Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Бужирование пищевода у детей


Сужение пищевода у детей

11 Ноября в 21:59 4718

Врожденные сужения пищевода встречаются сравнительно редко (Г. А. Баиров, 1955; Г. А. Баиров, З. А. Трофимова, 1958; Л. А. Ворохобов, 1960; Д. Б. Авидон, Р. Ф. Гармашова, 1960, и др.). Однако эта патология представляет большой практический интерес, так как нарушение нормальной проходимости пищевода, отрицательно сказывающееся па развитии ребенка, бывает трудно для распознавания и лечения. Сужения пищевода, возникая в процессе эмбрионального развития плода, могут иметь различные анатомические варианты. Наиболее частой является циркулярная форма стеноза, при которой сужение наступает за счет возникшего внутриутробного фиброзного (иногда хрящевого) кольца или гипертрофии мышечной оболочки (Л. А. Ворохобов, 1962; Bensoi и др., 1962). Место сужения обычно локализуется на границе средней и нижней третей пищевода, но может находиться и в кардиальном отделе. Значительно реже встречается нарушение проходимости пищевода за счет закрывающей просвет пищевода мембраны, которая имеет эксцентрично расположенное отверстие различного диаметра (Т. И. Морозова, 1960; Grole. a., 1958, и др.). Стеноз может развиться в связи с атипичным расположением слизистой желудка с нижних отделах пищевода. Разрастание слизистой иногда не вызывает клинических симптомов, но в ряде случаев нарушается проходимость пищевода в месте перехода одного вида слизистой в другой (Г. А. Баиров, 1958; Barett, 1957, и др.). Своеобразный порок развития сосудов — «артериальное кольцо», ведущий к сдавлению пищевода и трахеи, проявляется в раннем грудном возрасте. Несколько видов подобного сужения пищевода считаются тяжелым страданием (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955; А. А. Вишневский и др., 1956; А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев, 1958; Bailey, 1955; Gassul, Tell, 1956, и др.). Правостороннее расположение аорты может сопровождаться также несколькими анатомическими вариантами «сосудистого кольца», сдавливающего трахею и пищевод (Gross, 1955). Клиническая симптоматика врожденного сужения пищевода зависит от его степени и варианта порока. Циркулярные и перепончатые стенозы, которые обычно расположены в средней трети пищевода, вызывают затрудненное глотание пищи. Характерным является срыгивание, рвоты не бывает. Отрыжка возникает во время еды. Выходящая наружу пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны. Симптомы дисфагии чаще всего выявляются вскоре после рождения (5 из 7 наших наблюдений) или в возрасте 1 года, когда ребенок начинает получать разнообразную пищу. В ряде случаев во время еды наступает полная непроходимость пищевода: проглоченный плотный кусок закрывает место сужения, внедряясь в него. Закупорка может продолжаться длительное время, и ребенок в таких случаях перестает глотать даже воду. Возникновение рвоты обычно ликвидирует непроходимость, но ребенок после этого некоторое время может принимать только жидкость. В некоторых случаях закупорка пищевода бывает такой стойкой, что рвотные движения не приносят облегчения. Таких детей доставляют в клинику для экстренной помощи с диагнозом инородного тела пищевода, и только во время экзофагоскопического исследования удается выявить истинную природу обтурации пищевода и удалить застрявшие в нем пищевые массы. Срыгивание у больных с сужением пищевода не сопровождается болевыми ощущениями. Дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом развитии от своих сверстников. Постепенно у них развивается престенотическое расширение пищевода, которое изредка достигает значительных размеров и приводит к сдавлению трахеи. В таких случаях после приема пищи возникает стридор, цианоз. Нарушение дыхания ликвидируется после отрыжки. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии. Аномалийно расположенная слизистая желудка, покрывающая просвет пищевода иногда на значительном протяжении (до уровня бифуркации трахеи), может не вызвать клинических симптомов, и только осложнения (эзофагит, пегатичекжая язва, стеноз, кровотечение) позволяют заподозрить наличие сужения. Стертые признаки, наблюдающиеся в течение многих лет: жжение в области сердца, изжога, умеренная дисфагия, загрудинный дискомфорт — часто расцениваются неправильно. Однако в ряде случаев признаки сужения пищевода являются ведущим клиническим симптомом. Врожденные сужения кардиального отдела пищевода проявляются обычно в возрасте около 6 мес, так как в это время ребенку назначают более густую пищу, с некоторым трудом проходящую через суженную часть. Появляется дисфагия. Срыгивание, вначале нечастое, становится упорным, обильным, сопровождает каждое кормление. Отрыжка принимает характер рвоты, которая возникает во время приема пищи или спустя несколько часов. Рвотные массы могут иметь кисловатый, неприятный запах, желчи не содержат. Дети плохо прибавляют в весе, бледны, малоподвижны. В младшем возрасте они жадно едят, несмотря на срыгивание и рвоту. Становясь старше, они боятся принимать пищу, особенно густую, так как застой ее в пищеводе сопровождается неприятными ощущениями. Полная непроходимость пищевода вследствие закупорки суженного кардиального отдела наблюдается реже, чем при циркулярных сужениях в средних отделах. Окончательный диагноз обычно устанавливается на основании рентгенологического исследования с контрастным веществом. Клинические проявления сужения пищевода «сосудистым кольцом» зависят от степени сдавления. Тяжело протекающие формы проявляются в первые месяцы жизни. Для этой патологии характерны одновременное нарушение дыхания (одышка, приступы удушья, стридор) и дисфагия. Обычно вначале обращают внимание на расстройство дыхания, которое усиливается во время кормления ребенка. Сдавление трахеи и аспирация пищевых масс ведут к возникновению повторных тяжелых пневмоний, часто заканчивающихся смертью ребенка. Дисфагические явления стойкие, больной глотает только жидкую пищу. Во время кормления наступают удушье, кашель. Более старшие дети отказываются от пищи. Постепенно развиваются анемия, истощение. Типичен для стеноза трахеи и пищевода симптом «запрокидывания головы». В таком положении частично расправляется трахея, что облегчает дыхание. Приведенные клинические симптомы позволяют заподозрить сосудистую патологию. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование (томография, контрастное исследование пищевода). Рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой проводится в горизонтальном положении ребенка с приподнятым тазом. В качестве контрастного вещества применяют жидкую взвесь бария сульфата на сладком киселе (для детей первых месяцев жизни на грудном молоке). Снимки делают в двух проекциях при тугом заполнении пищевода и после его опорожнения. Характерным рентгенологическим симптомом для циркулярного стеноза пищевода считается ограниченное его сужение с ровными контурами в виде песочных часов. На боковом снимке протяженность и характер сужения обычно выражены более четко; престенотическое расширение пищевода всегда отчетливо видно, и оно тем больше, чем выраженнее стеноз и старше ребенок. Перепончатые виды стеноза пищевода на рентгеновских снимках выявляются не всегда. О наличии этой патологии можно судить по расширению верхнего престемотического отдела пищевода и узкому поперечному дефекту наполнения, который встречается на повторных снимках в том же месте ниже границы расширения. При обтурационном стенозе гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка рентгенологические симптомы неубедительны. Имеющийся дефект наполнения сходен с циркулярным стенозом, хотя при рентгеноскопии и на повторных снимках в косых проекциях можно уловить прохождение контрастного вещества ниже престенотического расширения тонкой струей вдоль задней стенки пищевода, как бы обтекающей препятствие, расположенное на передней стенке. Сужение кардиального отдела пищевода дает довольно типичную рентгенологическую картину. На снимках в передне-задней проекции определяется расширенный в нижней трети пищевод, резко переходящий в суженную часть. Контрастное вещество тонкой струйкой протекает в желудок. Стенозированный отдел прослеживается на протяжении 1,5—2 см. Его диаметр, по нашим данным, равен 0,3—0,5 см. На снимке в боковой проекции рентгенологическая картина стеноза кардиального отдела пищевода видна так же отчетливо. Сужение пищевода аномально расположенными сосудами — «артериальным кольцом» — довольно отчетливо выявляется при контрастном исследовании. На боковом снимке прослеживается сдавление пищевода сзади на ограниченном участке, который соответствует уровню дуги аорты. На снимках в передне-задней проекции заметно смещение трахеи и пищевода влево. На снимках, произведенных после опорожнения пищевода от контрастного вещества, можно выявить изменения рельефа слизистой. Подобная рентгенологическая картина указывает на развитие эзофагита. Эзофагоскопическое исследование следует проводить под трахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Исследование показано каждому ребенку с врожденным стенозом пищевода для выяснения степени сужения и состояния слизистой. При этом можно одновременно проверить способность к расширению суженного отдела пищевода. Циркулярная форма стеноза при эзофагоскопии видна в виде воронкообразного сужения с небольшим по диаметру отверстием, которое не спадается. Слизистая обычно не изменена, иногда она имеет белесую окраску на границе суживающего кольца. Попытка дальнейшего проведения эзофагоскопа опасна. Для определения эластичности пищевода в месте сужения под контролем эзофагоскопа вводят буж соответствующего диаметра и, если он не встречает сопротивления, начинают курс бужирования. Если ребенок поступает в хирургическое отделение после безуспешно проведенного бужирования, слизистая обычно заметно изменена — видны эрозии, небольшие рубцовые изменения. Своеобразная картина определяется при мембранозной форме сужения: виден слепо заканчивающийся расширенный отдел пищевода с небольшим отверстием, расположенным несколько эксцентрично. Слизистая пищевода имеет обычный вид. Сужение, вызванное гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка, при эзофагоскопии выявляется в виде опухолевидного разрастания, расположенного на боковой стенке пищевода. На слизистой могут быть видны изъязвления. В таких случаях эзофагоскопия нужна для проведения дифференциальной диагностики с неопущением желудка («-короткий пищевод», «скользящая грыжа»), который может вызвать сходную клиническую картину (С. Я. Долецкий, 1962). При осмотре виден переход слизистой желудка на стенку пищевода. В этой части иногда определяется циркулярный рубец. При кардиостенозе эзофагоскопия нужна не столько для подтверждения диагноза, сколько в целях осмотра слизистой. Выявленные явления эзофагита служат показанием к более длительной предоперационной подготовке. Врожденные сужения пищевода, как правило, требуют хирургического лечения. Реже применяются консервативные мероприятия. В зависимости от локализации, протяженности и анатомического варианта стеноза предложено несколько методов оперативного вмешательства. При врожденных сужениях консервативные методы обычно приводят только к временному улучшению и редко к полному выздоровлению. Попытки бужирования можно проводить при легкой степени циркулярного сужения, когда клиническое проявление стеноза непостоянно или возникает поздно, в более старшем возрасте. У таких детей рентгенологически не выявляется значительное престенотическое расширение пищевода. Мы наблюдали только 2 детей с подобным стенозом. Они излечены бужированием. При сужении пищевода к оперативному лечению приступают вслед за установлением диагноза независимо от возраста.

Операция пластики суженного пищевода с использованием треугольного лоскута по Байрон: а — V-образное рассечение стеноза; б — перемещение   лоскута;   в — конечный вид анастомоза

Операцию начинают после предварительных общеукрепляющих мероприятий: трансфузии крови, витаминотерапии, ликвидации частых для этой группы детей пневмонических изменений. Для обезболивания используется трахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов. Операцию во всех случаях производят под защитным переливанием крови. При циркулярных и перепончатых сужениях в верхних и средних отделах пищевода производят задне-боковую правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Над местом сужения продольно рассекают медиастинальную плевру. Непарную вену пересекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют кверху и книзу от места сужения не менее чем на 3—4 см. Производят ревизию пищевода в области сужения. Дальнейший ход операции зависит от протяженности и характера найденных изменений. При сужениях протяженностью 1,5 см показано продольное рассечение с поперечным сшиванием. Пищевод берут на две подведенные под него тонкие марлевые полоски и подтягивают в рану. Отграничивают место операции салфетками, затем пищевод продольно по передней поверхности вскрывают разрезом, проходящим через место сужения. Катетер, введенный в пищевод до начала операции, проводят под контролем глаза в просвет ниже места сужения и в желудок. Рану пищевода над катетером ушивают послойно в поперечном направлении двухрядным швом. Линию шва укрепляют подшиванием медиастинальной плевры. Сужение протяженностью более 1,5 см при наличии значительных фиброзных изменений стенки пищевода (или хрящевых включений) подлежит резекции. В таких случаях на мобилизованный и подтянутый в рану пищевод накладывают швы-держалки выше и ниже предполагаемого места резекции. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками и суженную часть циркулярно исследуют возможно экономнее. Образуют первый ряд отдельных швов задней губы будущего анастомоза, соединяя мышечные слои пищевода. Крайние нити не срезают, используя их временно как держалки. Затем сшивают непрерывным кетгутовым швом слизистую задней полуокружности пищевода. Катетер из верхнего отрезка пищевода проводят в нижний (до желудка). Над катетером образуют переднюю губу анастомоза также двухрядным швом. У детей старшего возраста (после 3 лет) анастомоз укрепляют отдельными шелковыми швами третьего ряда. При наличии значительного престенотического расширения мы пользуемся более простой операцией — перемещением треугольного лоскута для пластики сужений части пищевода. Подобная методика значительно уменьшает натяжение швов и позволяет ликвидировать сужение протяженностью до 2,5 см. На передней поверхности расширенного отдела пищевода образуют треугольный лоскут с вершиной, расположенной на границе средней трети сужения. Затем пищевод рассекают продольно от вершины лоскута до конца стенозированного участка. Образованный треугольный лоскут перемещают в дистальном направлении и вершину подшивают к месту окончания продольного разреза. Края перемещенного лоскута и продольно рассеченного пищевода сшивают двухрядным швом над катетером. Место анастомоза укрепляют подшиванием медиастинальной плевры. Перепончатая форма сужения ликвидируется путем резекции мембраны. Для этих целей пищевод мобилизуют над местом стеноза на небольшом протяжении (2—3 см). Для выяснения уровня мембраны в пищевод до операции вводят зонд, конец которого служит ориентиром. На боковые поверхности накладывают два шва-держалки. Затем пищевод между держалками продольно вскрывают по передне-боковой поверхности, начиная разрез от пальпируемого конца зонда и проводя его в оральном направлении па 1,5—2 см. Обнаруженную мембрану захватывают зажимами Бильрота, подтягивают в рану и иссекают по окружности ножницами. На слизистую, если при иссечении возникает дефект, накладывают несколько сближающих кетгутовых швов. Зонд проводят в желудок. Рану пищевода ушивают двухрядными шелковыми швами, укрепляя их подшиванием медиастинальной плевры. Операцию во всех случаях заканчивают послойным ушиванием грудной стенки наглухо. В грудную полость вводят дренаж через отдельный прокол в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Легкие расправляют апапаратам для интратрахеального наркоза, одновременно отсасывая воздух через дренаж, после чего зажимают пинцетом Пеана. Оперативное лечение сужений кардиального отдела пищевода весьма вариабельно. У 5 детей мы выполнили трансплевральный эзофагофундоанастомоз, а в последние годы применяли продольное рассечение мышечного слоя стенозированного отдела пищевода с пластикой по Б. В. Петровскому (5 наблюдений). Непосредственные результаты во всех случаях были хорошими. Однако в отдаленные сроки (1—2 года) у 2 детей, которым был создан эзофагофундоанастомоз, периодически возникали явления эзофагита и у одного образовалась пептическая язва. Отдаленные результаты операции по Б. В. Петровскому во всех случаях оказались хорошими. Сходные данные приводят и другие авторы (О. М. Вельский, Е. М. Боровый, 1963). Это позволяет рекомендовать при кардиостенозах у детей методику Б. В. Петровского. Задне-боковым доступом в седьмом межреберье вскрывают грудную клетку. Медиастинальную плевру рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Осторожно тупым путем выделяют пищевод до диафрагмы и выше места сужения на 2—2,5 см. Мобилизованный пищевод подтягивают в рану подведенной под него тонкой марлевой полоской и определяют протяженность сужения. Затем из диафрагмы выкраивают поперечный мышечный квадратный лоскут размером 3х5х7 см с основанием, обращенным к средней линии. Гемостаз осуществляют путем прошивания шелком кровоточащих сосудов на диафрагме и перевязки тонким кетгутом на лоскуте. Через суженный отдел пищевода проводят зонд. После этого пищевод фиксируют и мышечный слой рассекают до подслизистого в продольном направлении по передней поверхности. При этом обычно выявляется хрящевой консистенции образование, вызывающее стеноз (или гипертрофия мышечного слоя). Разрез начинают в расширенной части пищевода и заканчивают в кардиальном отделе желудка. Рассеченный мышечный слой постепенно отслаивают в обе стороны маленькими влажными тупферами и частично иссекают. В проксимальном отделе производят дополнительный Т-образный разрез. Образуется дефект мышечной оболочки кардиального суженного отдела пищевода на передней полуокружности. Затем необходимо осторожно расширить кардию копчиком пальца, вворачивая стенку желудка снизу вверх в пищевод. У детей первых 3 лет жизни эта манипуляция невозможна из-за малых анатомических размеров органа. В таких случаях мы пользуемся широким бужем (№24—26), вводя его в пищевод через рот. После растяжения суженного отдела дефект мышечного слоя замещают выкроенным ранее лоскутом диафрагмы, подшивая его тонкими шелковыми швами к пищеводу. Операцию заканчивают ушиванием дефекта диафрагмы отдельными шелковыми швами. Б грудную полость через отдельный прокол в восьмом межреберье вводят резиновый дренаж и послойно закрывают грудную стенку наглухо. При сужении пищевода «сосудистым кольцом» операция заключается в его разъединении. Операцию производят под интратрахеальным наркозом и защитным переливанием крови в положении ребенка на правом боку. Производят левостороннюю передне-боковую или задне-боковую торакотомию по третьему межреберью. При использовании у маленьких детей более простого передне-бокового доступа в ряде случаев необходима резекция значительной части вилочковой железы, которая прикрывает спереди аорту. Затем приступают к наиболее ответственной части операции — выделению аномалийной дуги аорты и всех ее ветвей. Препаровка сосудов должна быть произведена на достаточном протяжении, позволяющем получить исчерпывающее представление о характере и особенностях строения сосудистого кольца. Для облегчения осмотра боковой и задней поверхностей трахеи и пищевода продольно рассекают плевру позади блуждающего и диафрагмального нервов (Ф. X. Кутушев, 1960). Установив характер аномалии и выявив составные части сдавливающего пищевод и трахею артериального кольца, перевязывают и рассекают сосуды в наиболее узком месте. Следует помнить, что рассечения одной дуги сосудистого кольца бывает недостаточно и для полного освобождения пищевода приходится пересекать или частично резецировать одну из боковых ветвей аорты. Перевязку и пересечение сосудистого кольца производят с таким расчетом, чтобы сохранить наиболее полноценное снабжение кровью головного мозга. В ряде случаев пищевод сдавливается не только сосудами, но и фасциальными перемычками, артериальной связкой. Добавочное рассечение и пересечение обязательны для полного успеха операции. Убедившись в ликвидации «давления пищевода, грудную полость послойно зашивают наглухо. Сразу после операции ребенка помещают в кислородную палатку, постоянно дают увлажненный кислород; через несколько часов придают ребенку возвышенное положение. На ночь ставят горчичники. Обезболивающие средства дают каждые 6 ч. Антибиотики в обычных дозах вводят 3—4 дня, сердечные средства — по показаниям. Со 2-х суток назначают облучение грудной клетки токами УВЧ. Если до операции ребенку было наложено гастростомическое отверстие, питание через стому начинают со следующего дня после вмешательства на пищеводе, вначале дробно и небольшими дозами, а с 3-го дня дают полную возрастную норму. Остальные дети получают парентеральное питание в течение 3—4 луг, после чего дают жидкость через рот в количестве 500— 600 мл в сутки, дополняя дефицит внутривенными вливаниями. С 5—7-го дня назначают обычную жидкую пищу. Через 2 нед ребенка переводят на общий стол. Через дренажную трубку, введенную в полость плевры во время операции, отсасывают накапливающуюся кровь и экссудат, вводят антибиотики. Обычно спустя 2—3 дня жидкость при отсасывании не получают и дренаж удаляют. Из осложнений наиболее тяжелым является расхождение швов анастомоза после операций с вскрытием просвета пищевода. Мы наблюдали подобные осложнения у 2 детей из 20 оперированных. Оба ребенка умерли, несмотря на дренирование средостения и полости плевры. Они были оперированы без предварительного наложения гастростомического отверстия, так как у них не предполагалась операция с частичной резекцией пищевода. Гастрострому закрывают обычным способом через 2—3 нед после операции, когда ребенок начинает свободно глотать пищу. Предварительно проводят рентгенологический контроль проходимости пищевода. Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев
  • Врожденные деформации ребер, ключицы и позвоночника

    Врожденные аномалии развития ключицы и ребер являются следствием нарушения формирования покровных костей, образующихся непосредственно из эмбриональной клеточно-волокнистой ткани. Часто эти деформации сочетаются с недостатками развития других костей скелета — черепа, позвоночника, таза, верхних и ни...

    Детская торакальная хирургия
  • Пневмоторакс

    Под пневмотораксом понимают проникновение воздуха либо другого газа в плевральную полость. Впервые пневмоторакс был описан Stard, а затем Laennec в 1820 г. (цит. по С. П. Борисову, 1936). Сообщения об отдельных достоверных случаях пневмоторакса у детей встречаются с 1853 г.

    Детская торакальная хирургия
  • Опухоли и кисты средостения у детей

    Опухоли и кисты средостений — одна из наиболее сложных глав торакальной хирургии у детей. Остается еще достаточно высокий процент ошибок дооперационной диагностики, отмечаются большое число пробных операций и высокая летальность.

    Детская торакальная хирургия

medbe.ru

Бужирование пищевода

Эффективное лечение отдельных видов гастропатологий возможно только путем применения хирургических методик. Так, пациентам с доброкачественными сужениями пищевода обычно рекомендуется бужирование – расширение проблемных участков органа с помощью специального зонда (бужа).

Рассмотрим подробнее особенности данной процедуры.

Профилактическое бужирование пищевода

Основная цель – предотвращение образования сужений, которые могут быть вызваны механическими и химическими ожогами органа.

Чаще всего комплекс процедур начинают проводить во время подострого периода (≈ на 7-ой день после травматического воздействия). В случаях, когда имела место операция, бужирование проводят ≈ спустя 10 дней. Частота – 2-3 раза еженедельно в течение 1,5 — 2-х месяцев. Предварительно пациент должен пройти рентген и эндоскопическое исследование.

Методики лечебного бужирования пищевода

Основная цель – устранение стриктуры.

Частота – 1-2 раза еженедельно в течение месяца и дольше.

На выбор конкретной методики влияют следующие факторы:

  • вид сужения пищевода;
  • наличие сопутствующих патологий и/или осложнений;
  • этап лечения.

При возможности свободного прохождения бужа используют «слепой» способ. Во время процедуры пациент стоит. Зонд вводится через открытый рот и опускается через всю длину пищевода. Детям рекомендована общая анестезия. Техника бужирования, контролируемого эзофагоскопом предполагает введение эластичного бужа под контролем зрения. Показаниями к использованию данного метода являются эксцентрично размещенные отверстия рубцовых стенозов. Наркоз не предполагается.

Пациентам с рубцовыми и ригидными сужениями пищевода проводят бужирование по нити (способ Гаккера). Нить вводится через гастростому, а выводится через ноздрю. Во время манипуляции пациент лежит. Обязательна анестезия.

При наличии сложных сужений пищевода бужирование проводится с помощью проводника.

Список противопоказаний представлен следующими патологиями:

  • дивертикулы;
  • перфорации;
  • полное рубцовое сращение;
  • свищи;
  • эзофагит в стадии обострения.

В некоторых случаях манипуляция может вызвать осложнения: кровотечение или перфорация пищевода, воспаление слизистой оболочки.

Полезно по теме:

gastro-blog.ru

Рубцовые сужения пищевода у детей

Рубцовые сужения, как правило, являются следствием нелеченого или неправильно леченого глубокого ожога пищевода. Основными клиническими симптомами являются признаки нарушения проходимости пищевода (дисфагия, рвота непереваренной пищей, нарастающее истощение). Диагностические исследования начинают с рентгеноскопии пищевода с барием, затем проводят эзофагоскопию. Это позволяет установить локализацию сужения, его диаметр, степень супрастенотического расширения и характер Рубцовых изменений со стороны слизистой оболочки орального отдела пищевода.

Лечение. Начинают лечение с наложения гастростомы, которая необходима для полноценного питания больного и дальнейших исследований, определяющих выбор метода лечения.

Через 2 нед после сформирования гастростомы через пищевод проводят нить. Для этого берут обычную катушечную нить № 50 длиной 1,5 м, которую ребенок проглатывает, запивая большим количеством воды. Конец нити выходит через гастростому вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой, и оральный конец выводят наружу через носоглотку и носовой ход. Концы нити связывают.

У некоторых больных провести нить через рот не удается. В таких случаях пытаются сделать это с помощью эзофагоскопа или фиброгастроскопа, который вводят через желудочный свищ. После этого проводят комплекс исследований, позволяющих уточнить основные характеристики стеноза. Чрезвычайно важно определить протяженность сужения. Для этого проводят встречное контрастирование орального и аборального отделов пищевода. В дистальный отдел вводят катетер через гастростому, фиксируя его за нить. Контрастирование орального конца пищевода производят у старших детей путем дачи бариевой взвеси через рот, у младших — через катетер. Для уточнения изменений со стороны аборального отдела пищевода проводят ретроградную эзофагоскопию через гастростому гастрофиброскопом. Эти исследования в сопоставлении с данными прямой эзофагоскопии позволяют точно определить протяженность стеноза, характер изменений слизистой оболочки выше и ниже места сужения. Выбор метода лечения определяют с учетом протяженности стеноза, этиологии и длительности его существования и эффективности предшествующего лечения.

При стенозах давностью до года, независимо от их протяженности, лечение начинают с бужирования за нить.

Бужирование проводят эластическими бужами из пластмассы. Для этого в тонком конце бужа делают отверстие, в которое проводят нить и завязывают ее с созданием небольшой петли.

Бужирование осуществляют следующим образом. Нить, проведенную через нос, заменяют другой (рис. 139). К новой нити, проведенной через рот, привязыват за петлю буж; потягивая за конец нити, выходящей из гастростомы, проводят буж до появления петли. Бужирование начинают с минимального бужа, проходящего через сужение, и производят 2 раза в неделю, наращивая его размеры. При бужировании за нить больной быстро начинает глотать пищу и переходит на общий стол. Трубку из гастростомического отверстия удаляют, и оно суживается вокруг нити. При бужировании за нить буж из желудочного свища выводить не следует, чтобы гастростомическое отверстие оставалось сомкнутым.

Рис. 139. Проведение нитей через пищевод с целью замены их и последующего непрерывного бужирования (схема), а — постоянная нить в пищеводе; б —для бужирования нить в виде петли выводят изо рта наружу и привязывают концы новой нити; в — проведены две новые нити: одна для бужирования, другая —для смены старой; г — бужирование осуществляют за нить, проведенную через рот.

После достижения свободного прохождения бужа возрастного диаметра больной может быть выписан для дальнейшего лечения бужированием за нить в амбулаторных условиях. Амбулаторное бужирование проводят по тем же принципам, что и при свежих ожогах пищевода III степени. Нить удаляют не ранее чем через 6—8 мес; контрольное бужирование продолжают через рот 1 — 2 раза в месяц в течение года. Если самопроизвольного заживления желудочного свища не происходит, его закрывают оперативным путем.

Лечение бужированием за нить позволяет получить хорошие и удовлетворительные исходы у 2/3 больных. У одних больных неэффективность бужирования выявляется в ближайшие месяцы, так как стеноз не поддается расширению бужами; у других значительно позже — в различные сроки после окончания лечения наступают рецидивы. В таких случаях показано оперативное лечение. По отношению к таким больным в клинике предложена тактика, предусматривающая интраоперационную ревизию пищевода. Визуальный и палъпаторный контроль позволяет оценить глубину и распространенность рубцовых изменений в етенке пищевода. Если рубцовый процесс порожает только слизистую оболочку и подсли-зистый слой, проводят одномоментное устранение стеноза путем интраоперационного бужирования за нить, проводя последовательно один за другим бужи нарастающего диаметра вплоть до возрастного. В послеоперационном периоде бужирование возрастным бужом проводят в течение 6 мес. При рубцевании и мышечного слоя бужирование нецелесообразно. В этих случаях при небольшой протяженности стеноза (1,5—2 см) выполняют эзофагоэзофа-гоанастомоз в 3/4, при более значительном стенозе проводят резекцию измененного участка пищевода с ушиванием желудочного отдела пищевода и выведением на шею орального конца. Впоследствии производят пластику пищевода.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

extremed.ru

Ожоги пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода.Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

Различают три степени ожога пищевода.• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.ЛЕЧЕНИЕВ качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5–6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5–8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.БУЖИРОВАНИЕДо настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 - 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

www.pedsurg.ru


Смотрите также