Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода


Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения и лечения больных с дисфагией

Описание: Заболевания пищевода сопровождающиеся дисфагией: Нарушения моторики пищевода Дивертикулы пищевода Врожденная мембранная диафрагма пищевода Доброкачественные опухоли пищевода Рак пищевода Послеожеговая стриктура пищевода Инородные тела пищевода Рефлюксэзофагит Нарушения моторики пищевода Ахалазия кардии Ахалазия кардии нервномышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода нарушением прохождения пищевых масс в желудок стойким нарушением рефлекторного открытия...

Дата добавления: 2015-01-14

Размер файла: 26.47 KB

Работу скачали: 57 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Вопрос: Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения и лечения больных с дисфагией.

Дисфагия – нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую. Временная дисфагия встречается при истерическом неврозе.

Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией:

  •  Нарушения моторики пищевода
  •  Дивертикулы пищевода
  •  Врожденная мембранная диафрагма пищевода
  •  Доброкачественные опухоли пищевода
  •  Рак пищевода
  •  Послеожеговая стриктура пищевода
  •  Инородные тела пищевода
  •  Рефлюкс-эзофагит

Нарушения моторики пищевода

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при глотании, дисфагией.

Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Диагностика. Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел пищевода обычно имеет закругленную форму, его суженная часть нередко располагается эксцентрично, характерен симптом нависания стенки пищевода над сужением.

Для лечения ахалазии кардии применяется эндоскопическая баллонная дилатация нижнего отверстия пищевода (кардии).

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, в основном интрамуральный аппарат—ауэрбахово сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результате поражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии.

Нередко в анамнезе имеется указание на связь появления симптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больные жалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую.

Диагностика. Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма служат расширение в той или иной степени пищевода и наличие «узкого сегмента» в области физиологической кардии.

Лечение. Основным методом лечения кардиоспазма является расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. У ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Клиника. При первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия перманентная, иногда имеющая парадоксальный характер: твердая и грубая пища проходит беспрепятственно, а жидкая и полужидкая, наоборот, может задерживаться. К косвенным признакам относятся повышенная саливация, быстрое снижение массы тела больного, нарастающая слабость и анемия. Интермиттирующие боли за грудиной, не имеющие определенной взаимосвязи с едой и исчезающие надолго в периоды ремиссии, отличают клиническое течение диффузного эзофагоспазма от кардиоспазма и ахалазии кардии.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании пищевод имеет деформацию в виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен.

Лечение. Эффективным методом является только комплекс терапевтических мероприятий, включающий:

— спазмолитические препараты — галидор по 0.05 г 3—4 раза в день, но-шпу — по 0.04 г 3—4 раза в день,

— нейролептики и транквилизаторы — эглонил по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7—10 дней,

— витамины В6 (5% раствор по 1 мл 1 раз в день внутримышечно) и В12 (0,01 % раствор но 1 мл 1 раз в день внутримышечно);

— иглорефлексотерапию с влиянием на точки общего и местного воздействия — 7—10 процедур на курс.

Дивертикулы пищевода

Наиболее часто встречаются дивертикулы грудного отдела пищевода—бифуркационные, несколько реже — ценкеровские. Среди больных значительно преобладают мужчины. В большинстве случаев патология встречается в зрелом возрасте — от 40 до 60 лет.

Клиника. Дивертикул в начальной стадии может проявляться только неопределенным «дискомфортом» (некоторая неловкость при глотании, периодически «царапанье» в области глотки). При увеличении размеров мешка симптоматика становится более богатой. Вследствие попадания пищи в дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия, которая облегчается после опорожнения дивертикула. После еды, особенно в положении лежа, наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс из дивертикула; у больных появляется неприятный запах изо рта.

Диагностика. В распознавании дивертикулов рентгенологическое исследование играет основную роль. Показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного.

Лечение. Консервативное лечение показано при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, при скудной клинической картине.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода, выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника:

Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

  •  Клинические проявления
  •  Контрастное исследование пищевода

Лечение:

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными).

Клиника. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. Кровотечения и анемия обусловлены травматизацией полипов из-за их чрезмерной подвижности, при интрамуральных опухолях— повреждением растянутой и анемизированной слизистой оболочки пищевода над опухолью. Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, являются следствием сдавления органов средостения (одышка, кашель, сердцебиение, цианоз, аритмия и др.).

Диагностика. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей пищевода является рентгенологическое исследование. Характерны следующие рентгенологические признаки: четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода, сохраненный рельеф слизистой оболочки и эластичность стенок пищевода в области дефекта, выявляемый в косом положении четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом «козырька»).

Эзофагоскопия должна проводиться всем больным, у которых заподозрена доброкачественная опухоль.

Лечение. Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции его удаления из-за опасности таких осложнений, как малигнизация и кровотечение. Малигнизация полипов (даже небольших размеров) наблюдается нередко.

Рак пищевода

Рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций рака. С возрастом частота заболевания раком пищевода увеличивается; наиболее часто им заболевают люди старше 60 лет. У мужчин рак пищевода наблюдается в 2—3 раза чаще, чем у женщин.

Различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный) рак.

Клиника. В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов — местные, зависящие от поражения стенок пищевода и окружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия. Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других — медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

Диагностика. Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому методу исследования. Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. Задача исследования заключается в том, чтобы не только визуально подтвердить диагноз рака пищевода, но и получить гистологическое подтверждение диагноза

Лечение рака пищевода в настоящее время радикальному хирургическому вмешательству, как правило, предшествует предоперационная лучевая.

Постожоговые, рубцовые стриктуры пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия 2—3 нед, когда происходит отторжение некротических тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3—4-й недели), во время которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2 до 6 мес).

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить степень, локализацию и протяженность сужения.

Лечение. Основная задача — начать лечебные мероприятия как можно раньше. В настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с 8—10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1—11/2 мес. Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Инородные тела пищевода

Клиника. Симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена инородным телом, развитием спазма пищеводной мускулатуры и воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода. В результате возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи.

Диагностика. При экстренном рентгенологическом исследовании обнаруживают металлические инородные тела, менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом.

Лечение. При подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородного тела производят с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных царапок. При невозможности извлечения инородного тела через эзофагоскоп показана операция – рассечение пищевода, удаление инородного тела и ушивание стенки пищевода.

Рефлюкс-эзофагит

Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Клиника. Больных беспокоит изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пищевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробое питание (4-6 раз в день), последний прием пищи – за 3-4 часа до сна. Назначают блокаторы Н2-рецепторов, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитические средства; метоклопрамид (церукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуется употребление алкоголя и курение.

refleader.ru

ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10

• К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз

Форма ГЭРБ

Стадия рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Эндоскопически негативная форма

-

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Рефлюкс-эзофагит

Стадия А

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки — более чем у 7–10% популяции. В США изжогу — основной симптом ГЭРБ — испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.

Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, — 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит — 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:

■ бронхолёгочные — кашель, приступы удушья;

■ отоларингологические — осиплость голоса, сухость в горле, синусит;

■ стоматологические — кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

Рекомендуемые методы обследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.

■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

■ Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог — при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Купирование клинических симптомов.

■ Заживление эрозий.

■ Улучшение качества жизни.

■ Предотвращение или устранение осложнений.

■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.

✧Избегать обильного приёма пищи.

✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.

✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи — не позже чем за 3 ч до сна.

✧Спать с приподнятым головным концом кровати.

✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

✧Отказаться от курения.

✧Поддерживать в норме массу тела.

■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.

Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.

■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора — ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):

–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или

–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или

–эзомепразол 40 мг/сут, или

–рабепразол 20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения— купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.

✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):

–омепразол 20 мг/сут, или

–лансопразол 30 мг/сут, или

–эзомепразол 20 мг/сут, или

–рабепразол 10–20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения— стойкое устранение симптомов.

■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.

■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол — 10 или 20 мг/сут, рабепразол — 10 мг/сут).

■ Терапия «по требованию» — приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), — восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;

■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);

■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес .

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:

■ дисфагии и одинофагии;

■ кровотечений;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ боли в грудной клетке;

■ частой рвоты.

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

■ изжога чаще 2 раз в неделю;

■ мужской пол;

■ длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больному необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел «Немедикаментозное лечение»).

Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений — необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

studfiles.net

4.6. Дифференциальная диагностика гэрб

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

При болях в грудной клетке неясного происхождения необходимо исключить:

– патологии сердца (ЭКГ, ДЭХО КС, коронарография). При ишемической болезни сердца характерна боль за грудиной, иррадиация боли, связь боли с физической нагрузкой, отсутствие диспепсических проявлений, уменьшение боли при приеме нитроглицерина, ишемические изменения на ЭКГ, нормальная слизистая оболочка пищевода при ЭГДС.

–патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгенологическое исследование, ЭГДС, УЗИ брюшной полости);

–«негативную» ГЭРБ (суточная рН-метрия, тест Бернштейна, омепразоловый тест);

–нарушение моторики пищевода (суточная манометрия, сцинтиграфия, провоцирующие тесты).

Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходимо проводить:

– тщательный опрос пациента (см. особенности легочной симптоматики, ассоциированной с рефлюксной болезнью (с. 14));

–рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии, осмотр ЛОР-органов, рентген околоносовых пазух, исследование функции внешнего дыхания, а при наличии изменений последнего – исследование бронхиальной проходимости с лекарственными пробами (β2-адреномиметиками и др.);

– ЭГДС, суточную рН-метрию, омепразоловый тест.

4.7. Осложнения гэрб

К осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся:

Стриктура пищевода – это сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани. Это осложнение встречается у 1,2% больных ГЭРБ.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

Язва пищевода – это постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой. Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2–7 % больных ГЭРБ.

Язвы пищевода часто сопровождаются болями при глотании (одинофагией), дисфагией (в некоторых случаях обусловлена развитием язвенного стеноза пищевода, может присоединяться «пищеводная» рвота), изжогой, рвотой, снижением массы тела. У 0,5 % пациентов течение болезни осложняется перфорацией чаще всего в средостение с развитием медиастинита. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у 50 % из них.

  • Пищевод Баррета и связанные с ним дисплазия и аденокарцинома пищевода

К серьезному осложнению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относится формирование пищевода Баррета, поскольку при этом резко (в 30–40 раз) повышается риск возникновения аденокарциномы пищевода.

Пищевод Баррета – приобретенное состояние, развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного плоскоклеточного эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием, в связи с чем возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода или кардии.

Замена многослойного эпителия пищевода цилиндрическим не вызывает каких-либо специфических симптомов. Цилиндрический эпителий является менее чувствительным к боли, поэтому более 25 % пациентов с пищеводом Баррета не имеют симптомов ГЭРБ, а у остальных больных симптоматика выражена слабо.

На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопическом исследовании у 8–20 % больных ГЭРБ (цилиндрический эпителий имеет вид вельветоподобной слизистой оболочки красного цвета, наблюдаются явления эзофагита разной степени выраженности). Диагноз пищевода Баррета должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия). При проведении хромоэзофагоскопии красители окрашивают метаплазированную слизистую оболочку и оставляют неокрашенными нормальные участки слизистой оболочки пищевода.

Рис. 4.4. Эндоскопические и гистологические признаки пищевода Барретта с метаплазией кишечного типа у больного с хроническими симптомами рефлюкса

  • Кардиальный синдром.

  • Пульмонологический синдром.

studfiles.net

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Как самостоятельная нозологическая форма гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вошла лишь в Международную классификацию болезней Х пересмотра (Шифр К 21.0). Под ГЭРБ понимают заболевание, сопровождающееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характер­ных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия). Морфологи­ческим субстратом заболевания является эзофагит, как неэрозивный (неэрозивная форма ГЭРБ), так и эрозивный разной степени выра­женности (эрозивная форма ГЭРБ).

Эпидемиология.Вопросы эпидемиологии данного заболевания в настоящее время активно изучаются, но истинная распространенность заболевания изу­чена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симпто­мов - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков ослож­ненного рефлюкс-эзофагита. В частности, среди взрослого населения США частота изжоги - основного симптома ГЭРБ - составляет 20-40%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу рефлюкс-эзофа­гита. По данным клиники кафедры факультетской терапии ТГМА, в 796 из 2719 протоколов гастроскопии (29,3%), выполненной в 1999 г., от­мечено наличие рефлюкс-эзофагита той или иной степени выраженности.

Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во-вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.

Особенности физиологии пищевода. Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган. Вне приема пищи верхний (ВПС) и нижний пищеводные сфинктеры (НПС) находятся в сомкнутом состоянии, чтобы содержимое желудка не попадало в пищевод и верхние дыхательные пути. ВПС состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и поддерживает давление в 40-120 мм рт. ст. НПС представляет собой гладкомышечный жом. У здоровых людей давление в его зоне поддерживается на уровне 10-20 мм рт. ст.

Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счет перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии. В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением ВПС, длящимся 1-1,5 сек, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6-8 сек, при этом НПС расслабляется, давление здесь падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объем принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.

Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приема пищи. Однако благодаря внутрибрюшному расположению НПС и другим запирательным механизмам кардии (наличие диафрагмально-пищеводной связки, слизистой “розетки”, острого угла Гиса, круговых мышечных волокон желудка) рефлюкс возникает на короткое время.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок. В этих случаях формируется рефлюкс-эзофагит вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Этиология и патогенез. Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

  • Недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормо­нов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины), некоторых лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоко­лада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с разви­тием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пище­воде, длительном назначении назогастрального зонда, бужировании пи­щевода, системной склеродермии.

  • Недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей. Развитие гастроэзофагеального рефлюкса в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

  • Повреждающее действие ионов водорода, пепсина, трипсина и желчных кислот на защитный слизистый барьер пищевода, причем основное значение имеет не их агрессивность по отношению к слизистой оболочке, а продолжительность задержки в его полости.

  • Замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности слизистой пищевода. Под пищеводным клиренсом понимают защитный механизм, позволяющий устранять сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как скорость выхода химического раздражителя из полости пищевода. Клиренс обеспечивается перистальтической активностью пищевода, ощелачивающим компонентом слюны и слизи. При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

  • Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда йоны водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке пищевода и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов. К их числу относятся:

  • Стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

  • Типичные позы (постуральный фактор) в процессе бытовой либо профессиональной дея­тельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления.

  • Ожирение, способствующее высокому стоянию диафрагмы.

  • Курение вследствие расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС.

  • Длительный прием лекарственных препаратов, приводящих к сни­жению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пи­щеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, бета-адре­ноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные проти­вовоспалительные препараты и др.

Клиника ГЭРБ складывается из типичных (пищеводных) и атипичных (внепищеводных) признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Ее клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лежа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытье полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приема щелочной пищи или антацидов.

Изжога настолько типична для проявлений ГЭРБ, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение «ГЭРБ-опросника» (L. Lundell, 1998).

Если пациент отвечает “да” на все из поставленных вопросов, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса в процессе суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85%.

ГЭРБ-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырех и более дней за последнюю неделю?

Вторым по частоте симптомом заболевания является загрудинная (ретростернальная) боль. Боли иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и могут имитировать стенокардию. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи, особенно при переедании, не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС, может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением бо­лезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

К атипичным клиническим признакам ГЭРБ относят внепищеводные симптомы. В первую очередь, это легочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, которые возникают либо усиливаются в горизонтальном положении. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают “кислотные” поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта, в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество желудочных жалоб - абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, что связано с сочетанной патологией желудка.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов.

Осложнения. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией, либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери с развитием анемии разной степени выраженности.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода выявляет не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом.

Диагностика. Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса используются разные методы.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, в течение которого рН сохраняется на уровне 4,0 ниже превышает 4,2% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода на срок свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут - резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс. «Физиологический» рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается прове­дением функциональных проб (стандартный тест хлористоводородной кислоты, перфузионный тест Бернштейна), позволяющих документиро­вать факт рефлюкса. Реже с этой целью используется зондирование с при­менением метиленового синего.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксиро­вать попадание контраста из желудка с помощью специальных приемов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование “шипучих” смесей для повышения интрагастрального давления), а также обнаружить грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Для оценки пищеводного клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с изотопом технеция, задержка которого в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление клиренса.

Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса и вне развившегося эзофагита.

На практике основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить рефлюкс-эзофагит и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией (по Савари и Миллеру) различают 4 степени эзофагита.

При рефлюкс-эзофагите I степени выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся эрозии.

Для рефлюкс-эзофагита II степени типично наличие сливающихся, но не захватывающих всю поверхность слизистой эрозивных поражений.

При рефлюкс-эзофагите III степени в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые охватывают всю поверхность слизистой пищевода циркулярно выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень рефлюкс-эзофагита характеризуется наличием хронической язвы, стеноза его просвета, либо выявлением при гистологическом исследовании картины пищевода Барретта, для которой типична цилиндрическая метаплазия эпителия пищеводной слизистой.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно рекомендуется пациентам с вероятной ГЭРБ исходя из того, что терапевтический тест более чувствителен, дешев и легче переносится больными, чем суточное мониторирование рН или перфузионный тест Бернштейна. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС либо ГЭРБ и бронхиальной астмы.

При назначении терапевтического теста должны быть соблюдены, по меньшей мере, два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить гастроэзофагеальный рефлюкс, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии положительного лечебного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг на срок не менее одной недели.

Проводить обследование в полном объеме всем больным с клиническими проявлениями ГЭРБ нет необходимости. Сегодня гастроэнтерологи выделяют «эндоскопически позитивную» и «эндоскопически негативную» формы заболевания. Первая из них при наличии пищеводных жалоб сопровождается типичной эндоскопической картиной рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности. Во втором случае типичный симптомокомплекс не сопровождается морфологической картиной эзофагита. Именно эта ситуация требует дифференциальной диагностики с ИБС либо уточнения сочетания ГЭРБ и ИБС, ГЭРБ и бронхиальной астмы. При сомнениях в диагнозе показано проведение рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, ЭГДС, пищеводной манометрии и суточной рН-метрии пищевода.

Стандарты диагностики. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006) в перечень диагностических назначений, подлежащих выполнению в стационарных и ам­булаторно-поликлинических учреждениях при первичном обследовании пациентов с ежедневной либо частой изжогой, сохраняющейся свыше трех недель, входит ЭГДС с гистологической верификацией эзофагита при отсутствии его макроскопических изменений.

Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больных имеется выраженная повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода. С этой целью проводят мониторирование рН пищевода для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса, при наличии соответствующего оборудования для манометрии – измерение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. При подозрении на двигательные расстройства показано контрастное рентгенологическое исследование.

«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) для больных с ГЭРБ регламентируют обя­зательные однократные лабораторные исследования:

  • общий анализ крови с контролем при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней;

  • группа крови и резус-фактор;

  • анализ кала на скрытую кровь;

  • общий анализ мочи;

  • железо сыворотки крови.

Обязательными инструментальными исследованиями являются:

  • однократная электрокардиография;

  • двукратная (до и после лечения) эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, а также консультации специалистов проводятся в зависимости от сопут­ствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

При дифференциации между собой различных заболеваний пище­вода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако ре­шающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследова­ний (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализиро­вать стенку и слизистую оболочку пищевода, а также оценить морфологи­ческие характеристики слизистой.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по ре­зультатам комплексных исследований с изучением толерантности к физи­ческой нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирова­ние, ЧПЭС и т. д.) и наличии несомненного рефлюкс-эзофагита. В сомни­тельных случаях показано проведение коронарной ангиографии. До 20% отрица­тельных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ.

Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более что длитель­ный прием антиишемических препаратов нередко провоцирует у больных изжоги. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений гастроэзофа­геального рефлюкса и его последствий (терапевтический тест).

Лечение. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабаты­вающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.

В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

  • рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см;

  • показано выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;

  • не рекомендуется прием пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;

  • не рекомендуется отдых в положении лежа после приема пищи;

  • при наличии ожирения необходимо снизить массу тела;

  • нежелательно ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.

  • больным предлагается ограничить или отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антацидов;

  • рекомендуется отказ от курения.

Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимули­ровать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пище­вода, а также уменьшать тонус НПС, облегчая тем самым возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. К числу таких продуктов относятся шоколад, острые приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей - грейпфруты, апельсины, ана­насы, томаты, огурцы и др.

Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения.

У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перисталь­тику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ дол­жен быть сведен к минимуму.

Индивидуально решается вопрос о продолжении необходимой терапии ле­карственными препаратами, облегчающими условия возникновения ре­флюкса и его негативные последствия. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, М-холинолитики, седативные и тран­квилизирующие препараты, стимуляторы -адренорецепторов, -адре­ноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, про­гестины, нитраты пролонгированного действия, а также нестероидные противовос­палительные средства. Тактика ведения таких пациентов определяется прогностической значимостью основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.

Лекарственное лечение ГЭРБ основано на применении трех основных групп препаратов.

1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра­гастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соля­ной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими пре­паратами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пище­вода.

Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся на поверхности желудочного содержимого. При рефлюксе она попадает в просвет пищевода и оказывает ощелачивающий эффект.

2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на сли­зистую пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.

В последнее время наиболее часто назначаются ингибиторы Н+-К+-АТФазы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, нексиум), которые обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой секреции желудка. При 4-5 недельных курсах лечения заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90-96% пациентов. Наиболее широко применяемым является омепразол (омез, лосек, гастрозол, ультоп), он назначается по 20-40 мг 1-2 раза в сутки. Высокая эффективность ингибиторов про­тонной помпы определяет их применение у пациентов с эро­зивно-язвенным эзофагитом.

Широкое применение находят и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. При их назначении после 8-недельного лечения у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Ранитидин (ранисан, гистак, зантак) назначается по 150 мг дважды в день, фамотидин (фамосан, квамател, гастросидин, ульфамид) - по 20 мг в два приема.

studfiles.net


Смотрите также