Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Диагноз зно пищевода


Злокачественные новообразования желудка - Онкология . Каталог статей. Медицинский ресурс Николаева

ЗНО желудка — одна из наиболее часто встречаемых злокачественных патологий желудочно - кишечного тракта человека. На его распространенность приходится 50% опухолей ЖКТ. Последние десятилетия повсеместно отмечено умеренное снижение темпов роста заболеваемости раком желудка, однако она остается на достаточно высоком уровне и в нашей стране превышает 30 случаев на 100 тысяч жителей. ЗНО желудка чаще всего диагностируется в пожилом возрасте. В среднем у 80 % больных диагноз устанавливается в возрасте, превышающем 65 лет. Онкологами в последнее время отмечается увеличение частоты поражения проксимальных отделов желудка, в то время как раньше наиболее частой локализацией являлся антральный отдел.По данным статистики, в патогенезе ЗНО желудка подтверждена роль жирной, жареной и острой пищи, маринадов и копченостей, а также соленых продуктов и рисового крахмала. Канцерогенами являются нитрозосоединения, содержащиеся в нитритах и нитратах. Доказана роль алкоголя и курения как факторов, стимулирующих развитие злокачественной патологии желудка. Канцерогены вызывают нарушение хромосомного аппарата клеток слизистой желудка, что особенно значимо для лиц с наследственно-генетической предрасположенностью к ЗНО желудка. Элиминация бактрии Неlicobacter pylori снижает риск развития заболевания. Считается, что эта бактерия способствует пролиферации желудочного эпителия, стимулирует синтез макрофагами цитокинов и интерлейкинов, ускоряющих деление эпителиальных клеток, а вырабатываемый Н. pylori активный кислород обладает мутагенным действием на клетки.Ранним выявлением злокачественной патологии желудка считается выявление опухоли, не превышающей 2 см. в диаметре, не прорастающей глубже подслизистого слоя желудка, не поражающая периферических и отдаленных лимфоузлов. Выделяют полиповидный, плоский и язвенный типы.Рак желудка выявляется, как правило, довольно поздно в связи с высокой степенью распространенности диспептических расстройств среди населения, на которые не принято обращать внимания. Показанием для проведения тщательного обследования является диспепсия в совокупности с потерей массы тела, анемией или потерей аппетита, сочетающаяся с отсутствием эффекта после проведенного консервативного лечения, а так же сочетание с отягощенным онкологическим анамнезом больного или же его ближних родственников. Длительность обследования таких больных для исключения рака желудка не должна превышать двух недель. Необходимо также тщательно обследовать пациентов с дисфагией, желтухой и объемным образованием в эпигастральной области.Основной методикой выявления ранних стадий ЗНО желудка является фиброгастрогастроскопия. При ее применении доля диагностированных случаев ЗНО желудка на ранних стадиях развития существенно выше. Диагноз обязательно должен подтверждаться биопсией. При отборе материала для исследования биопсии можно использовать цитологический или скарификационный метод. Достаточно широко для диагностики рака желудка используется проведение рентгенографии по методу двойного контрастирования. Для подтверждения диагноза и определения распространенности процесса используют обычное или эндоскопическое ультразвуковое исследование. УЗИ в данном случае имеет отдельную ценность так как позволяет исключить метастатическое поражение печени - наиболее частый вариант отдаленного метастазирования злокачественных опухолей желудка.При наличиии у больного признаков асцита или при возникновении подозрения на поражение брюшины рекомендовано выполнение диагностической лапароскопии.Тест на карцино-эмбриональный антиген не является специфичным, и оценивать его необходимо с большой осторожностью. При его уровне в плазме крови больше, чем 10 нг/мл стоит исключить появление отдаленных метастатических поражений. Уровень в сыворотке крови других онкомаркеров (СА 199, СА - 195, СА - 724 и СА - 50) имеет еще меньшую клиническую значимость, поэтому эти тесты фактически не применяются клиническими врачами. Однако, высокие значения полученных при данных тестах значений могут указать на неблагоприятный прогноз проведенного лечения.Методом выбора при лечении ЗНО желудка является операция. Перед хирургическим вмешательством необходимо проводить профилактику тромбоза у больных с симптомами хронической венозной патологии и наличием аритмий, а также профилактику инфекционных осложнений у ослабленных лиц. Тем не менее, из-за запущенности процесса радикальные методики оперативного лечения удается выполнить не более, чем у 30% больных из всех обратившихся впервые.Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия существенно не изменяет отдаленные результаты в сравнении с обычными радикальными методами хирургического лечения. Имеются предварительные данные об успешном применении неоадъювантной химиолучевой терапии. Невзирая на то, что применение системной полихимиотерапии в послеоперационном периоде изучается уже более четверти века, вопрос о ее эффективности окончательно до сих пор не решен. Возможно, появление новых препаратов и схем их применения позволит улучшить результаты лечения. Лучевая и химиотерапия без радикальной операции обоснованы лишь в качестве паллиативного метода лечения больных с ЗНО желудка. Так, использование лучевой терапии в комбинации с фторурацилом и другими цитостатиками позволяет увеличить продолжительность жизни и существенно улучшить ее качество при локальных формах злокачественной опухоли. При этом  облучение производится по классическим методам в суммарной дозе от 30 до 40 Гр с параллельным использованием химиотерапии. У больных, которые отказываются от операции при начальных стадиях заболевания, а также при возникновении рецидивов в культе или анастомозе после проведенного радикального хирургического лечения, использование лучевой терапии проводится согласно специальным радикальным методикам расщепленными курсами в суммарной дозе от 60 до 80 Гр. При нарушении эвакуационной способности желудка показано проведение обходных анастомозов или выведение гастростомы для осуществления питания, а также установка эндопротеза (стента) в стенозированном участке. В редких случаях показана паллиативная резекция желудка.Объем и сроки повторного клинического обследования больного определяются индивидуально. На протяжение первого года после проведенного лечения рекомендован профилактический осмотр каждые 4 месяца, до 5 лет после лечения — дважды в течение года, а затем - достаточно одного раза в год. При плановых осмотрах важна не только оценка результатов лечения, но и осуществление психологической поддержки больного, а так же лиц, которые осуществляют уход за ним, выявление и коррекция нарушения питания, контроль функций систем и органов в связи с последствиями лечения и возможным появлением рецидивов, подбор возможных методов паллмативного лечения больного.Прогноз. Продолжительность жизни неоперабельных больных после подтверждения диагноза составляет в среднем от 3 до 11  месяцев. После радикальной резекции желудка при I стадии заболевания пятилетняя выживаемость по данным статистики в нынешнее время достигает 90 %.Первичная профилактика заключается в отказе от курения, переходе на здоровое и систематическое питание, борьбе с хроническими интоксикациями (отказ от алкоголя и его суррогатов, контроль факторов профессиональной вредности).Выявление и лечение предопухолевых заболеваний и скрининг рака желудка среди группы риска — путь существенного улучшения выявляемости ранних форм заболевания.К группе риска рака желудка относят лиц, имеющих ближайших родственников, которым был диагностирован рак желудка, пациентов с пищеводом Баррета, диспластическими или метапластическими заболеваниями слизистой оболочки желудка, гипертрофическими и атрофическими формами гастрита, а также лиц, перенесших резекцию желудка в анамнезе.Рекомендована следующая система наблюдения за пациентами группы риска.

  • При хронической язве — фиброгастроскопия с биопсией до и после лечения. При достижении ремиссии (эпителизация и рубцевание) — ежегодный эндоскопический и рентгеновский контроль.
  • При атрофическом и гиперпластическом гастрите - ежегодное проведение фиброгастроскопии с взятием материала для биопсии.
  • При полипах желудка — полипэктомия с биопсией с последующим ежегодным контролем.
  • После резекции желудка - ежегодное проведение фиброгастроскопии и рентгенконтрастного исследования желудка.
В нынешнее время достаточно успешно апробируются программы эндоскопического, рентгенологического и серологического скрининга, однако, их эффективность в отношении широкой популяции пока еще до конца не доказана.Таким образом, при своевременном выявлении рака желудка это грозное заболевание можно вполне считать излечимым.Автор - Лебедев А.К.

medresurs.in

C15.4 Рак средней трети пищевода

(Рак средней трети пищевода )

Нарушение здоровья, относящееся к группе злокачественные новообразования органов пищеварения

Курениие. Злоупотребление алкоголем. Хронические заболевания: эзофагит, гастрит, колит.

Различается в зависимости от локализации

Симптомы рака пищевода делятся: неспецифические: слабость, потливость, подъемы температуры тела, снижение или отсутствие аппетита, потеря веса. специфические для рака пищевода: атруднение глотания (дисфагия), боли за грудиной или в спине, между лопатками, избыточное слюноотделение, скопление слюны над опухолью (при вовлечении в процесс крупных нервов грудной полости, осиплость голоса, кашель.Симптомы рака желудка связаны с приемом пищи и, часто, в покое больного не беспокоят: изжога, отрыжка воздухом и пищей, тошнота, в некоторых случаях рвота, боли в животе.Специфических симптомов рака кишечника не существует, на наличие длительных запоров, может наводить на мысль о злокачественной опухоли данного органа, мешающей нормальному прохождению каловых масс.

Хирургическое лечение. Химиотерапия. Лучевая терапия.

* - Медицинская статистика по всей группе заболеваний C15 Злокачественное новообразование пищевода

К сожалению возможно говорить только о снижении риска развития рака. И происходит это потому, что устранить воздействие вредных факторов часто не представляется возможной. Первичная профилактика направления на устранение канцерогенеза - процесса возникновения опухоли. Прежде всего, это устранение контакта с канцерогенами. отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя соблюдение диеты регулярная физическая активность Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и раннее выявление и устранение злокачественных опухолей, а также профилактику повторного возникновения опухолей после лечения. К мероприятиям, позволяющим рано выявлять опухоли относятся: маммография, PAP-мазки (для раннего выявления рака шейки матки), профилактические осмотры, определение онкомаркеров, выявление групп риска и др.

боль в сердце, болит сердце, сердце колит, сердце давит

Боль возникает за грудиной, бывает сжимающей, сдавливающей, иногда режущей, отдающая в левую сторону груди и спину, ощущение, что на сердце лежит очень тяжелый груз. В любом случае следует обратиться за медицинской помощью

При обнаружении симптома обратитесь к врачу 5 болезней могут быть причиной, болеют мужчины и женщины, возраст 1-100

symptomd.ru

Вопросы-ответы

Задайте вопрос | Рубрикатор | Все вопросы

Найдено вопросов: 135

Здравствуйте, Игорь Петрович. Нужна ваша консультация. Маме 75 лет. Проживает в г.Якутске. Диагностировали рак 1/3 пищевода 2 стадии. Метастаз нет. Мама инвалид 1 группы по зрению, у нее бронхиальная астма, камни в желчном пузыре. В данный момент у нее герпес на спине и на ногах. Мучают сильные боли. Врач назначил лучевую терапию. Подскажите, пожалуйста не спровоцирует ли развитие опухоли лучевая терапия? Можно ли облучаться, какие последствия? Описания нет. Есть только снимки. Как вам отправить снимки?

Здравствуйте ,доктор. Моей маме после несостоявшейся операции по удалению рака нижней трети пищевода (1-2 стадия без метастазов) было проведено 25 сеансов облучения и 3 сеанса химии. Прошло три недели. Состояние плохое. Сильная изжога и днём и ночью. Боли при глотании. Ест пьёт очень мало. Похудела. Гастростому ставить отказались ввиду возможных осложнений. Гастроназальный зонд выпал через сутки, да и с ним она питалась плохо. Сразу рвало. Я уже не знаю к кому обращаться. Врачи советуют только антациды , от которых Ее тошнит и так же изжога , и обезболивающие. Сколько такое состояние может длиться и нормально ли это ? Операцию не стали делать из за ранее проведённой ( 20 лет назад операции по поводу кисты поджелудочной железы вшитой в желудок) Спасибо

здравствуйте! У моего отца (54г.) рак пищевода т3nxm0. Лечится в Казани, прошел курс лучевой терапии, установили стенд чтобы еда проходила, сегодня (14.11.16) была назначена операция, разрезали грудную клетку и зашили обратно, сказали что метостаз нет но опухоль прорастал в аорту. Как нам быть, неужели ничего нельзя сделать? Если нет, то что нам делать дальше? как можно продлить ему жизнь? Может можно у вас прооперировать или в других клиниках?

На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

При прорастания опухоли пищевода в аорту хирургическое лечение в абсолютном большестве случаев НЕвозможно.

При таких обстоятельствах проводится полихимиотерапия с целью сдерживания опухоли.

Рекомендую схему {Доцетаксел (75 мг/м2 в/в в 1 день) + Цисплатин (75 мг/м2 в/в в 1 день) + Фторурацил (375 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1, 2 и 3 дни) + Лейковорин (20 мг/м2 в/в в 1, 2 и 3 дни перед Фторурацил}

Здравствуйте уважаемый Игорь Петрович. Моему папе 63 года, диагноз рак третей средней пищевода 3 степени (10см) 2группы. Пока кушает каши и жидкую пищу. У него сильная кашель, была пневмония, вылечели но, у него бронхиальный свищ, еда попадает в бронхи,из-за этого сильная кашель,и он не может кушать. хотели сделать облучение ,но из за свища отказали,и отправили домой,сказав что ничем не смогут помощь. Сказали можно поставит пластинку на свищ , чтоб качество жизни улучшилось,но рак не будут лечит. Развели руками и отправили домой сказав,что он проживет еще пол года. Можно ли что либо сделать? очень хочу помощь прожит еще 4-5 лет папе, сердце у него сильное крепкое. спасибо за ответ.

На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

При наличии опухолевого пищеводно-бронхиального свища возможна лись паллиативная химиотерапия и симптоматическая помощь посредством установки пищевдного и бронхиального стентов.

Уважаемый Игорь Петрович! Только на Вас одна надежда. Моему деверю поставлен диагноз: ЗНО с/з пищевода ТЗ Nx Т1, дисфагия 2 ст. Метастазирование в параортальные лимфоузлы. Сейчас он с трудом глотает, а иногда и проглотить жидкость не может. В Интернете я прочитала, что вы советуете сделать стентирование пищевода. Скажите пожалуйста, можно ли к вам попасть на прием и сколько это будет стоить? Он угасает с каждым днём. Прошу Вас о помощи!! С уважением Н.Б. Бакумова

На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

Прием и консультация, безусловно, возможны. Прошу преварительно выслать результаты обследования на email dr.igor.kostyuk@mail.ru

Добрый день, Игорь Петрович. Моему мужу 53 года поставили диагноз C-r н\з пищеводаT2NxMO 1ст., 2 кл.гр. ФГДС показала в н/з пищевода на 1 см.выше кардиального жома экзофитная опухоль на широком основании 05,диаметром 0,4см, гистология аденокарцинома. рентген показал опухоль 1см на 0,7см. в абдомиальном отделе пищевода. В других органах ничего нет по рентгену и УЗи,ФГДС исследованиям.Вопрос ;можно ли сделать эндоскопическую операцию.

Здравствуйте Игорь Петрович. У моей мамы рак пищевода переходящий в желудок. Прошла 3 курса химиотерапии.Врач сказал что динамика отрицательная. Не могли сделать ФГДС и рентген тоже ничего хорошего не показал не показал, но на УЗИ показало что изменений в худшую сторону нет. Ждем результатов КТ.При всех плохих показателях мама себя чувствует лучше чем до 1 поступления в стационар, пища проходит разная, правда не всегда. Прибавила в весе за последние 3 недели 500 гр.На внешний вид что улучшения есть. Подскажите нам пожалуйста какие лечения можно использовать для остановки развития опухали. В операции и в облучении отказали т.к. задета аорта.

Здравствуйте, Игорь Петрович. Подскажите: пациентка, 37 лет, за последние месяцы похудела, трудно глотать пищу. ФГС отклонений не выявил. Рентген с барием : акт глотания не нарушен, пищевод проходим. В межаортобронхиальном сегменте пищевода определяется краевой дефект наполнения протяженностью до 2 см с четкими и неровными контурами. Р-закл: t-r с\з пищевода Больше никаких обследований не назначено, сказали все в порядке. Что это может быть? Какие еще обследования просить? спасибо

На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

Необходимо повторить ФЭГДС с прицельной оценкой и биопсией зоны краевого дефекта, а также выполнить компъютерную томографию органов груди и живота.  Очень похоже на опухоль.

Здравствуйте! У моего отца рак пищевода, делал несколько раз химию, но в итоге врачи от него отказались, сказали он неоперабельный и метастазы по всему телу пошли. Сначала все шло неплохо, но сейчас он совсем ничего не может есть и пить уже тоже не может. Лежит, вставать не может, а еще на шее появилось увеличение ( врач сказал, что это лимфоузел воспалился). Скажите, что нам делать?

На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

В сложившейся ситуации возможно лишь паллиативное и смптоматическое лечение.

Здравствуйте Игорь Петрович, у моего мужа поставлен диагноз рак с/3 пищевода Т3Н0М1-4ст. мтс в шейные лимфоузлы.Первоначальный диагноз поставлен 27.02.2015г., лечение химиотерапией начато 16.04-21.04.На 22.04 лимфоузел увеличился до 50х40мм (ранее 38х28мм- в феврале).Пища пока проходит, если хорошо жует. Следующая госпитализация в онкоцетр на ХТ 28.05.Скажите,пожалуйста,какое лечение еще возможно при таком диагнозе и куда при необходимости можно приехать на консультацию и лечение к Вам.С уважением, Микишева Людмила,г.Архангельск

www.kostyuk.ru

Новообразования пищевода

Новообразования пищевода

Доброкачественные новообразования пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и составляют не более 3—5 % всех опухолей пищевода.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению опухоли различают эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы). По отношению к стенке пищевода опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частой является лейомиома, которая состоит из гладких мышечных волокон, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани, имеет вид одиночного (чаще) узла с полициклическими контурами. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, пролабирует в просвет пищевода и вызывает сужение и дисфагию.

Второе по частоте место среди интрамуральных опухолей занимают кисты (ре-тенционные, бронхогенные, энтерогенные). Они не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки протоков слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии органа. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана эпителием. Эти кисты никогда не достигают больших размеров.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. Общее состояние больных не страдает. Иногда, в очень редких случаях, отмечается похудание, связанное с . беспокойством. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и длительное время не вызывают клинических симптомов. Обнаруживаются они случайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Клинические проявления зависят от локализации, величины и наличия осложнений. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Наиболее частый симптом — медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия, но она наблюдается только у 50 % больных. При больших опухолях больные иногда отмечают боли, ощущение давления за грудиной, диспептические явления. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. При опухолях шейного отдела, имеющих длинную ножку, могут возникнуть регургитация опухоли и асфиксия, при полипах возможны кровотечения. При больших размерах опухоли вследствие сдавления органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение. Злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода наблюдается сравнительно редко.

Диагностика. Клинические признаки позволяют лишь заподозрить заболевание пищевода. Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании комплексного рентгено-эндоскопического обследования.

При рентгенологическом исследовании выявляются следующие характерные признаки внутристеночных доброкачественных опухолей — четкие, ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в области дефекта. Особенно хорошо видно это в условиях пневмомедиа-стинума. Внутрипросветные доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании характеризуются разнокалиберными единичными контурами, которые обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. При доброкачественных опухолях циркулярного поражения пищевода не происходит, а поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает. При эзофагоскопии уточняются характер образования, его локализация, протяженность, состояние слизистой. Биопсию следует выполнять только при наличии деструкции слизистой и внутрипросветном расположении новообразования.

Лечение. При доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития различных осложнений показано оперативное лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эндоскоп, а при больших внутристеночных образованиях выполняют вылущивание (энуклеацию) опухоли без повреждения слизистой оболочки.

Исходы. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, так как отдаленные результаты обычно хорошие и рецидивов опухоли не наблюдается.

Злокачественные новообразования пищевода. Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречаются рак пищевода и саркома пищевода.

Рак пищевода. Рак пищевода — самое частое заболевание этого органа и составляет 80—90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта — 2—3-е место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50—60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) — женщины. В целом мужчины заболевают в 2—3 раза чаще, чем женщины. У жителей северных и восточных районов рак пищевода возникает наиболее часто. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода отмечается в республиках Средней Азии, самая низкая — в Молдавии, Литве. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого, причем этот показатель наиболее высокий в Туркменистане, а самый низкий — в Молдавии. В мире наиболее высоким он является во Франции, самый низкий — в Норвегии, Швеции.

Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хрони^ ческое воспаление слизистой пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода пйщей, содержащей плотные пищевые массы, мелкие косточки, а также чрезмерное употребление острых приправ, очень горячей пищи и алкоголя, курение, особенно натощак, могут способствовать возникновению хронического эзофагита, являющегося предраковым состоянием. Анализ причин неравномерной частоты распространения рака пищевода в разных широтах и повышенной заболеваемости в отдельных регионах указывает на некоторые особенности привычек питания местного населения. Жители северных областей, например, более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а в некоторых регионах жители севера употребляют в пищу растопленное сало, сушеную или вяленую рыбу, содержащую мелкие кости, травмирующие слизистую оболочку пищевода. В группу причин, вызывающих возникновение рака, входят такие предраковые заболевания, как рубцовые стриктуры пищевода после химических ожогов, длительно существующие изъязвления дивертикулов пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, различные доброкачественные новообразования. Пред-раковым заболеванием считают сидеропенический синдром Пламмера—Винсона, проявляющийся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки с последующим развитием гиперкератоза слизистой полости рта, глотки и пищевода, а также папилломы пищевода.

Патологическая анатомия. Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (60 %), менее часто опухоли обнаруживаются в нижнегрудном и абдоминальном (30 %) и верхнегрудном (10 %) отделах пищевода.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода (рис. 9.9, см. цв. вклейку). Скиррозный, или инфильтративный (встречается у 10 % больных), при . котором опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань. Она имеет вид плотной белесоватой муфты, разрастаясь циркулярно, охватывает пищевод и характеризуется обильным развитием стро-мы. При больших размерах опухоли в центре наступает изъязвление и перифокальное воспаление.

Мозговидный, или язвенный, рак встречается у 30 % больных, растет в просвет пищевода и легко распадается. Опухоль имеет четкие границы и быстро изъязвляется, циркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях, но рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Узловатый рак составляет около 60 % всех раков пищевода. Имеет экзофитный рост, разрастается в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит. Однако чаще встречаются смешанные формы опухоли, при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста, с ранним распадом и образованием язвы. Крайне редкой формой является папиллярный, или сосочковый, рак.

По гистологическому строению различают: плоскоклеточный рак с ороговением и без него, встречается наиболее часто (у 96 % больных). Реже встречается адено-карцинома — у 3,8 %, еще реже — коллоидный рак. Из крайне редких опухолей следует отметить аденоакантому и карциносаркому (0,04 %).

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться'по пищеводу вверх и вниз, прорастать во все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание в соседние органы с возможным образованием свищей. Лимфогенное метастазирова-ние при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы , причем опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфоузлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфоузлы, по ходучревной артерии и ее ветвей и в печень. При локализации опухоли в средне-грудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные лимфоузлы. Могут быть и ретроградные метастазы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. При раке пищевода могут возникать метастазы также на париетальной и висцеральной плевре. Гематогенные метастазы появляются в поздней стадии заболевания и чаще встречаются в печени, легких, костях и других органах.

Классификация. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I— четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои. Проходимость пищевода не нарушена. Метастазы отсутствуют.

Стадия II— опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Рис. 9.10. Лимфатические коллекторы пищевода:

1 —шейные; 2—верхние медиастинальные;

3—трахеобронхиальные (прикорневые); 4— параэзофагеальные; 5 — паракардиальные;

6 — левожелудочные

Стадия III — опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органами:

Проходимость пищевода нарушена полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV— опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM, учитывая при этом следующие факторы: первичную опухоль, глубину инвазии, состояние регионарных лимфоузлов, отдаленные метастазы.

Элемент Т— первичная опухоль:

То — нет проявлений первичной опухоли. Тis — преинваивная карцинома.

Т1, — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.

Т2 — опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

Т3— опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

Т4 — опухоль протяженностью более 8 см.

Элемент Р — глубина инвазии:

Р1 — рак инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 — рак инфильтрирует подслизистый слой, без проникновения в мышечный. Р3 — рак инфильтрирует мышечный слой, но не проникает в околопищеводную клетчатку. Р4 — рак выходит за пределы органа.

Элемент N — регионарные лимфатические узлы;

Nо — признаков регионарногометастазирования нет.

N1, — единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 — множественные удалимые метастазы в регионарной зоне.

N3 — множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне.

Элемент М — отдаленные метастазы:

Mо — нет признаков отдаленного метастазирования.

М1а — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению.

М1б — неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 — метастазы в другие органы.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы, и общие симптомы.

Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и по существу поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2^ перимет-, ра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство «царапания» за фудиной, «прилипания» пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.

Боли (33 %) — частый симптом рака пищевода. Они возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят ноющий характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированном пищей воспаленной стенки пищевода. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Сры-гивание пищей, или «пищеводная рвота» (23 %), появляется при значительном сте-нозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды.

Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7 % случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания — слабость, прогрессирующее похудание — являются следствием голодания и интоксикации.

Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва — синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение. Образование пищеводно-трахеального и пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или ган фены легкого.

Диагностика. Достоверный диагноз заболевания часто устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют анамнез, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенотомографию в прямой и боковых проекциях.

Эзофагоскопия показана всем больным, страдающим дисфагией и при любом подозрении рака пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет установить причину дисфагии, уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 92-96 % случаев установить морфологическую структуру опухоли. Следует помнить, что отрицательный результат морфологического исследования не исключает наличие рака, особенно начальных его стадий.

Радиоизотопная диагностика основана на принципе более интенсивного накопления в злокачественных клетках радиоактивного вещества. Радиоизотопное сканирование пищевода позволяет определить локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью накопления радиоактивного фосфора. Лимфодуктофафия, азигография, медиастиноскопия являются вспомогательными методами исследования, позволяющими косвенно судить о

состоянии лимфатических узлов и степени распространенности бластоматозного процесса в средостении.

Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия, и прежде всего с ахалазией кар-дии, Рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофа-гитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, склерозирую-щим медиастинитом. Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе часто имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюксэзофагита. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно и общее состояние больных, как правило, не меняется, рентгенологическое и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода над местом расположения опухоли. Варикозное расширение вен пищевода характеризуется повторными кровотечениями, а в клинике преобладают симптомы цирроза печени и нарушения кровообращения в системе воротной вены.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются оперативное удаление опухоли и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от локализа- ции опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания и значительно худшие при операциях во II—III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано и больные, как правило, обращаются в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. Рак этой локализации более успешно лечится при помощи лучевой терапии. При раке средне-грудного отдела пищевода производится одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком (операция Льюиса), либо выполняется многоэтапная операция Добромыслова— Терека. В этих случаях из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3—6 мес. создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. В настоящее время более часто выполняются одномоментные операции — удаление пораженного опухолью грудного отдела пищевода и замещение его желудочным трубчатым трансплантантом, выкраиваемым из большой кривизны желудка. При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости. Отдаленные результаты комбинированного (лучевого и хирургического) лечения несколько лучше, чем только хирургического. Суммарная доза предоперационной лучевой терапии составляет 3000—5000 рад.

При неоперабельных опухолях или наличии противопоказаний к радикальному . лечению выполняются паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся: паллиативные резекции пищевода, реканализа-ции опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфоузлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия (5-фторуроцил или фторофур с метатрексатом и колхамином), однако положительные результаты такой терапии мало заметны. Поиски путей повышения эффективности адъю-вантной терапии при раке пищевода продолжаются и по ряду других направлений этого вида лечения, обычно сочетающихся с хирургическими методами лечения.

Прогноз. Рак пищевода в большинстве случаев протекает медленно. При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен и средняя продолжительность жизни,составляет 5—10 мес. Оперативное лечение дает незначительный процент пятилетней выживаемости (около 10%). Прогноз в отношении трудоспособности у больных, перенесших радикальное лечение, всегда остается сомнительным.

Саркома пищевода. Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Саркомы пищевода составляют 1—1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода , по данным Ве11(1955), они составляют 8 % случаев сарком всего пищеварительного тракта. Впервые саркому пищевода описал Shaman в 1877 г., а первый прижизненный диагноз этого заболевания установил Hacker в 1908 г. Саркома пищевода чаще встречается у мужчин (75 %), чему женщин (25 %), в пожилом возрасте, хотя описаны случаи этого заболевания и у детей.

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосарко-ма), встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Вторичные саркомы и другие злокачественные опухоли пищевода встречаются еще реже, чем первичные. Метастазы в пищевод сарком других органов наблюдаются как исключение, а саркомы средостения, которые по сравнению с другими локализациями этих опухолей отмечаются сравнительно часто, прорастают пищевод в редких случаях. Иногда на пищевод распространяются опухоли, растущие из желудка. Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в его средней и нижней трети, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Считается, что саркомы пищевода метастазируют реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывает слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. Тяжелые кровотечения и анемизация чаще выявляются при опухолях, исходящих из сосудов пищеводной стенки (ангиоэндотелиома, анги-осаркома). При распаде саркоматозного узла, прорастающего вдыхательные пути, возможно формирование пишеводно-бронхиальной или пищеводно-трахеальной фистулы. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией,

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

studfiles.net


Смотрите также