизистой или подслизистой оболочки).
  • По типу: полученные в результате огнестрельных или колотых ранений, резанные или комбинированные повреждения.
  • По численности: одиночные и множественные.
  • По виду сопутствующих повреждений: без травмирования близлежащих органов, с повреждениями медиастинальной плевры, крупных сосудов или трахеобронхиального дерева.
  • По этиологии: травмы инородными предметами, медицинскими инструментами (при бужировании, фиброгастроскопии, интубации трахеи, кардиодилатации, хирургических вмешательствах), приникающие ранения груди, закрытых травмах шеи и груди.
  • По состоянию стенок пищевода: рубцово – измененные, неизмененные или неопластический процесс.

От типа повреждений зависит прогноз и продолжительность лечения. Обычно главную угрозу для жизни представляют запущенные травмы, дополнительные повреждения органов, а также сильные травмы и разрывы аорты.

Основными методами диагностики являются рентген с контрастными веществами и УЗИ внутренних органов. При этом необходимо исключить возможность развития сердечно – сосудистых заболеваний, основная симптоматика которых также схожа с травмами пищевода.

Проводится опрос больного, при помощи специального обследования верхних отделов пищевода — эзофагоскопии, выясняется размер и локализация повреждений.

Первая помощь

При первом же подозрении на травмирование пищевода, необходимо срочно доставить пациента в больницу. Это поможет предотвратить страшные последствия и надеяться на благополучный успех.

В случае обнаружения инородного тела в пищеводе, не стоит пытаться самостоятельно извлечь его, неправильные действия только усугубят ситуацию и приведут к дополнительным повреждениям тканей.

Обычно лечение травм пищевода проводится в стационарных условиях. В некоторых случаях пациент может находится вне стен больницы, но с обязательным медицинским контролем. Также необходимо информировать больного на случай возникновения осложнений.

Лечение

По большей части используются хирургические методы лечения, позволяющие в быстрые сроки устранить повреждения.

Неоперативные методы лечения проводятся при легких непроникающих травмах, развивающихся без воспалительных процессов и абсцессов.

Что рекомендовано для лечения:

  • Щадящий график питания, прием только жидкой пищи. В тяжелых случаях питание осуществляется препаратами глюкозы внутривенно.
  • Регулярное употребление отваров трав, положительно влияющих на процессы заживления и предупреждающие воспаления. Это аптечная ромашка, зверобой и календула.
  • Прием антибактериальных препаратов, ограничивающих появление воспалительного процесса.
  • В случае гнойных воспалений используется дренирование раны.
  • Ограничивается физическая нагрузка.

Оперативное вмешательство крайне необходимо в случае попадания в пищевод инородного тела, а также сквозных ранах органа. Медикаментозное лечение в таких ситуациях является дополнительным, а не основным фактором выздоровления. После операции проводится соответствующая коррекция медицинскими средствами.

Медикаменты

Помимо антибиотиков, в лечении травм пищевода используются дополнительные препараты, назначение которых необходимо осуществлять по индивидуальным показателям. в основном это препараты, стимулирующие регенерационные процессы слизистой, а также абсорбирующие средства.

Операция

Хирургическое вмешательство также имеет ряд особенностей. Предварительная диагностика поможет выявить места локализации повреждения, а метод устранения патологии выбирается в ходе проведения операции.

Виды оперативного вмешательства при травмах пищевода:

  • Торакотомия используется при раннем обращении к врачу. Операция представляет собой вскрытие грудной клетки и ушивание поврежденных участков пищевода.
  • Эзофагостомия проводится для обеспечения питания больного после операции до полного заживления пищевода.
  • При гнойных процессах проводится дренирование пораженной области.

При благополучном исходе операции полное заживление происходит в течение двух – трех недель. Пациент все время должен находится под врачебным наблюдением во избежание осложнений.

Особое внимание следует уделить больным, страдающим сахарным диабетом. При такой патологии заживление ран чрезвычайно осложнено, что часто приводит к абсцессам.

Успешность лечения трудно прогнозировать, ведь все зависит от множества дополнительных факторов. На благополучный прогноз влияет тип травм и наличие дополнительных повреждений. Кроме того, следует учитывая наличие воспалений и общее время, прошедшее с момента получения травмы.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное обращение к врачу в случае обнаружения подобных симптомов.

Несмотря на относительно небольшое количество случаев спонтанного разрыва пищевода, все же следует перестраховаться. Особых меры по предотвращению повреждений нет, но основную угрозу для жизни пациента представляет самолечение.

Травмы пищевода являются угрожающими для жизни состояниями. В зависимости от обширности и типа повреждений, выживаемость пациентов составляет примерно 50 – 70%. Особенности проявления таких повреждений, виды, лечение и диагностика — вся необходимая информация представлена в нашей статье.

Оцените статью: (Пока оценок нет)

gidmed.com

2. Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки развития:

  • Врожденная атрезия пищевода и пищеводно-трахеальные свищи;

  • Врожденные стенозы пищевода;

  • Врожденная мембранная диафрагма пищевода;

  • Врожденный короткий пищевод;

  • Врожденные эзофагеальные кисты;

  • Аномалии сосудов.

2. Повреждения пищевода:

  • Травматические повреждения: наружные и внутренние;

  • Ожоги пищевода и их последствия.

3. Заболевания пищевода:

  • Дивертикулы: пульсионные и тракционные;

  • Воспалительные заболевания: эзофагит.

4. Опухоли пищевода:

  • Доброкачественные опухоли;

  • Злокачественные опухоли.

5. Нарушение моторики пищевода – дискинезии пищевода:

  1. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода:

• Гипермоторные:

– Сегментарный эзофагоспазм;

– Диффузный эзофагоспазм;

– Неспецифические двигательные нарушения;

• Гипомоторные;

б) Нарушения деятельности сфинктера:

• Нижнего пищеводного сфинктера:

– Недостаточность кардии – гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

– Ахалазия кардиальной части;

– Кардиоспазм;

• Верхнего пищеводного сфинктера.

3. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях пищевода

  • Боль в эпигастральной области по срединной линии;

  • Дискомфорт в эпигастральной области по срединной линии;

  • Раннее насыщение (ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен);

  • Чувство переполнения (неприятное ощущение задержи пищи в желудке);

  • Вздутие в эпигастральной области (чувство распирания в эпигастральной области);

  • Тошнота (ощущение дурноты и приближающейся рвоты).

2. Изжога – ощущение выраженного жжения, жара, тепла за грудиной, которое распространяется кверху от мечевидного отростка. Она обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки пищевода желудочным или дуоденальным содержимым при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе. Чаще наблюдается при снижении pH в пищеводе менее 4,0.

3. Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта.

4. Дисфагия – ощущение затруднений при глотании пищи; обусловлена чаще всего дискинезией пищевода, в некоторых случаях – значительной сухостью слизистой оболочки пищевода (железодефицитная анемия, синдром Шегрена и др.).

Дисфагия может быть постоянной или пароксизмальной.

Постоянная дисфагия наблюдается при органических поражениях пищевода (доброкачественных и злокачественных опухолях, рубцовых стриктурах). Она характеризуется тем, что вначале затрудняется прохождение твердой пищи, в связи с чем больные стараются тщательно измельчать ее и запивают большим количеством воды. При дальнейшем прогрессировании сужения пищевода постепенно нарушается прохождение мягкой, а затем жидкой пищи.

Пароксизмальная дисфагия встречается при функциональных расстройствах пищевода (например, эзофагоспазме) и нередко провоцируется поспешной едой, волнением. При этом иногда задержка мягкой и жидкой пищи может быть выражена в большей степени, чем затруднение прохождения твердой пищи (парадоксальная дисфагия).

5. Боли при заболеваниях пищевода могут быть постоянными, ноющими или же приступообразными. Они могут иррадиировать в левую лопатку, что требуют дифференциальной диагностики с ИБС. При функциональных заболеваниях пищевода боли часто обусловливаются периодическими спастическими сокращениями стенки пищевода. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни боли бывают связаны с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод; в таких случаях они часто возникают в горизонтальном положении и провоцируются перееданием. При прорастании стенки пищевода злокачественной опухолью боли становятся практически постоянными, мучительными для больного.

6. Икота обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, может быть весьма мучительной.

7. Регургитация (пищеводная рвота). Представляет собой ретроградное поступление эзофагеального содержимого в полость рта без предшествующей тошноты и без участия мышц передней брюшной стенки. Как правило, возникает после того, как больной съел достаточное количество пищи. Способствует появлению регургитации наклон туловища вперед. Она также возникает ночью («симптом мокрой подушки»). Во время регургитации может произойти аспирация пищевых масс в дыхательные пути.

www.studfiles.ru


Смотрите также