Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Доброкачественные опухоли пищевода


Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода

- гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Доброкачественные опухоли пищевода проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика опухолей основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение доброкачественных опухолей пищевода заключается в их удалении путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто опухоли пищевода развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных опухолей неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации опухолей служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Классификация доброкачественных опухолей пищевода

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста доброкачественные опухоли пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным опухолям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных опухолей пищевода встречаются достаточно редко.

Характеристика доброкачественных опухолей пищевода

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей пищевода встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы.

Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Специфика проявлений доброкачественных опухолей пищевода обусловлена типом их роста, локализацией и размерами; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение.

Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии - нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных опухолях пищевода отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике доброкачественных опухолей пищевода может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода доброкачественной опухолью, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Опухоли с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). В этом случае отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

В редких случаях возможна малигнизация доброкачественных опухолей с развитием рака пищевода.

В диагностике доброкачественных опухолей пищевода ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок. Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширение пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии (эзофагогастроскопии) необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что опухоли пищевода часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Опухоли на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные опухоли пищевода требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога.

При отказе от операции возможен осложненный вариант развития доброкачественных опухолей пищевода вплоть до их злокачественного перерождения.

www.krasotaimedicina.ru

Доброкачественные опухоли пищевода

Симптомы заболевания зависят от величины, наличия или отсутствия изъязвления (образования язв — глубоких дефектов в слизистой оболочке пищевода) опухоли пищевода. Как правило, если доброкачественная (тип клеток опухоли такой же, как тип клеток органа, из которого она произошла) опухоль небольшого размера, то течение заболевания бессимптомное, и новообразование обнаруживается во время рентгенологического исследования (метода исследования, при котором  внутренние органы проецируются (отображаются) на специальную пленку или бумагу) при помощи рентгеновских лучей (электро-магнитных волн) с контрастом (в организм человека вводится специальное вещество, при помощи которого на рентгеновском снимке четко видны структуры и органы) или эндоскопического исследования (диагностической процедуры, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)), проведенных по поводу другого заболевания. Среди основных симптомов доброкачественных опухолей пищевода выделяют несколько.
  • Дисфагия (нарушение акта глотания), сначала проявляющаяся поперхиванием, потом (с ростом опухоли) возникает затруднение с прохождением твердой пищи (больным приходится употреблять только жидкую пищу), при значительном росте опухоли у больных начинают возникать затруднения с прохождением уже и жидкой пищи. Прогрессирует дисфагия при доброкачественных опухолях медленно.                                  
  • Ощущение инородного тела в пищеводе.
  • Одышка, кашель, цианоз (кожа приобретает синеватый оттенок), сердцебиение, аритмия (нарушение ритма сердца) могут возникать при больших опухолях, которые расположены в грудной части пищевода, за счет сдавления левого главного бронха и левого блуждающего нерва.
  • Отрыжка съеденной пищей (иногда бывает воздухом), изжога, слюнотечение, срыгивания, тошнота, иногда рвота только что съеденной пищей (может быть с примесью крови при наличии кровотечения из опухоли) могут возникать при поражении нижней трети пищевода и при сопутствующей недостаточности кардии (неполного смыкания мышечного кольца, ведущего из пищевода в желудок).
  • Тупая боль умеренной интенсивности за грудиной, усиливающаяся во время еды (возможно, такая боль связана с развившимся эзофагитом (воспалением пищевода)).
  • Слабость, быстрая утомляемость, головокружения также могут быть связаны со скрытым кровотечением из изъязвленной (имеющей язвы (глубокие дефекты в слизистой оболочке пищевода)) опухоли.
  • Снижение массы тела (в основном, это происходит за счет дисфагии).
  • Железодефицитная анемия (малокровие) из-за недостатка железа (возникает при частых кровотечениях или скрытой потере крови из изъязвленной опухоли).
Выделяют 6 основных форм доброкачественных опухолей пищевода:
  • лейомиома пищевода (доброкачественная опухоль, возникшая из мышечной ткани пищевода);
  • кисты (тонкостенные образования с прозрачной желтоватой жидкостью внутри);
  • нейрофиброма (доброкачественная опухоль, возникшая из оболочки нервов);
  • ангиома (доброкачественная опухоль, возникшая из кровеносных сосудов пищевода);
  • фиброма (доброкачественная опухоль, возникшая из соединительной ткани пищевода);
  • липома (доброкачественная опухоль, возникшая из жировой ткани пищевода).
Причина возникновения доброкачественных новообразований пищевода не выявлена.

Предрасполагающие факторы:

  • наследственность (наличие новообразований у родственников);
  • вредные привычки (чрезмерное употребление алкоголя и курение);
  • несбалансированное и нерациональное питание (чрезмерное употребление в пищу соленой, копченой пищи, недостаток в рационе овощей и фруктов);
  • неблагоприятная экология;
  • врожденные (возникшие внутриутробно) пороки развития (характерно для кист (тонкостенных образований с прозрачной желтоватой жидкостью внутри)).

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

  1. Врач онколог поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу онкологу

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли за грудиной, тошнота, рвота (возможно с примесью крови), дисфагия (нарушение акта глотания), слабость, быстрая утомляемость; с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента различных заболеваний, вредных привычек (употребление алкоголя, курение)).
  • Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, а также онкологических заболеваний (учитывается наличие любых новообразований – доброкачественных (тип клеток которых такой же, как тип клеток органа, из которого они произошли) и злокачественных (тип клеток которых отличается от  типа клеток органа, из которого они произошли)).
  • Данные объективного осмотра (осмотра кожных покровов, слизистых оболочек рта, носа, глаз (возможна бледность кожи, что свидетельствует о скрытом кровотечении)).
  • Общий анализ крови. Возможно выявление анемии (малокровия).
  • Биохимический анализ крови — для исключения сопутствующих патологий (заболеваний).
  • Общий анализ мочи — для исключения сопутствующих патологий.
  • Копрограмма (анализ кала) — возможно выявление примеси  крови в кале, что свидетельствует о скрытом желудочно-кишечном кровотечении.
  • Инструментальные методы диагностики.
    • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа). Как правило, при обнаружении опухоли при проведении исследования они сразу удаляются и отправляются на гистологическое  исследование (исследование ткани под микроскопом для определения, является ли она доброкачественной (тип клеток опухоли похож на тип клеток органа, из которого она произошла)).
    • Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием (пациент выпивает взвесь бария, вследствие чего точность исследования повышается, так как барий хорошо виден на рентгене). Используется для определения в пищеводе неровностей, которые могут косвенно (не точно) указывать на наличие новообразований в пищеводе.
    • Рентгенокинематография (метод рентгенологического исследования с применением киносъемки рентгеновского изображения).
    • Чреспищеводное ультразвуковое исследование. Позволяет выявить опухоль пищевода.
    • Компьютерная томография (КТ) для выявления опухоли пищевода.
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится для выявления опухоли  пищевода.
  • Возможны также консультации гастроэнтеролога, терапевта.

Лечение заболевания только хирургическое — удаление опухоли проводится оперативным путем.
  • Удаляют опухоли при помощи гастроскопа (специальной гибкой трубки) во время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — диагностической процедуры, при которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа). При этом в зависимости от количества и размера новообразований удаляется либо только сама опухоль, либо опухоль вместе с частью стенки пищевода. Во время операции проводится экстренное гистологическое (микроскопическое) исследование ткани опухоли для подтверждения ее доброкачественности (тип клеток опухоли такой же, как тип клеток органа, из которого она произошла).
  • При невозможности проведения операции через гастроскоп (эзофагогастродуоденоскоп) производится  полостная (выход к пищеводу через грудную полость) операция.
В послеоперационный период используют поочередно диеты:
  • стол №1а (исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка (выделение им желудочного сока) и раздражающие его слизистую оболочку; употреблять в пищу можно жидкие или кашицеобразные блюда из отварных или паровых продуктов);
  • далее №1б (жидкие или кашицеобразные блюда из отварных или паровых продуктов);
  • далее №1 (пищу отваривают в воде или на пару, протирают, дают в полужидком и пюреобразном виде; ограничено употребление   количество  поваренной соли (не более 8 г в день); исключены очень горячие и холодные блюда). Общая продолжительность этих диет (№1а, №1б и №1) — не более недели;
  • далее придерживаются стола №5 (вегетарианские, фруктовые, молочные супы, отварное мясо, птица нежирных сортов, нежирная рыба, молоко, каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый, спелые фрукты, ягоды).
Также назначаются на длительный срок ингибиторы протоновой помпы (ИПП — препараты, уменьшающие  выработку соляной кислоты желудком), особенно если опухоль сопровождалась эзофагитом (воспалением слизистой оболочки пищевода) и недостаточностью кардии (неполного смыкания мышечного кольца, ведущего из пищевода в желудок). Прогноз относительно благоприятный. Но возможны рецидивы (возобновления) заболевания. Больные должны всю жизнь находиться на диспансерном  наблюдении.
  • Озлокачествление опухоли (перерождение в злокачественную опухоль, тип клеток которой отличается от типа клеток органа, из которого она произошла).
  • Перфорация опухоли (образование отверстия в стенке пищевода).
  • Стеноз (существенное уменьшение либо сужение просвета) пищевода — он возникает чаще всего тогда, когда опухоль достигает больших размеров.
  • Изъязвление поверхности опухоли (образование язв (глубоких дефектов слизистой оболочки пищевода) на поверхности опухоли).
  • Возникновение кровотечений из опухоли пищевода.
Специфической профилактики доброкачественных новообразований пищевода нет. Рекомендуется:
  • отказаться от употребления алкоголя и курения;
  • рационально и сбалансированно питаться (исключить избыточное употребления слишком соленых, жареных, копченых, маринованных продуктов; увеличить количество свежих фруктов и овощей в рационе);
  • регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога. После удаления новообразований контрольные эзофагогастродуоденоскопические осмотры (ЭГДС — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)) рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев, а в дальнейшем — 1-2 раза в год.

lookmedbook.ru

Доброкачественная опухоль пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода это редкость. Среди всех опухо­лей пищевода доброкачественные новообразования составляют менее 1%. Они чаще развиваются в местах физиологического сужения в среднегрудном и нижнегрудном отделе пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек. По расположению доброкачественные опухоли пищевода принято делить на внутристеночные и внутрипросветные. Опухоли, расположенные высоко в шейном или низко в брюшном отделе пищевода и имеющие длинную ножку, могут выпадать соот­ветственно в глотку или желудок. Наиболее часто встречаются лейомиомы, составляющие около 70% всех доброкачественных опухолей, реже — нейрофибромы, фибромы, аденомы, липомы, ангиомы, кисты. Остальные доброкачественные опухоли пищевода наблюдают­ся очень редко.

Патологическая анатомия. По гистологическому строе­нию опухоли пищевода делятся на две группы: эпителиальные (аде­номы, эпителиальные кисты) и соединительнотканные (фибромы, фибромиомы, невриномы, лейомиомы).

Аденомы развиваются из слизистых желез пищевода, имеют вид круглой красной мягкой опухоли в виде полипозных выростов, фибромы чаще обнаруживаются в наружной оболочке пищевода, вредно бывают множественные. Липомы обычно залегают в подслизистом слое, больших размеров не достигают. В толще мышечной оболочки встречаются лейомиомы, фибромиомы, невриномы. Из сосудистых опухолей наблюдаются гемангиомы, гемангиоэндотелиомы и лимфангиомы.

Симптомы доброкачественной опухоли пищевода

Симптомы в значительной степени зависят от ее величины и уровня развития в пищеводе. Большие опухоли, перекрывающие просвет пищевода, вызывают дисфагию, ощущение инородного тела, позывы «а рвоту и тошноту. При очень редко встречающихся опухолях, достигающих в диаметре 10 см и более, возможны симптомы сдавления органов средостения. Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего больного ха­рактера. Она развивается медленно, непостоянна, возникает в период эзофагоспазма и может существовать много лет. Иногда даже боль­шие опухоли не вызывают неприятных ощущений и оказываются не­ожиданной находкой при рентгенологическом исследовании пищевода. Редко в случае изъязвления опухоли при срыгивании в выделениях может быть незначительная примесь крови. Общее состояние страдает мало, если опухоль не вызывает упорной дисфагии и голо­дания.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

Окончательный диагноз доброкачественной опухоли обычно ставится на основании рентгенологического исследо­вания пищевода и эзофагоскопии. При рентгенологическом исследовании полипы дают картину дефектов наполнения с четкими волни­стыми контурами, что зависит от поверхности полипа. При располо­жении его на широкой ножке при разных положениях больного де­фект обнаруживается на одном уровне. При наличии у полипа очень длинной ножки дефект наполнения, выявляемый в горизонтальном положении больного, не соответствует уровню его расположения в вертикальном положении. При изъязвлении полипа в дефекте видно депо бария, которое являете» отображением язвы. Стенка пищевода сохраняет эластичность, перистальтику. При лейомиомах и других соединительнотканных опухолях в связи с ростом в подслизистых слоях и сохранением слизистой оболочки обнаруживается дефект наполнения с четкими ровными краями. На фоне дефекта иногда прослеживаются раздвинутые окладки слизистой. В большинстве случаев они полностью сглаживаются и поэтому рентгенологически не определяются. За пределами дефекта наполнения (выше, ниже и на противоположной стенке) складки слизистой оболочки сохране­ны. При множественных внутристеночных узлах, неравномерно сужи­вающих просвет, контрастное вещество дает картину перекреста тонких струек его благодаря стеканию между отдельными узлами. Из-за роста опухоли как в сторону просвета пищевода, так и наружу в косых проекциях на фоне средостения соответственно уровню по­ражения видна тень мягкотканного образования, прилегающего к одной из стенок пищевода. Эластичность стенок при этом сохраняет­ся. Как правило, супрастенотического расширения пищевода не на­блюдается.

При эзофагоскопии определяется сужение пищевода. При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как правило, цела и натянута над опухолью. При ощупывании концом эзофаго­скопа определяется плотное образование. Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и визуально определяются довольно четко. При целости слизистой оболочки над опухолью в случае клиниче­ского и рентгенологического подозрения на доброкачественную опу­холь биопсию производить не рекомендуется, так как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением целости слизистой оболочки. При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке (полипы), видно резко очерченное образование, подвижное в просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность окончательно судить о характере опухоли. Уверенно поставить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно только после исключения рака пищевода. Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли. Дифференциальная диагностика должна проводить­ся с опухолями средостения, сдавливающими пищевод, аномалией сосудов средостения, рубцовым медиастинитом и раком пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

Полипы с узкой ножкой удаляют при эзофагоскопии, применив для этого электрокоагулятор. Полипы па широком основании следует удалять со стенкой пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить малигнизацию в осно­вании полипа. При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода. Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует также оперировать, даже если они не вызывают тягостных симпто­мов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в дальнейшем могут потребовать более сложной и опасной операции. Истинный характер опухоли можно установить только после тщательного гисто­логического исследования ее. При отсутствии изъязвления слизистой оболочки над опухолью, как правило, удается вылущить опухоль, сохранив слизистую. Мышечную оболочку в таких случаях ушивают.

В редких случаях при больших дефектах в мышечной оболочке пи­щевода и тем более при нарушении целости слизистой оболочки пищевода необходима пластика пищевода лоскутом из диафрагмы на питающей ножке. В редчайших случаях при больших соединительно­тканных опухолях, нарушающих целость слизистой оболочки, прихо­дится прибегать к резекции пищевода.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода удовлетворитель­ный. Своевременное лечение дает полное выздоровление. Малигнизация доброкачественных соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается редко. Чаще в рак переходят полипы.

surgeryzone.net

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют по данным ОНЦ (1975) 6,2%. Доброкачественные опухоли чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей — эпителиальные (пелипы; аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые (особенно лейомиомы) встречаются значительно чаще.

Полипы и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симптоматику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспали тельных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Ы. И. Колычева (1968) при вскрытии трупов людей, погибших от различных причин, в 3% нашла папилломы такого рода. Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа. Н. И. Колычева обнаружила их в 2% вскрытий.

К числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, гемапгиомы, лимфангиомы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они тесно спаиваются со стенкой пищевода п растут, раздвигал его мышечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу ц в окружающих тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы: по данным Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди всех доброкачественных опухолей, а по данным П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди неэпителиальных опухолей пищевода. Лепомномы исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, пролабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при наступлении дисфагни. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода.

По данным ОНЦ АМН СССР, дисфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больные испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде.

Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет.

В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту. Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического, эзофагоскопического и других исследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внутрипросветные образования. Рентгенологические признаки доброкачественной внутристеночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях — расширение.

При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Особенно хорошо это видно в условиях пневмоме-диастинума. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипросветной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. Когда полип имеет ножку, дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкачественных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросветпых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода, можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования. Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить электроножом через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпителиальной природы чаще всего удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье слева при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа — при опухоли среднегрудного и верхнегрудного отделов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над опухолью, в некоторых случаях мышечные пучки удается расслоить тупо, что облегчает ушивание стенки пищевода.

Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухоли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опухоли ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышечной оболочке или значительно повреждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть дефект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суворова, 1956) или лоскутом париетальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington, 1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко — при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

При доброкачественных опухолях пищевода прогноз хороший. Неоперированные больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85 больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не наблюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благоприятные. Рецидивов опухоли не наблюдается.

doctor-v.ru


Смотрите также