Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Грыжа диафрагмы пищевода


Грыжа ПОД (пищеводного отверстия диафрагмы)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это хроническая патология, сопровождающаяся смещением абдоминальной части пищевода, кардиального отдела желудка, а в некоторых случаях, петель тонкого кишечника, в грудную область через пищеводное отверстие в диафрагме.

Эта болезнь является довольно распространенной, так как по статистическим данным, им заболевает 5 % взрослого населения. Патология наиболее часто появляется у пациентов старше шестидесяти лет, у женского пола диагностируется чаще, чем у мужчин.

Содержание

  • 1 Классификация
  • 2 Этиология
  • 3 Симптомы
  • 4 Диагностика
  • 5 Лечение
  • 6 Диета

Классификация

Выделяют следующие типы грыж пищеводного отверстия, которые можно просмотреть на фото.

  • Аксиальная (скользящая) грыжа. При данном заболевании отдельная составляющая пищевода, а также кардия и фундальная части желудка без проблем проникают в грудную область и возвращаются через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме и обратно. Это происходит в процессе сна либо при интенсивном кашле.
  • Параэзофагеальная грыжа представляет собой проникновение части фундального отдела желудка через пищеводное отверстие в диафрагме в грудную полость. Локализируется рядом с пищеводом. Абдоминальная часть и кардия из-под диафрагмы не выходят, что можно просмотреть на фото.
  • Существует также смешанный тип патологии: скользящая грыжа сочетается с параэзофагеальной.

Аксиальная грыжа классифицируется на следующие степени:

  1. I степень — в средостение выходит лишь абдоминальный отдел пищевода;
  2. II степень — в средостение выходит кардиальная часть желудка и умеренно сокращен пищевод;
  3. III степень — в средостение выходит определенная часть или весь желудок и характеризуется выраженным укорочением пищевода.

Этиология

Причинами появления патологии может послужить ослабление связочного аппарата. Образование присутствует примерно среди 5% всего взрослого населения и приблизительно 50 % в возрасте старше пятидесяти лет. Чаще всего наблюдается у пациентов, без физической подготовки. Следующим фактором, провоцирующим возникновение болезни, служит повышение внутрибрюшного давления в результате сильного метеоризма, беременности, физических повреждений либо больших образований брюшины, сильных приступов рвоты или интенсивного кашля, к примеру, у пациентов, которые болеют хроническим обструктивным бронхитом. Нарушение перистальтики органов пищеварения, в основном пищевода, которые зачастую наблюдаются в связи с воспалительными заболеваниями хронического характера, также могут способствовать возникновению грыжи. Иногда причинами появления болезни являются пороки эмбрионального развития.

Симптомы

В основном, болезнь протекает без определенных проявлений или симптомы ее настолько слабо выражены, что пациенты не обращают на них никакого внимания. Диагностируется данная патология абсолютно случайно при проведении рентгенологического исследования пищевода или желудка по другому поводу. Основные симптомы заболевания – это тупые болевые ощущения, которые давят и локализируются в основном в подложечной области, распространяясь по пищеводу и межлопаточную часть. Боли проявляются после приема еды, при интенсивных нагрузках, сильном кашле, метеоризме, в горизонтальном положении. После глубокого вдоха, отрыжки или смены тела в вертикальное положение, ощущения исчезают или уменьшаются. Как правило, симптомы данной патологии схожи с проявлениями кардиологических болезней, что значительно затрудняет диагностику и может стать причиной назначения неправильного и неэффективного лечения.

У некоторых пациентов основным клиническим проявлением является сбой сердечного ритма и боли в сердечной области. При ущемлении образования возникают интенсивные регулярные боли за грудиной, которые отдаются в межлопаточную область. Похожие симптомы свойственны для приступа стенокардии и инфаркта миокарда. У пациентов, которые страдают этой болезнью, фактически всегда образуется гастроэзофагеальная рефлюксная патология, которая также сопровождается некоторыми проявлениями: отрыжка кислым содержим желудка, желчью либо воздухом; срыгивание желудочным содержимым, в особенности при горизонтальном положении тела; осложненное прохождение еды по пищеводу, которое сопровождается неприятными ощущениями; боль за грудиной в процессе глотания; горький привкус во рту; изжога; икота; приступы интенсивного кашля по ночам, которые вызваны попаданием содержимого желудка в дыхательные пути.

Осложнение заболевания (при сопровождающей гастроэзофагеальной рефлюксной патологии) проявляется в:

  • кровоизлиянием (при эрозивном и язвенном эзофагите, ущемленной грыже);
  • ущемлением (болевые ощущения в подложечной части с последствиями, возможно кровоизлияние);
  • оториноларингологические симптомами (хронический ларингит, фарингит, ринит, отит, стеноз гортани);
  • респираторными (пароксизмальный кашель, аспирационная пневмония, бронхиальная астма);
  • стоматологические (пародонтоз, кариес зубов);
  • кардиальный синдром, сопровождается рефлекторной стенокардией, нарушениями сердечного ритма.

Диагностика

Диагностика заболевания представляет определенные трудности, ведь клиническая картина весьма многогранна. Часто она сочетается с другими болезнями желудочно-кишечного тракта и протекает абсолютно бессимптомно. Не зря эта болезнь образно называется «маскарадом верхнего отдела живота». Для определения диагноза осуществляют рентгенографию пищевода с контрастированием сульфатом бария, исследуют моторику пищевода при помощи эзофагоманометрии, проводят суточную pH-метрию.

  • Рентгенологическое исследование:
    • параэзофагеальную фиксированную грыжу обнаруживают при обычной рентгеноскопии пищевода и желудка, компьютерной томографии в вертикальном положении;
    • скользящую (аксиальную) грыжу диагностируют при использовании метода позиционного исследования с барием в вертикальном положении и с провоцированием появления грыжи;
    • рентгенография;
    • компьютерная томография органов грудной клетки.
  • Эндоскопическое исследование:
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия:
    • зияние розетки нижнего пищеводного сфинктера;
    • пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
    • признаки грыжи пищеводного отдела диафрагмы.
  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Пищеводная манометрия:
    • наблюдается дополнительная часть повышенного давления.

Лечение

Метод лечения, который выбирается врачом, зависит от вида грыжи. Параэзофагеальные грыжи требуют оперативного вмешательства, это связано с наличием высокого риска появления ущемления. Если это осложнение все же образовалось, в таком случае требуется экстренная хирургическая операция. Скользящий тип, при котором у пациента не возникает никаких симптомов , не требуют медикаментозного лечения. Тем не менее, пациентам стоит строго соблюдать диету, специально разработанную для пациентов с патологиями желудка и пищевода. Помимо этого, пациентам необходимо следить за массой тела, предотвращать ожирение, так как это способствует повышению внутрибрюшного давления. С целью профилактики заброса содержимого желудка в дыхательные пути, необходимо спать с приподнятым изголовьем кровати. При появлении проявлений патологии, больным показано медикаментозное лечение. Для нормализации моторики желудочно-кишечного тракта назначается прием прокинетиков (Тримедат). Устранить изжогу помогут антацидные средства (Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон, Маалокс). При больших размерах аксиальной грыжи, появлении язв пищевода, дисплазии его слизистой оболочки и неэффективности консервативного лечения, пациентам рекомендуется операция.

Период после операции характеризуется некоторыми патофизиологическими изменениями. Их выраженность напрямую зависит от уровня компенсаторных свойств организма больного и травматичности осуществленной операции.

Главной задачей послеоперационного лечения, на внутренних органах, является осуществление комплексных профилактических и терапевтических действий. Их целью служит облегчение состояния больного, предотвращение нарушения витальных функций, а при возникновении осложнений, обеспечение оптимальных условий для их устранения.

После операции, обязательно необходимо максимум на вторые сутки проделать обзорную рентгенографию грудной клетки, а в первый день электрокардиографию и осмотр терапевта. На третий день нужно сдать общий развёрнутый анализ крови и осуществить её биохимическое исследование. По показаниям производят сонографию органов брюшины.

Под руководством инструктора два раза в день осуществляется курс дыхательной физкультуры и лечебной гимнастики.

Обычно медикаментозное лечение ничем не осложненного периода после операции подразумевает проделывание внутривенных инфузий солевых растворов в объёме 1400 — 1800 мл/сут в течение 36 —48 часов. При наличии сопутствующих патологий сердца или лёгких осуществляется специальное коррегирующее лечение.

Всем больным стоит принимать антибиотики. Наркотические анальгетики вводятся на протяжении первых 8 — 12 часов.

Троакарные раны регулярно, через день перевязывают и обрабатывают семидесятиградусным этиловым спиртом. Швы снимаются на 7 — 8-е сутки, уже амбулаторно по месту жительства, после чего больному разрешают принимать душ.

С первых суток послеоперационного периода можно пить воду в количестве 200 — 300 мл, а со 2-го дня принимать 300 — 400 мл жидкой еды. Далее питание осуществляется согласно диете.

В виду послеоперационного отёка в районе кардии, в профилактических целях рефлекторной дисфагии на протяжении 7 — 10 дней вся употребляемая еда должна соответствовать температуре организма.

По прошествии 3 — 5 месяцев осуществляется контрольная рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия и суточное рН-мониторирование с дальнейшим осмотром оперировавшего специалиста.

Диета

При диагностировании данной патологии необходимо серьезно взяться за свое здоровье прежде всего в домашних условиях. Следует придерживаться специального режима питания. При данной патологии диета является, пожалуй, одной из основных мер в процессе терапии патологии. Так как основными признаками данного образования является изжога и болевые ощущения за грудиной, тогда стоит позаботиться о своем рационе питания. Необходимо понимать, что данные признаки возникают, так как грыжа пищевода представляет собой выпячивание органов брюшины через пищеводное отверстие. Также часто пациентам трудно глотать.

Изначально стоит побеспокоиться о том, чтоб рацион включал в себя продукты, которые не вызывают метеоризм. Опорожнение кишечника должно осуществляться гладко, без проблем. Также важно, чтобы питание способствовало нормальному функционированию ЖКТ.

Скорректировать диету поможет специалист, который подскажет, какие продукты стоит избегать, чтобы питание было максимально эффективным. Диета в процессе питания должна быть щадящей.

Не принимайте еду за три часа до сна. В процессе сна человеческий организм приостанавливает процессы, в том числе и пищеварения. Еда не успеет нормально усвоиться. Это будет вызывать изжогу и метеоризм живота, в результате чего поднимется внутреннее давление. Также, этот процесс будет приводить к увеличению образования.

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы должна быть:

  • дробной;
  • порционной по шесть раз в день;
  • хорошо обработанной;
  • состоять из мягкой пищи.

Нельзя допускать переедание. Оно приводит к нарушению функции кишечника и пищевода, а также нарушает обменные процессы, что приводит к ожирению. Избыточная масса тела – это еже один нежелательный фактор при грыже пищевода.

Если человек страдает ожирением, то ему назначается специальная диета, которая не только показана при вываливании пищевода, но и приводит к похудению. Нужно выполнять комплекс специальных упражнений. Это особая гимнастика, которая показана при вываливании пищеводного отверстия диафрагмы. Проконсультируйтесь с врачом о детальных инструкциях.

Диета заключается в исключении жирной и острой пищи. Эти продукты усложняют работу пищевода, а также раздражают его. Могут появиться боли в области диафрагмы.

Каждый организм индивидуален, поэтому каждый пациент самостоятельно должен для себя определить, каких продуктов стоит избежать. Индивидуальный организм по-разному реагирует на диету. Поэтому изжоги, метеоризм, запоры и неправильное функционирование кишечника могут появляться от разных вещей.

Специалисты рекомендуют полностью исключить из рациона:

  • жирное;
  • острое;
  • жареное;
  • копчености;
  • сильно соленое;
  • специи;
  • сладости;
  • кислые соки;
  • спиртные напитки;
  • сладкие газировки;
  • коже и крепкий чай.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь желудок - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Частые боли в животе, изжога, вздутие, отрыжка, тошнота, нарушение стула... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Вот история Галины Савиной, о том как она избавилась от всех эти неприятных симптомов... Читать статью >>>

opischevarenii.ru

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это хроническое заболевание, при котором происходит смещение абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда даже петель тонкого кишечника, в грудную полость через пищеводное отверстие в диафрагме. Это заболевание является довольно распространенным, по данным статистики, им страдает 5 % взрослого населения. Болезнь чаще всего выявляется у людей старше 60 лет, у женщин этот вид грыжи регистрируется чаще, чем у мужчин.

Предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются:

  • слабость связочного аппарата, укрепляющего пищевод в диафрагмальном отверстии;
  • повышение внутрибрюшного давления;
  • нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, в результате чего происходит смещение пищевода кверху.

Выделяют несколько вариантов грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Аксиальная (скользящая) грыжа характеризуется тем, что часть пищевода, кардия и фундальная части желудка могут беспрепятственно проникать в грудную полость и возвращаться через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме обратно. Это чаще всего происходит во время сна или при сильном кашле.
  2. Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что через пищеводное отверстие в диафрагме в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка и располагается рядом с пищеводом, а его абдоминальная часть и кардия из-под диафрагмы не выходят.
  3. При смешанном варианте наблюдается сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.

Симптомы

В 50 % случаев заболевание протекает бессимптомно, либо проявления его настолько незначительны, что больные не обращают на них никакого внимания. Диагностируются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в таких ситуациях случайно при рентгенологическом исследовании пищевода или желудка по другому поводу.

Основной симптом заболевания – тупая давящая боль, локализующаяся в большинстве случаев в подложечной области, распространяющаяся по ходу пищевода и в межлопаточную область. Болевой синдром чаще всего возникает после обильного приема пищи, при физических нагрузках, кашле, вздутии живота, в положении лежа. После глубокого вдоха, отрыжки или перехода в вертикальное положение боль может исчезнуть или уменьшится.

Довольно часто симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень схожи с признаками кардиологических заболеваний, что затрудняет диагностику и может стать причиной назначения неправильного и неэффективного лечения.

У трети больных основным клиническим проявлением заболевания является нарушение сердечного ритма и боли в области сердца. При ущемлении грыжи появляются интенсивные постоянные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Схожие симптомы характерны для приступа стенокардии и инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих этим заболеванием, практически всегда развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая также сопровождается определенными симптомами:

  • отрыжка кислым содержим желудка, желчью или воздухом;
  • срыгивание желудочным содержимым, особенно в горизонтальном положении тела;
  • затрудненное прохождение пищи по пищеводу, сопровождаемое неприятными ощущениями;
  • боль за грудиной при глотании;
  • горький привкус во рту;
  • изжога;
  • икота;
  • приступы упорного кашля по ночам, вызванные попаданием содержимого желудка в дыхательные пути.

Диагностика и лечение

Заболевание диагностируется на основании характерных жалоб больного и результатов рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастным веществом.

Тактика лечения, выбираемая врачом, зависит от типа грыжи.

Параэзофагеальные грыжи требуют оперативного лечения в связи с наличием высокого риска возникновения ущемления. Если это осложнение все же развилось, требуется экстренная хирургическая операция.

Скользящие грыжи, при которых у пациента нет никаких симптомов заболевания, не требуют медикаментозного лечения. Тем не менее, больным рекомендуется соблюдать диету, разработанную для пациентов с заболеваниями желудка и пищевода. Помимо этого, больным необходимо следить за массой тела, не допускать ожирения, поскольку это способствует повышению внутрибрюшного давления. Для профилактики заброса содержимого желудка в дыхательные пути рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати.

При возникновении симптомов заболевания больным назначается медикаментозное лечение. Для нормализации моторики желудочно-кишечного тракта рекомендуется прием прокинетиков (Тримедат). Избавиться от изжоги помогут антацидные препараты (Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон, Маалокс).

При больших размерах аксиальной грыжи, возникновении язв пищевода, дисплазии его слизистой оболочки и неэффективности консервативной терапии больным рекомендуется оперативное лечение.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в животе, груди, особенно усиливающихся по ночам и в положении лежа, следует обратиться к терапевту. Врач назначит как минимум два исследования: электрокардиографию (ЭКГ) и эзофагодуоденоскопию (ЭФГДС), а также рентген пищевода с рентгеноконтрастным веществом. если подтвердится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечиться нужно у гастроэнтеролога. В тяжелых случаях требуется хирургическая операция. Желательно получить и консультацию кардиолога для исключения кардиальной патологии.

myfamilydoctor.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Содержание:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, хиатальная грыжа, в просторечии – грыжа диафрагмы, пищевода) – хроническое гастроэнтерологическое заболевание, при котором наблюдается расширение диафрагмального пищеводного отверстия и последующее смещение в сторону грудной полости нижнего (абдоминального) отдела пищевода или верхнего (фундального) отдела желудка.

При этой болезни связки, отвечающие за фиксацию желудка и пищевода, аномально растягиваются, деятельность нижнего пищеводного сфинктера нарушается.

В тяжелых случаях через растянутое отверстие в диафрагме могут выпячиваться и другие органы брюшной полости, например, петли кишечника.

Распространенность заболевания

Среди всех болезней пищеварительного тракта по распространенности ГПОД занимают 3-е место (после язвенной, желчнокаменной болезней). У людей старше 70-ти лет грыжи появляются более, чем в 65% случаев. В молодом возрасте риск развития грыжи гораздо ниже: например, в 40 лет – около 10%, преимущественно – у женщин. Среди детей ГПОД – единичные явления.

Причины грыжи пищеводного отверстия

При развитии болезни в отверстии диафрагмы, прилегающем к пищеводу, появляются расширения разных размеров (грыжевые ворота), при некоторых условиях пропускающие часть пищевода или желудка вовнутрь.

Основными причинами появления грыжи становятся: повышение давления внутри брюшины, расстройства моторики пищеварительного канала в его пищеводной части, а также ослабление соединительнотканных связок.

Исходя из этих причин, развитие ГПОД более характерно для лиц пожилого возраста в силу происходящих дегенеративных (инволюционных) изменений в тканях диафрагмы и связок желудка и пищевода. Это предположение подтверждает и частое наличие других грыж у больных с ГПОД (паховых, бедренных и т.д.).

Предрасположенными к появлению хиатальных грыж являются и люди со следующими хроническими заболеваниями, поражающими соединительную ткань:

  • Варикоз.
  • Геморрой.
  • Плоскостопие.

Среди факторов риска, связанных с увеличением внутрибрюшного давления, выделяют:

  • Сильный метеоризм, поносы (например, при дисбактериозе, инфекционных заболеваниях ЖКТ), частые запоры.
  • Опухоли брюшной стенки.
  • Беременность.
  • Обструктивные болезни легких.
  • Болезни, сопровождающиеся сильной рвотой.
  • Тяжелая физическая работа.
  • Травмы живота.
  • Лишний вес.

Хиатальная грыжа, образовавшаяся из-за нарушения работы пищеварительного тракта, может сопутствовать следующим состояниям:

  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Врожденное укорочение пищевода.
  • Язвы пищевода и фундального отдела желудка, иногда – двенадцатиперстной кишки.
  • Ожоги пищевода и желудка.
  • Хронические заболевания селезенки, поджелудочной железы.

У детей ГПОД – редкое явление, в большинстве случаев связанное с врожденным дефектом строения пищеварительного тракта или диафрагмы (средостения).

Виды грыж

По времени появления грыжи бывают врожденными, приобретенными. По морфологическим признакам выделяют такие разновидности заболевания:

  1. Скользящая грыжа, или аксиальная. В этом случае верхняя часть желудка, нижний пищеводный сфинктер, абдоминальный отдел пищевода свободно перемещаются (скользят) через отверстие в диафрагме. Такие грыжи не склонны к ущемлению желудка.
  2. Параэзофагеальная грыжа. Редкий вид ГПОД, при которой верхний отдел желудка зафиксирован в естественном положении, а его нижние части смещаются по направлению к диафрагмальному отверстию, выпячиваются через него. Такие грыжи могут приводить к ущемлению желудка с резкой, сильнейшей болью в груди.

Симптомы и первые признаки

Примерно у трети больных грыжа не проявляется никакими симптомами и может быть обнаружена только при обследовании.

В других случаях клиническая картина ГПОД складывается из следующих признаков, обусловленных присоединением желудочно-пищеводного рефлюкса:

  • тупые боли в эпигастрии, усиливающиеся при принятии горизонтального положения;
  • жжение за грудиной, особенно – в нижней трети;
  • схожесть болей со стенокардией;
  • иррадиация болевых ощущений в лопатку, в плечо, руку;
  • нередко – сильная боль при наклоне вперед;
  • дискомфорт в груди и животе после еды;
  • ослабление болей после потребления молока, воды с содой;
  • изжога, отрыжка воздухом, срыгивания пищей;
  • редко – рвота, горечь во рту;
  • икота, высокое слюноотделение;
  • дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу, особенно жидкой и горячей).

Если не принимать мер по терапии заболевания, неприятные ощущения и боли становятся практически постоянными.

Грыжи, способные вызывать ущемление части желудка, приводят к очень неприятным симптомам: схваткообразным болям, рвоте с кровью, одышке, цианозу, падению артериального давления, тахикардии, кишечной непроходимости.

Последствия и осложнения

Зачастую клиника заболевания дополняется анемией: это связано со скрытыми кровотечениями, происходящими в нижних отделах пищевода или верхних частях желудка вследствие развивающегося рефлюкс-эзофагита. В свою очередь, постоянный заброс содержимого желудка в пищевод вызывает попадание жидкости в дыхательные пути, в результате чего присоединяются трахеиты, бронхиты, астма, пневмония.

Последствия ущемления органов, чем опасна грыжа, могут включать нарушение эвакуационной функции желудка, некроз ущемленной части, развитие перитонита, эмпиемы плевры, медиастинита (воспаления средостения).

Раздражение пищевода кислым желудочным соком приводит к следующим осложнениям: пептические язвы, кровотечения, стриктуры, рубцевание и укорочение пищевода. Возможно даже развитие опасного предракового заболевания – пищевода Баррета.

Диагностика и анализы

Для обнаружения патологии используется рентгенография желудка, при этом пациент должен находиться в горизонтальном положении с немного приподнятыми ногами. Нередко образование визуализируется и при выполнении рентгеновского обследования легких. Для уточнения диагноза, исследования состояния слизистой желудка и пищевода, диагностики язв, эрозий, рефлюкс-эзофагита проводится гастродуоденоскопия с обязательной биопсией всех подозрительных участков. При морфологическом изучении тканей биоптата определяют наличие или отсутствие злокачественных клеток.

Для оценки выраженности кровотечений назначают общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь. Чтобы оценить функцию желудочных и пищеводных сфинктеров, проводится эзофагеальная манометрия, а для исследования степени кислотности желудочного сока – рН-метрия.

Дифференциальный диагноз ставится с раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями сердца, с другими видами грыж.

К какому врачу обращаться при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Обследование и лечение проводит гастроэнтеролог.

Лечение недуга

Консервативное лечение ГПОД

Чаще всего лечение проводится амбулаторно. Больному рекомендуется специальный режим питания, уточняется, что последний прием пищи должен происходить не позднее, чем за 3 часа до сна, при этом спать желательно на приподнятом в области головы конце кровати.

Перед каждым принятием еды нужно пить по 1 ч.л. растительного масла или антацидного средства. Курение, алкоголь, кофе строго исключаются, так же, как и тяжелая физическая работа, ношение тугой одежды, поясов, бандажей. В случае возникновения запоров необходимо дополнительное назначение слабительных препаратов с целью регулярного опорожнения.

Медикаментозная терапия может включать:

  • Лекарства – ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминов (омез, омепразол, гастразол, ранитидин, пантопразол).
  • Антациды для гашения излишне кислой среды (маалокс, гастал, гевискон, алмагель).
  • Прокинетики для улучшения состояния слизистой желудка, пищевода, оптимизации их моторики, избавления от тошноты, боли (мотилак, мотилиум, метоклопрамид, ганатон, итомед, тримебутин).
  • Терапия сопутствующих и основных заболеваний пищеварительного тракта (эрозий, язвы, гастритов, рефлюкс-эзофагита, дискинезии желчевыводящих путей и т.д.).
  • Витамины группы В с целью ускорения регенерации тканей желудка.

Хирургическое лечение ГПОД

При безуспешности консервативных мер показано удаление грыжи путем операции.

Помимо прочего, показаниями к хирургии ГПОД являются:

  • резко выраженные симптомы болезни;
  • тяжелый рефлюкс-эзофагит с кровотечениями, формированием язв;
  • огромные размеры грыжи;
  • наличие прочих тяжелых заболеваний ЖКТ или осложнений грыжи.

Наиболее популярной остается фундопликация по Ниссену. При этой операции из части стенки дна желудка создается специальная манжета, которая фиксируется вокруг патологически расширенного отверстия диафрагмы. Преимущества перед полостной операцией имеют малоинвазивные вмешательства при помощи лапароскопии или новейших методик роботизированной хирургии. Единственный их недостаток – высокая стоимость.

При небольших размерах ГПОД применяют операцию по ушиванию грыжевых ворот, а также пластику грыжи с укреплением пищеводной связки искусственными материалами или имплантатами. Если наблюдается стеноз пищевода рубцами, может понадобиться его частичная резекция.

Реабилитация после операции

Как правило, пациент покидает стационар через 10-21 день в зависимости от вида операции. В первые месяцы необходимо значительно снизить физическую нагрузку, связанную с активными движениями корпусом.

Разминка же конечностей, гимнастика для шеи, головы должна проводиться в полной мере, например, в положении лежа. Многие врачи рекомендуют дыхательную гимнастику, а также комплекс восстановительных занятий ЛФК с инструктором. Переутомлений, неумеренного усиления нагрузок, достижения усталости ни в коем случае допускать нельзя!

Реабилитационные мероприятия могут включать и водные процедуры – гидромассаж, контрастный душ (для укрепления мышц и тонизирования сосудов), санаторно-курортное лечение, бальнеотерапию, физиопроцедуры.

Питание

Диета при ГПОД должна соответствовать всем правилам здорового и рационального питания с некоторыми особенностями. Кушать нужно часто (5-6 раз), при этом накладывая маленькие порции. Об алкогольных напитках, газировке, черном чае и кофе, энергетических напитках придется забыть надолго. Также должны быть исключены из меню и кислые соки, маринады, специи, свежий хлеб, большое количество бобовых, виноград.

Полезным будет питье минеральных вод со щелочным составом. В период после операции больного кормят только протертой слизистой пищей, киселями, пюрированными овощами.

Народные методы лечения ГПОД

Народные рецепты направлены на улучшение состояния слизистой оболочки желудка, гашение попадающей в пищевод соляной кислоты, а также заживление эрозий и язв, становящихся осложнением ГПОД:

  • Собрать кору с молодых осиновых веток, залить 1 ложку коры стаканом кипятка. После часового томления на водяной бане остудить средство и пить по 50 мл. перед едой (4 раза/сутки).
  • Для избавления от запоров при грыже можно взять стакан некислой ряженки или бифилина, добавить в него ложку масла грецкого ореха, тыквенной семечки или 1 чайную ложку мелкой растительной клетчатки. Выпить до еды, курс лечения – 7 дней.
  • При изжоге хорошо помогает напиток из залитых теплой водой семян льна (200 мл. воды и ложка семян). Настаивать до появления слизистых примесей в воде.
  • Еще один сбор для заживления слизистой оболочки пищевода: по 1 ложке травы мяты, мать-и-мачехи, корней алтея, семян льна заварить кипятком (1 литр), прокипятить 3 минуты, остудить. Принимать в качестве чая, в течение суток выпить весь отвар.
  • При вздутии кишечника можно пить настой семян фенхеля, аниса или укропа. Норма приготовления – 10 гр. на 250 мл. воды, норма приема – по 100 мл. по мере необходимости.

Профилактика ГПОД

Помимо основных мер предупреждения гастроэнтерологических болезней (здоровый образ жизни, исключение стрессов, правильное питание) необходимо укреплять мышечную стенку брюшины – заниматься спортом, лечебной гимнастикой, качать пресс. Обязательно нужно следить за регулярным опорожнением кишечника, а также по возможности, отказаться от тяжелой физической работы.

rudok.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, лечение, операция

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. Основные симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следующие:

  • Жжение и боль за грудиной – наиболее частый симптом, наблюдается в той или иной степени у 90% больных. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи (особенно мучительные после обильной еды), усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

  • Изжога (30-47%), которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз. Локализуется внизу грудины.

  • Дисфагия. Встречается у 14-30% больных. Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливой еде. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

  • Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха) встречается в 18-35% случаев.

  • Отрыжка пищевых масс во время сна – может вызвать попадание их в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождаемый одышкой и страхом задохнуться, Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

  • Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость, нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

  • Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

Известны сочетания ГПОД С другими заболеваниями органов брюшной полости (от 3 до 67%), Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни ДПК, таких больных чаще всего трактуют как страдающих язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом, Триада Сента – ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки, больных чаще расценивают как страдающих ЖКБ или хроническим колитом,

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия),

Методы исследования

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют рентгенографическое и эндоскопическое исследования, 24-часовую pH-метрию, манометрию пищевода, сцинтиграфию и ультрасонографию. По показаниям применяют КТ И МРТ.

  • Рентгенологический метод исследования.

Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота. Исследование в горизонтальном положении с повышением внутрибрюшного давления особенно показано при небольших скользящих хиатальных грыжах. В этом случае наблюдают прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

На втором месте по информативности стоит ЭГДС, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных. В сочетании с рентгенологическими исследованиями ЭГДС позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.

Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально – 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия. Практическое значение имеют количество и продолжительность эпизодов рефлюкса.

Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т.д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

  • выраженные клинические проявления (боль, изжога и Т. Д.);

  • рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

  • развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

  • выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

  • сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса. Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита В 40-70 годах XX В., в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса – их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

Современная хирургия ГПОД основана на принципах оперативных вмешательств, разработанных R Nissen (1961), М. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, Б.В. Петровским, А.Ф. Черноусовым. Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический, несоизмеримо менее травматичный (по сравнению с открытыми вмешательствами) при практически том же функциональном результате.

Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала. Для предотвращения соскальзывания в грудную полость желудочную манжету фиксируют отдельными швами к ножкам диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардиоэзофагеальный рефлюкс, не препятствуя прохождению пищи. В лапароскопическом варианте операцию стандартно выполняют с использованием 4-5 троакаров.

Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка. Способ позволяет предотвратить ротацию пищевода и угловые натяжения, что приводит к увеличению абдоминальной порции пищевода, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома и частота дисфагий.

Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.

Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.

Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

Осложнения

Интраоперационные осложнения – кровотечение (из паренхимы селезёнки, печени, сосудов диафрагмы и желудка); перфорация (пищевода, желудка, плевры, тонкой кишки); повреждение стволов блуждающего нерва.

Послеоперационные осложнения – кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, гастростаз, транзиторная дисфагия, диарея, икота (рефлекторная, может быть связана с ушиванием ножек диафрагмы).

Поздние осложнения – стриктуры пищевода, метеоризм, рецидив ГПОД и рефлюкс-эзофагит (результат прорезывания швов ножек диафрагмы или «распускания» манжеты).

Послеоперационное ведение больных

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток. При развитии осложнений (см. выше) – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

Результаты лечения

По свидетельству большинства рандомизированных исследований, хороший клинический эффект лапароскопических антирефлюксных операций отмечен в 78-97% наблюдений. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно редко (2,5-5%), особенно в незапущенных случаях. При больших ГПОД расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов наблюдается в 8-20%, при укреплении линии крурорафии сеткой этот показатель снижается до 1-3%. Транзиторная (от нескольких дней до 1 мес.) дисфагия наблюдается чаще после фундопликации 360° (5-20%), однако отдалённые результаты этих операций лучше, чем у парциальных методик.

doctoroff.ru


Смотрите также