Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Хирургические заболевания пищевода


Хирургические заболевания пищевода

Хирургические заболевания пищевода Диагностика и хирургическое лечение заболеваний пищевода – один из сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Это обусловлено не только поздним проявлением нарушения акта глотания, но и анатомо-топографическим расположением пищевода в заднем средостении. Среди всех заболеваний пищевода:

* Рак пищевода – 60-80% (3.4% от всех опухолей - 6-е место)

* Саркома пищевода – 0.04%

* Кардиоспазм 5.1%

* Рубцовые стриктуры 0.7%

* Дивертикулы 0.6%

Важность физиологической функции пищевода – проведение пищевого комка из ротовой полости в желудок Взаимоотношение пищевода с органами средостения

2 физиологических сужения, обусловленных тонусом мышечной оболочки пищевода:

А – в месте пересечения пищевода с дугой аорты;

Б – в месте перехода пищевода в желудок (мышечные волокна приобретают горизонтально - спиральный ход, образуя пищеводно-кардиальный сфинктер).

При удлинении пищевода сфинктер закрывается, при укорочении - раскрывается. Классификация заболеваний пищевода

1 Пороки развития: атрезия, сужение, расширение, ахалазия, удвоение, неопущение желудка, врожденная мембранная диафрагма пищевода

2 Функциональные заболевания: кардиоспазм, ахалазия, дискинезия (гипотоническая форма, гипертоническая форма), эзофагоспазм, приобретенная халазия (недостаточность кардии) 3 Органические заболевания пищевода: дивертикулы, эзофагит, пептические язвы пищевода, кисты, свищи

4 Инородные тела пищевода

5 Травматические повреждения пищевода: наружные, внутренние

6 Опухоли пищевода: доброкачественные, злокачественные

7 Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода Кардиоспазм

Частота встречаемости от 3-5 до 20% от других заболеваний пищевода. Чаще в возрасте от 20 до 40 лет.

Заболевание часто проявляется вслед за нервно-психическим потрясением или же продолжительной психической травмой Патогенез кардиоспазм

Точкой приложения патологического процесса являются преганглионарные нейроны дорзальных ядер блуждающих нервов.

Прогрессирующая центральная денервация гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера пищевода (кардия) приводит к повышенной чувствительности кардии к собственному физиологическому регулятору – энтерогенному гастрину, в результате чего отмечается склонность кардии к спазму. Определяется высокое давление в области кардии (более 20 мм рт. ст.), отмечается усиленная, некоординированная, непропульсионная моторика пищевода. Рефлекс расслабления кардии неполноценный или, в зависимости от тяжести заболевания, отсутствует полностью. Клиника кардиоспазма

ДИСФАГИЯ - обычно лучше проходит полужидкая пища, иногда наоборот твердая

РЕГУРГИТАЦИЯ – симптом «завязывания шнурка», «мокрой подушки», «ночного кашля» ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ – иррадиация в шею, нижнюю челюсть, спину, сжимающего или сдавливающего характера

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ - исхудание, анемия

Осложнения кардиоспазма

•эзофагит разной степени тяжести вплоть до различной степени тяжести кровотечением •легочные осложнения: аспирационная пневмония, бронхит, абсцесс легких, бронхиальная астма, бронхоэктазы

•перерождение в рак

•самопроизвольный разрыв пищевода

Дифференциальная диагностика - с раком пищевода, стенокардией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожогом пищевода, эзофагитом Стадии заболевания (по Б.В.Петровскому)

1 стадия (начальная) - непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода, неполноценный рефлекс раскрытия кардии

2 стадия – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода, отсутствие или намечается отсутствие рефлекс раскрытия кардии

3 стадия – рубцовые изменения мышечного слоя кардии с выраженным расширением пищевода, отсутствие рефлекса раскрытия кардии

4 стадия – кардиостеноз с резким расширением пищевода, атонией его стенок, “S” – образное его направление Инструментальные методы диагностики кардиоспазма

I РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Обзорная рентгенография грудной клетки стоя - можно выявить уровень жидкости в проекции средостения вне приема пищи, отсутствие газового пузыря желудка

2 Ренгеноскопия с барием – выявляется цилиндрический или мешковидный тип пищевода, при 4 стадии заболевания – “S” – образная форма пищевода, задержка бария с горизонтальным уровнем, в желудок барий проникает тонкой струйкой в виде «мышиного хвоста», «пламени перевернутой свечи», вид «завязанного мешка», «клюва птицы» при этом область кардии с гладким контуром без дефектов наполнения, отмечается некоординированная моторика н/з пищеводаI

3 Проба Кона – залпом выпить стакан жидкой контрастной массы

4 Проба Харста – заполнение пищевода контрастной массой до определенного уровня, создается гидравлическое давление, приводящее к механическому раскрытию кардии, что не происходит при раке пищевода

II ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С БИОПСИЕЙ (гибкий эзофагогастродуоденоскоп)

III ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ:

1 Стационарная (продленная) эзофагоманометрия – баллонный метод или метод открытых катетеров (давление в пищеводе передается через жидкость, заполняющую катетер)

2 24 - часовая амбулаторная эзофагоманометрия – применяется у больных с болью в груди некардиального происхождения. Метод отображает патологическую моторную активность, предшествующую болевым атакам в груди и характеризуется увеличением частоты одновременных двойных и тройных пиков с высокой амплитудой и длительными сокращениями

3 Сцинтиграфия – с помощью гамма-камеры регистрируют прохождение через пищевод водного болюса, содержащего технеций-99 m, с последующим измерением времени его прохождения по пищеводу

4 Видео – кинорадиография

5 Пищеводное pH - мониторирование Лечение кардиоспазма

1 - исключить воздействие вредных психологических факторов;

- подбор диеты;

- исключить переутомления;

- санаторно-курортное лечение;

- гидротерапия;

- спазмолитики

2 Кардиодилатация – пневмодилатация, механическая дилатация (дилататор Штарка), пневмогидродилатация Показания к дилатации I –II стадии заболевания. Успех данного метода лечения 81 – 95%.

3 Oперативное лечение (у 15 – 20%):

А - расширение кардии трансгастральным (через гастротомию) доступом по Микулич (1904 г.). Б - расширение кардии через инвагинацию стенки желудка без вскрытия его просвета по Кюммель.

В – эзофагокардиомиотомия по Геллеру (продольное рассечение мышечного слоя пищевода до слизистой без последующего его ушивания).

Г – модификации операции Геллер: о. Готтштейна (ушивание рассеченного мышечного слоя пищевода в поперечном направлении); внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Ниссену; о. В.И.Колесова (закрытие мышечного дефекта пищевода лоскутом сальника на ножке); о. Б.В.Петровского (лоскут диафрагмы на ножке); о. Беркутова (лоскут из дна желудка).

Д – эндохирургическая (лапароскопическая, торакоскопическая) миотомия.

Е – резекция суженного участка пищевода.

АХАЛАЗИЯ

Ахалазия пищевода — это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Ахалазия — не столь частая причина дисфагии (от 0,5 до 0,8 на 100000). Большинство пациентов с ахалазией пищевода — люди в возрасте 30 -50 лет, чаще заболевают женщины

Патогенез ахалазии – глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению кардии. Сигналы от дорсальных ядер блуждающего нерва проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области кардии (в ганглиях пучка Ауэрбаха самого пищевода). Нарушение расслабления кардии (ахалазия) является результатом дисфункции постганглионарных тормозных нейронов.

Клиника, диагностика, лечебная тактика такие же, как при кардиоспазме3

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — это ограниченное выпячивание стенки пищевода. Одно из самых часто встречаемых доброкачественных заболеваний пищевода (0,6% от всех заболеваний пищевода).

Классификация дивертикулов:

1 – по происхождению:

а – пульсионные ( по типу грыжи);

б – тракционные (в результате склеротических процессов периэзофагеальных тканей);

в – смешанные.

2 – по локализации:

а – глоточно-пищеводные (дивертикул Ценкера);

б – бифуркационные;

в – наддиафрагмальные (эпифренальные)

Патанатомия – стенка дивертикула истончена, слизистая атрофична иногда с явлениями дивертикулита.

Клиника и диагностика дивертикулов пищевода

1 Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера

I стадия формирования дивертикула – слабые боли царапающего характера, чувство жжения, першение в горле, легкая дисфагия, незначительная саливация, кашель, тошнота, неприятный запах из рта.

II стадия – при наполнении воздухом и пищей возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается глотание (больные едят медленно, придавая определенное положение голы и шеи), иногда во время еды возникает феномен блокады - внезапная остановка пищи (больной делает усиленные глотательные движения, лицо краснеет, ощущение удушья, полуобморочное состояние). Лишь рвота приносит облегчение.

III стадия – выраженная дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих пищевод органов (охриплость голоса от сдавления возвратного нерва, легочные осложнения, затруднение венозного оттока), при длительном застое появляется зловонный запах изо рта, диспептические явления. Опорожнение дивертикула приносит облегчение.

Объективно: определяется выпячивание на боковой поверхности шеи слева, мягкой консистенции, при надавливании – уменьшается в размерах, иногда определяется синдром Купера – «шум плеска».

Диагностика: рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование.

Лечение – операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия.

При противопоказаниях или отказе от операции – диета, прием еды в определенном положении, промывание дивертикула, постуральный дренаж, прием растительного масла 2 Бифуркационные (чаще тракционные) – не имеют специфической клинической картины, обнаруживаются чаще случайно при рентгенологическом исследовании пищевода. В клинически выраженных случаях больные жалуются на затрудненное глотание,боль в грудной клетке, отрыжку, срыгивание, дисфагия обычно не выражена, так как подобные дивертикулы хорошо дренируются в пищевод.

Осложнения: образование пищеводнобронхиальных свищей, кровотечение вследствие аррозии сосудов, дивертикулит с образованием абсцесса и редко – перфорация, а также возможна малигнизация, формирование полипоза.

Основной метод диагностики – рентгенологический с барием

Различают 4 стадии развития дивертикула:

I стадия – по форме напоминает шип розы;

II стадия – форма булавы;

III стадия – форма мешка;

IV стадия – мешок дивертикула сдавливает пищевод

Показания к оперативному лечению – только осложнения. Выполняют или дивертикулэктомию, или инвагинацию по Жирару. 3 Эпифренальные (наддиафрагмальные) – чаще пульсионные и нередко сочетаются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, диффузным спазмом пищевода, ахалазией кардии. Располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2 – 11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

В начальной стадии больные отмечают замедление прохождения пищи, чувство тяжести, боли в нижней части грудины, области мечевидного отростка и чаще после еды.

В поздних стадиях отмечается периодически усиливающая дисфагия, срыгивание старой застоявшейся пищей, аэрофагия, зловонный запах изо рта.

Рентгенологическое исследование с барием дает полное представление о величине, локализации

дивертикула, состояние проходимости пищевода.

Лечение – операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия с укреплением линии швов лоскутом из диафрагмы, плевры или синтетического материала.При локализации дивертикула в абдоминальной части пищевода возможна лапароскопическая дивертикулэктомия.

РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Причины рубцовых сужений пищевода:

• химические и термические ожоги пищевода

• пептический эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

• специфические поражения пищевода (туберкулез, сифилис)

• грибковое поражение пищевода (актиномикоз)

Классификация рубцовых сужений пищевода

I. По локализации:

а – высокие стриктуры (глоточные, шейные);

б – средние (аортальные, бифуркационные);

в – низкие (эпифренальные, кардиальные);

г – комбинированные (пищевода и желудка).

II. По протяженности:

а – короткие (мембранозные, циркулярные до 1 – 3 см);

б – трубчатые (на участке более 3 см);

в – четкообразные (двойная, тройная и более локализация);

г - тотальные

III. По степени сужения:

По клинико-рентгенологическим признакам выделяют 5 степеней сужения:

1 степень – избирательная: d стриктуры = 1 – 1,5 см, признаки механической непроходимости возникают на прием некоторых видов пищи (хлеб, картофель, фрукты), при торопливой еде, при рентгенологическом исследовании прохождение контраста не замедлено.

2 степень – компенсированная: d = 0,3 – 0,5 см, пищевод проходим только для полужидкой пищи, при рентгенологическом исследовании прохождение контраста замедленно с кратковременной задержкой над сужением, отмечается небольшое супрастенотичское расширение. 3 степень – субкомпенсированная: d = < 0,3 см, рентгенологически – резко выраженное нарушение прохождения контраста, супрастенотическое расширение пищевода с явлениями застойного эзофагита.

4 степень – облитерация пищевода (обратимая), отмечается полное нарушение проходимости (жидкости, слюны, контрастной взвеси), ярко выраженное супрастенотическое расширение пищевода. Однако при проведении консервативной терапии или после наложения гастростомы проходимость пищевода клинически может частично восстановиться.

5 степень – облитерация пищевода (необратимая) Клиника и диагностика

У 92,2% больных со стриктурами отмечается дисфагия, сопровождающаяся отрыгиванием принятой пищей, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. Поведение больных как при кардиоспазме. Без лечения наступает исхудание больных до кахексии и дистрофии паренхиматозных органов. В то же время пищевод труднодоступен для физикального исследования, но можно отметить притупление при перкуссии грудной клетки слева от позвоночника. При аускультации можно уловить «шум плеска» или характерный шум проталкивания струи при «пустом глотке» в области при-крепления IX – X ребер.

Рентгенологическое исследование с барием или водорастворимых контрастных веществ дает полное представление о проходимости пищевода, уровень, протяженность стриктуры, состояние пищевода выше препятствия. Можно изучить состояние дистальной части пищевода через гастростому.

Фиброэзофагогастроскопия – позволяет осмотреть как проксимальный, так и дистальный отдел пищевода (через гастростому) с гистологическим исследованием.

Эзофагоманометрия Дифференциальная диагностика: в первую очередь с раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией. Лечебная тактика

1 – лечебное бужирование пищевода (не ранее 6 -7 недель);

2 – пластика пищевода.

Методы бужирования:

1 – бужирование “вслепую” через рот применяют при небольшом сужении пищевода. Ежедневно или каждые 2 дня вводят буж возрастающего размера до № 38 – 40. Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года;

2 – бужирование под контролем эзофагоскопа;

3 – бужирование “без конца” (способ Гаккера) при наличии гастростомы;

4 – бужирование по нити (Plammer);

5 – бужирование по металлической струне-проводнику под рентген-контролем (Ванцян);

6 – вибрационный метод спец. бужом с одновременным лазерным облучением.

7 – бужированием с введением различных стентов;

8 – использование баллонной дилатации

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ (нуждаются 40% больных):

1 – полная стриктура пищевода;

2 – неудачные попытки бужирования;

3 – быстрый рецидив стриктуры после бужирования;

4 – пищеводные свищи;

5 – больные истерией и психическими заболеваниями.

Методы операций:

I. При коротких стриктурах (1-1,5 см)

1 – продольное рассечение стриктуры с поперечным ушиванием;

2 – субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизистой, подслизистого слоя и мышечной оболочки;

3 – обходной эзофаго-эзофагоанастомоз.

II. При продленных стриктурах пластика пищевода:

1 – тотальная;

2 – частичная.

Методы:

1 – предгрудинные (подкожные);

2 – загрудинные (ретростернальные);

3 – внутриплевральные в заднем средостении.

Трансплантаты: тонкая, толстая кишка, желудок. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Эзофагеальные симптомы

Изжога, отрыжка, дисфагия, боль при прохождении пищи (одинофагия), ощущение кома за грудиной, боли в эпигастрии, икота, рвота

Параэкстраэзофагеальные симптомы:бронхиальная астма, хронический (обструктивный) бронхит, рецидивирующая пневмония, пневмофиброз, ателектаз легких, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь Легочный синдром

Отоларингофарингеальный синдромларингит, осиплость голоса, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани, хронический ларингит, отиты, оталгии.

Стоматологический синдром

Анемический синдром

Кардиальный синдром (боли в сердце, аритмии)

Классификация ГЭРБ

Стадии:

а) гиперемия слизистой

в) образование дефектов (эрозий)

По степени тяжести:

I ст. – единичные эрозии (< 10% поверхности слизистой дистального отдела

II ст. – эрозии сливные > 50% слизистой дистального отдела

III ст. – циркулярные сливные эрозии по всей поверхности дистального отдела

IV ст. – пептические язвы и стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета

Классификации рефлюкс-эзофагита:

1 ст. – катаральная форма (воспаление слизистой)

2 ст. – эрозивная форма (поражение слизистой и подслизистого слоя с образованием поверхностных эрозий)

3ст. – язвенная форма (поражение слизистой, подслизистого слоя с вовлечением мышечной оболочки и нарушением ее архитектоники)

4ст. – рубцово-стенотическая форма (нарушение архитектоники мышечного слоя с гипоэхогенными фрагментами)

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода и кисты встречаются относительно редко. Так, доброкачественные неэпителиальные опухоли пищевода встречаются лишь у 2,7% больных с опухолями пищевода. Однако в последнее время доброкачественные опухоли и кисты выявляются чаще в связи с совершенствованием рентгенологических и эндоскопических методов диагностики.

Классификация

I. Эпителиальные опухоли:

1 – папилломы;

2 – полипы;

3 – аденомы;

4 – кисты.

II. Неэпителиальные опухоли:

1 – мышечные:

а – лейомиомы;

б – фибромиомы;

в – липомиомы;

г – фибромы.

2 – Сосудистые:

а – гемангиомы;

б – лимфангиомы.

3 – Мезенхимальные и другие:

а – ретикулоэндотелиальные;

б – липомы;

в – миксофибромы;

г – гигантоклеточные;

д – нейрофибромы;

е – остеохондромы.

III. Гетеротопические опухоли:

1 – из слизистой оболочки желудка;

2 – меланобластомы;

3 – из сальных желез;

4 – гранулярноклеточная миобластома;

5 – из поджелудочной железы;

6 – из щитовидной железы.

Классификация кист пищевода:

I. Врожденные.

II. Приобретенные

1 – ретенционные;

2 – кистозный эзофагит;

3 – редубликационные;

4 – кисты из островков слизистой желудка;

5 – энтерогенные;

6 – бронхогенные;

7 – дермоидные;

8 – паразитарные.

Клиника, диагностика, лечение

Наиболее часто встречается лейомиома, составляющая 50 – 70 % всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли и кисты – ча-ще находка при рентгенологическом или эндоскопическом исследова-нии пищевода. В клинически выраженных случаях: дисфагия, боль за грудиной или в надчревной области, диспептические явления, респиратоные наруше-ния, некоторые больные отмечают иррадиацию болей по ходе ребер, в ряде случаев циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную непроходимость пищевода. Опасно для жизни выталкивание опухоли на длинной ножке во время рвоты в полость рта, что может привести к закрытию входа в гортань, асфиксии и даже смерти больного.

Осложнения доброкачественных опухолей: кровотечения, нагноение и перфорация кисты, малигнизация опухоли.

Основные методы диагностики - рентгенологическое исследование и эзофагоскопия. При неизмененной слизистой над опухолью биопсию не берут, так как получить материал для исследования не удается, а опасность инфицирования стенки пищевода всегда имеется.

Лечение доброкачественных опухолей и кист оперативное:

1 - удаление опухоли через глотку;

2 - эндоскопическое удаление;

3 - энуклиация опухоли;

4 - иссечение опухоли с участком стенки пищевода;

5 - резекция пищевода.

Пищеводнотрахеальные и пищеводнобронхиальные свищи

Классификация

I. По происхождению:

1 – неопластические (наиболее часто);

2 – воспалительные (дивертикулиты, медиастиниты, туберкулез);

3 – травматические (инородные тела, операционная травма, инструменталь-ная травма, ожоги).

II. В зависимости от диаметра, протяженности и проходимости:

1 – широкие (d>1 мм);

2 – узкие (d

3 – короткие (длиной до 10 мм);

4 – длинные (длиной более 10 мм);

5 – клапанные (свищевой канал закрыт грануляционной тканью или распадающейся опухолью). В клинической картине различают:

- симптомы предшествующих заболеваний (рака, дивертикула пищевода, туберкулезного лимфаденита и др.);

-симптомы сообщения с дыхательными путями и различных гнойных осложнений со стороны легких, плевры и средостения).

Синдром проксимального свища (при наличии свища между пищеводом и трахей, главными, долевыми и сегментарными бронхами).

Синдром дистального свища (соединение пищевода с мелкими бронхами и бронхиолами)

Диагностика и лечебная тактика

Основной метод диагностики свищей - рентгенологический:

- прямые рентгенологические признаки свища ( обнаружение свищевого хода и контрастирование бронхиального дерева при приеме бариевой взвеси через рот);

- косвенные (наличие полости в легких или средостении, явления медиастинита).

Эзофагоскопия – используется для уточнения этиологии свища, при подозрении на рак.

Комбинированный метод – эндоскопический + рентгенологический.

КТ, СКТ, МРТ.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Прекращение или резкое ограничение питания больного через рот, для чего накладывают гастростому либо вводят назогастральный зонд.

Основной метод лечения свищей – разобщение органов, втянутых в патологический процесс. Выполняют пересечение свища с ушиванием отверстий в пищеводе, трахее или бронхах. Для укрепления линии швов используют плевру, аллопластические материалы, выполняют мышечную пластику. При грубых изменениях в органах выполняют их резекцию.

Травматические повреждения пищевода

Повреждения пищевода являются наиболее тяжелой формой перфорации пищеварительного тракта.

Ятрогенные повреждения – 75,5%, повреждения инородным телом – 7,3%, травма – 4,9%, спонтанные разрывы – 12,3%.

Классификация

1 – внутренние (закрытые) разрывы – повреждения со стороны слизистой оболочки;

2 – наружные (открытые) разрывы – со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины, как правило сопровождающиеся повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота;

3 – неполные (разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа);

4 – полные (разрыв на всю глубину стенки органа).

Клиника зависит от уровня повреждения пищевода:

- в шейном отделе – развивается около – или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи;

- в грудном отделе – развивается медиастинит. При одновременном повреждении плевры сопровождается плевритом, при повреждении перикарда – перикардитом;

- в брюшной полости – разворачивается клиника перитонита.

Основные клинические проявления повреждения пищевода:

- боль по ходу пищевода;

- ощущение инородного тела в пищеводе;

- гиперсаливация;

- кровавая рвота;

- подкожная эмфизема;

- выделение слюны из раны.

Диагностика:

1 – рентгенологическое исследование: обзорная рентгеноскопия (эмфизема средостения, клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум); контрастная полипозиционная рентгеноскопия.

2 – эзофагоскопия;

3 – при необходимости КТ, СКТ, МРТ.

Лечение:

1 – консервативное – полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушенного гомеостаза, а/б терапия.

2 – хирургическое:

- радикальное – устранение дефекта в пищеводе с дренированием околопищеводной клетчатки;

- паллиативное – дренирование флегмоны в шейном и верхне-грудном отделе пищевода через шейную боковую медиастинотомию, грудном отделе – чрезплевральным доступом, н/з пищевода -трансабдоминальная медиастинотомия по Б.С.Розанову. Гастростома.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПИЩЕВОДА

– это все то, что нарушает основную функцию пищевода. Большинство пациентов с инородными телами – дети. Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости (70-90%), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди.

Причины попадания инородных тел в пищевод:

1 – непреднамеренные (случайное проглатывание);

2 – преднамеренное проглатывание (психические больные, заключенные).

Уровень задержки инородного тела - острые застревают в начальном отделе пищевода; крупные и без острых углов предметы – в местах физиологических сужений.

Причины, способствующие задержке инородных тел - спазм мускулатуры пищевода в ответ на инородное тело, патологические изменения стенки пищевода (опухоль, дивертикул, стриктуры различного происхождения).

Осложнения:

1 – ранняя перфорация от острых инородных тел (некрозы, пролежни);

2 – поздняя перфорация от больших инородных тел без острых углов (кровотечения, травматический эзофагит). Инородные тела пищевода

Клиника:

-чувство страха;

-боль постоянная или при глотании, локализирующаяся в горле, области яремной выямки, за грудиной;

-дисфагия; гиперсаливация;

-регургитация вплоть до полной непроходимости пищевода;

-симптом Шлиттера – усиление болей при надавливании на гортань при наличии инородного тела в пищеводе;

-триада Киллиана свидетельствует о наличии инородного тела в шейном отделе пищевода:

1 – резкая боль в области шеи с иррадиацией книзу;

2 – резкое повышение температуры тела с потрясающими ознобами;

3 - инфильтрация мягких тканей в области перстневидного хряща.

Диагностика:

1 – осмотр зева и глотки;

2 – рентгенологическое исследование (обзорная);

3 - рентгенологическое исследование (с барием или жидким контрастом);

4 – фиброэофагоскопия.

Лечебная тактика:

1 – жесткий эзофагоскоп;

2 – фиброэзофагоскоп;

3 – баллонные катетеры типа Фогарти;

4 – оперативное лечение.

Спонтанный разрыв пищевода

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве, 1724) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Спонтанный разрыв преимущественно возникает в левой плевральной полости (80%), реже - справа (16%) или спереди (4%), или сразу же над желудочно-пищеводным сочленением чаще в результате неукротимой рвоты, хотя описаны случаи разрыва при дефекации, во время родов, при кашле и без видимой причины. Во время рвоты могут быть зафиксированы высокие пики уровня давления внутри желудка, зачастую превышающие 200 мм рт. ст. Когда уровень этого давления превышает 150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв пищевода. У 14% больных разрыв пищевода происходит на уровне средней 1/3 грудной его части, очень редко повреждается шейная часть и верхняя 1/3 грудной части органа.

Клиника:

- во время рвоты внезапно боль за грудинной, отдающая в поясницу и левое плечо;

- в рвотных массах кровь;

- бледность, холодный пот, одышка, сильная жажда, тахикардия;

- эмфизема средостения.

Диагностика:

- при рентгенологическом исследовании – гидропневмоторакс и эмфизема средостения;

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом – контраст затекает в средостение или в плевральную полость.

Лечебная тактика – основным методом лечения является операция: левостороння торакотомия, широкая медиастинотомия, ушивание разрыва пищевода, дренирование плевральной полости, при необходимости наложение гастростомы или еюностомы по Майдлю.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Книга Хирургические болезни: конспект лекций читать онлайн бесплатно, автор на Fictionbook

Скачать полностью

Публикуется с разрешения правообладателя ЛА «Научная книга»

ЛЕКЦИЯ № 1. Заболевания пищевода

Краткие анатомо-физиологические характеристики. Различают три отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной. Общая длина его в среднем равна 25 см. Пищевод фиксирован лишь в шейном отделе и в области диафрагмы, остальные его отделы довольно подвижны как в вертикальном, так и в боковых направлениях. Он имеет три сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи и при переходе через диафрагму.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, в средней трети – из бронхиальных и непарных, идущих непосредственно из аорты, мелких пищеводных артерий, и внизу – из пищеводных ветвей левой желудочной артерии и диафрагмальных артерий.

В области пищевода имеются венозные анастомозы между воротной веной печени и верхней полой веной.

Физиологическая функция пищевода складывается главным образом из произвольного и непроизвольного актов.

Методы исследования. Кроме общепринятых клинических методов, при патологии пищевода применяют специальные методы исследования: рентгеноскопию, рентгенографию, рентгенокинематографию, эзофагоскопию, пневмомедиастенографию.

Для получения исчерпывающих данных, касающихся пищевода, рентгенологическое исследование целесообразно проводить в следующем порядке:

1) обзорная рентгеноскопия области шеи, органов грудной клетки и брюшной полости;

2) исследование с 1 – 2 глотками жидкой бариевой взвеси области кардии и рельефа слизистой оболочки желудка;

3) исследование глотки и пищевода с жидкой бариевой взвесью;

4) исследование «пневморельефа» – двойное контрастирование пищевода;

5) исследование контуров перистальтики стенок пищевода с густой бариевой взвесью;

6) исследование рельефа слизистой оболочки пищевода.

При эзофагоскопии можно осмотреть всю слизистую пищевода, а также кардиальный и субкардиальный отделы желудка, установить источник кровотечения, наличие дивертикулов, опухоли, взять участок опухоли для биопсии, с помощью фотоаппарата-насадки можно получить черно-белые и цветные фотографии.

Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки развития. К ним относятся атрезия, врожденное сужение, врожденное идиопатическое расширение, кардиальная недостаточность (или халазия), удвоение пищевода, неопущение желудка.

2. Инородные тела пищевода.

3. Функциональные заболевания пищевода (ахалазия пищевода, кардиоспазм, дискинезия пищевода – эзофагоспазм).

4. Дивертикулы пищевода.

5. Ожоги пищевода.

6. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.

7. Рак пищевода.

В подавляющем большинстве наблюдений пороки развития проявляются и диагностируются в детском возрасте, и поэтому они являются уделом детских хирургов.

Функциональные заболевания

Функциональные заболевания пищевода по патофизиологическому субстрату включают разнообразные поражения пищевода и его сфинктерных механизмов и проявляются своеобразной клинической и рентгенологической картиной. Общий клинический симптом данных заболеваний пищевода – дисфагия.

При кардиоспазме в момент глотания и расслабления пищеводной трубки выпадает важная функция раскрытия кардии.

Кардиоспазм разделяют на три стадии: первая – непостоянный спазм кардии, вторая – гипертоническая и третья – атоническая.

При многолетнем течении кардиоспазм не склонен переходить в рубцовый стеноз кардии, если болезнь не осложняется химическими или термическими повреждениями (алкоголь, острые, соленые, кислые блюда, горячая пища и др.), а также значительными надрывами стенки пищевода при кардиодилятации.

Эту категорию больных лечат при помощи металлического кардиодилятатора типа Штарка или пневматического дилятатора Лечение кардиоспазма с помощью кардиодилятатора дает удовлетворительные отдаленные результаты, но требует повторных подкрепляющих сеансов.

Предложен ряд способов оперативного лечения кардиоспазма: кардиогастропластика, кардиоментопластика и др. Наибольшее распространение получила операция Б. В. Петровского – пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке.

Дивертикулы пищевода

Ограниченное расширение просвета пищевода в виде мешковидного выпячивания его стенки.

В основе классификации дивертикулов лежат их локализация и механизм возникновения.

В ранней стадии образования дивертикула характерных симптомов не наблюдается. Затем по мере увеличения дивертикула (II – III стадия) появляется характерная клиническая картина: вследствие быстрого заполнения дивертикула пищей сдавливается пищевод и наступает дисфагия. Чтобы проглотить пищу, больные давят на шею, наклоняют голову в разные стороны, делают рвотные движения и т. д. Когда мешок опорожняется, наступает заметное улучшение, больной снова может проглотить пищу. Однако часть пищи остается в дивертикуле, застаивается и разлагается, изо рта появляется зловонный запах, наблюдаются диспепсические явления.

Диагноз дивертикула ставят на основании клинической картины и главным образом рентгенологического исследования. Дополнительные данные дает эзофагоскопия.

Радикальный метод лечения дивертикулов – хирургический. Операции подлежат дивертикулы II и III стадии и особенно осложненные.

Инородные тела

Чаще всего инородные тела попадают в пищевод случайно, при поспешной еде. В подавляющем большинстве это различные кости, зубные протезы и другие предметы. Клиническая картина заболевания зависит от величины, формы и характера инородного тела, от уровня его нахождения и длительности пребывания в пищеводе, степени повреждения пищевода.

Наиболее простым, доступным и совершенно безопасным диагностическим методом является рентгенологическое исследование пищевода – бесконтрастная рентгенография и исследование с контрастированием.

Там, где возможно, применяют эзофагоскопию, во время которой через эзофагоскоп можно удалить инородное тело из пищевода.

При безрезультатных попытках удаления инородного тела через эзофагоскоп необходимо применять эзофаготомию.

Ожоги пищеварительного тракта

Ожоги пищеварительного тракта кислотами и щелочами являются тяжелой патологией, о чем свидетельствует высокая летальность (10 – 20 %). В результате приема внутрь едких веществ поражаются не только пищевод и желудок, но и нарушаются функция и структура печени, почек, надпочечников и других органов вследствие нейротрофических расстройств и интоксикации за счет резорбции яда, всасывания продуктов распада тканей, присоединения гнойной инфекции.

В клиническом течении ожогов выделяют три периода: острый, малосимптомный (восстановительный) и период исходов.

Острый период, как правило, в течение 10 дней проявляется выраженным болевым синдромом, дисфагией, токсемией, повышенной температурой, расстройствами функций внутренних органов.

Малосимптомный (восстановительный) период наступает после ликвидации острого болевого синдрома и уменьшения дисфагических расстройств к концу 2 – 3-й недели с момента ожога. Но это период мнимого восстановления.

Период исходов характеризуется развитием стойких последствий ожога и отравления в виде рубцовых сужений пищевода, постнекротического цирроза печени, хронического эзофагита, медиастинита, хронической пневмонии, обострения туберкулезного процесса, стойких функциональных расстройств внутренних органов.

Бытовые ожоги глотки и пищевода различными химическими веществами встречаются довольно часто. Отравления кислотами и щелочами бывают как у детей, так и у взрослых. Больные нуждаются в неотложной медицинской помощи и соответствующем лечении.

Для этого в первые часы после отравления желудок обильно промывают теплой водой (5 – 8 л).

При отравлении кислотами (уксусной, соляной, серной и др.) для нейтрализации можно применять 2%-ный раствор обычной пищевой соды, жженую магнезию. При отравлении щелочами (едким натром, каустической содой) – раствор столового уксуса, разведенного наполовину водой, 1%-ный раствор лимонной кислоты.

В течение нескольких дней (3 – 4) следует назначать наркотические препараты. При нарушении сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин.

Не рекомендуется вызывать рвотный рефлекс, а если он появляется, его необходимо подавить. На область желудка кладут пузырь со льдом.

Лечебные мероприятия проводят с учетом тяжести отравления и общего состояния больного.

Для борьбы с обезвоживанием организма и для сохранения белкового баланса внутривенно вводят 5%-ный раствор глюкозы на изотоническом растворе NaCl (2 – 3 л), полиглюкин, кровь, плазму, кровезаменители. Больному назначают полноценную диету, богатую витаминами. Рекомендуют сливочное масло, рыбий жир, молоко, сливки, сырые яйца, оливковое масло.

Для того чтобы предупредить развитие вторичной инфекции в полости рта, глотки и пищевода, назначают большие дозы антибиотиков. Необходим уход за полостью рта и глоткой, для чего при отравлениях кислотами назначают щелочные полоскания, при отравлениях щелочами – 2%-ный раствор борной кислоты.

После того как общие явления интоксикации проходят, и острый воспалительный процесс стихает, продолжают дальнейшее лечение. В более легких случаях ожогов бужирование пищевода или дренирование его просвета трубками целесообразно начинать на 4 – 6-й, в тяжелых – на 8 – 10-й день.

При наступлении сужения пищевода больных необходимо оперировать. Прежде чем приступить к операции, хирург обязан знать, какая часть пищевода поражена, на каком протяжении наступило рубцовое сужение, и нет ли поражения желудка, так как от этого зависит выбор оперативного вмешательства.

Успех операции образования искусственного пищевода зависит не только от локализации и протяжения рубцового сужения, но и от анатомических особенностей сосудов, питающих отрезок кишки, из которой образуется искусственный пищевод.

Образование искусственного пищевода является многоэтапной операцией и состоит из следующих моментов:

1) образования желудочного свища для временного питания больного;

2) мобилизации и проведения кишки к шейной части пищевода;

3) соединения подведенной кишки с пищеводом;

4) образования анастомоза между желудком и кишкой с одновременным закрытием желудочного свища.

Рак пищевода

Пищевод относится к органам, весьма часто поражаемым раком, поэтому проблема рака пищевода находится в центре внимания отечественных хирургов.

Один из наиболее ранних и главных симптомов рака пищевода – дисфагия (нарушение глотания). Она связана с направлением роста опухоли: при экзофитном росте опухоли дисфагия появляется сравнительно быстрее, чем при эндофитном. При собирании анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что появившееся расстройство глотания медленно, но неуклонно прогрессирует.

В начале заболевания у большинства больных общее состояние остается удовлетворительным, хотя у некоторых к моменту появления дисфагии обнаруживается потеря веса.

К другим первичным местным симптомам рака пищевода относятся боль и неприятные ощущения, возникающие за грудиной при проглатывании пищи. Это объясняется травмированием воспаленной стенки пищевода около опухоли и спазмом. К ранним местным признакам относят также чувство полноты за грудиной при глотании горячей пищи.

При прорастании и сдавлении опухолью возвратного нерва появляется охриплость голоса, свидетельствующая о запущенной стадии рака и локализации его в верхнем отделе пищевода. Общий симптом рака пищевода различных локализаций – истощение и прогрессирующее похудание.

В поздних стадиях развития опухоли, особенно при наличии метастазов, в крови отмечаются выраженная анемия, лейкопения, сдвиг лейкоцитной формулы влево, а также токсическая зернистость нейтрофилов.

В ранней диагностике рака пищевода решающее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Наличие спазма на определенном участке пищевода заставляет подозревать наличие патологического процесса и обязывает к повторным рентгенологическим исследованиям.

По данным рентгенологического исследования можно судить о протяженности поражения и локализации опухоли по отношению к стенкам пищевода. При неясных случаях показано тщательное эзофагоскопическое исследование.

Общепризнанным методом хирургического лечения рака пищевода является широко применяемая в хирургии резекция пищевода.

Противопоказания к радикальному хирургическому лечению рака пищевода:

1) отдаленные метастазы в шейные и надключичные лимфатические узлы;

2) вовлечение в раковый процесс бронха, возвратного и диафрагмального нервов, ствола симпатического нерва;

3) декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности в связи с органическими заболеваниями сердца и гипертонической болезнью.

Для доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода в настоящее время применяют следующие способы: плевральный, чресплеврально-брюшинный, брюшинный, чрезбрюшинно-плевральный. Если опухоль распространилась на дно желудка, для обходного анастомоза используют петлю тонкой кишки.

ЛЕКЦИЯ № 2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Анатомо-физиологические особенности. Желудок (ventriculus) располагается в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Его вместимость составляет 1,5 – 2,5 л.

Функции желудка многогранны, важнейшая из них – пищеварение. Механическая, химическая и ферментативная обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса.

Желудок участвует в водно-солевом обмене, кроветворении, обладает способностью автономного действия, тесно связан с центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами и имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Желудок состоит из следующих отделов: кардиального, дна, тела, антрального отдела и привратника.

Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь и, кроме того, в клетках антрума продуцируется гормон – гастрин.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола: левой желудочной, печеночной и селезеночной артериями. Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения.

В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка делят на территории, связанные с лимфоузлами, которые расположены вдоль питающих желудок сосудов:

1) территория венечной артерии;

2) территория селезеночной артерии;

3) территория печеночной артерии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одна из основных проблем гастроэнтерологии.

При обследовании данных больных необходимы: тщательно собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, ph-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы малой кривизны желудка, кардиального отдела желудка, других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки), пепсическая язва анастомоза и тонкой кишки.

По характеру желудочной секреции встречаются язвы с пониженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, или антральной), с нормальной секрецией в обеих фазах, с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй, с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй, с повышенной секрецией в обеих ее фазах.

По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушением эвакуации.

Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению данного заболевания.

К абсолютным показаниям относятся перфорация (прободение) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на превращение язвы желудка в рак.

Относительные показания – каллезные язвы с пенетрацией, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвенная болезнь, сопровождающаяся резким ограничением или потерей трудоспособности, отсутствие эффекта терапевтического лечения в течение 3 – 5 лет, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются три метода операций – гастроэнтеростомия, резекция желудка и ваготомия.

Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного соустья). Сущность данной операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкую кишку, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из существующих методов гастроэнтеростомии в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позади-ободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкая кишка подводится к желудку впереди поперечно-ободочной кишки и подшивается к передней стенке желудка. Во избежание «порочного круга» между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При второй операции тонкую кишку подшивают позади поперечно-ободочной кишки к задней стенке желудка.

Показанием к наложению гастроэнтероанастомоза при язвенной болезни является рубцовое сужение привратника при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного.

Резекция желудка. Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной трети, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исключением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и привратником – тотальной резекцией или гастрэктомией.

Существуют два основных способа операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-Н (В2).

Ваготомия. В ряде клиник при хирургическом лечении язвенной болезни наряду с резекцией желудка применяют операции на блуждающих нервах в сочетании с антрумэклюмией и дренирующими операциями. Цель таких операций – сохранить весь или почти весь желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив повышенную секрецию соляной кислоты.

Выделяются пять видов ваготомий:

1) двусторонняя стволовая;

2) передняя стволовая, задняя селективная;

3) передняя селективная, задняя стволовая;

4) двусторонняя селективная;

5) проксимальная селективная, или селективная ваготомия обкладочных клеток.

Применяется также ваготомия с дренирующими операциями – гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др.

Стеноз привратника

Под стенозом привратника следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Наибольшее клиническое значение имеет рубцовый стеноз привратника или сужение начальной части двенадцатиперстной кишки, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка. Стойкое сужение привратника развивается обычно после многолетней язвенной болезни.

В течение язвенного стеноза различают три стадии: компенсированную (или относительную), субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Общее состояние таких больных обычно страдает мало. Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущественно после обильного приема пищи. У некоторых больных бывают отрыжки кислым, а иногда и рвота. При исследовании желудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция. В этой стадии диагностика пилоростеноза сложна. При рентгенологическом исследовании желудок представляется гипертоничным, эвакуация контрастной массы протекает своевременно.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появляются неприятные отрыжки с запахом «тухлых яиц» вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому больные стараются вызвать ее сами. При объективном исследовании у большинства больных обнаруживается натощак «шум плеска» в желудке и видимая перистальтика. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость пищи, рвоты, нарушение водно-солевого обмена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6 – 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, однако через 24 ч их уже обычно не обнаруживается.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофированные мышцы желудка уже не в силах полностью опорожнить его, особенно при обильном приеме пищи. Она застаивается на более продолжительный срок и подвергается брожению. Желудок растягивается, наступают явления так называемой гастроэктазии. Постепенно нарастают и клинические симптомы: чувство тяжести и полноты в подложечной области становится более продолжительным, а затем почти постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в связи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Лишь небольшое количество желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколько дней, а в далеко зашедших случаях – даже за неделю и дольше.

У одних больных в результате недостаточного поступления в кишечник пищевых масс и воды развиваются запоры, у других вследствие поступления из желудка в кишечник патологических продуктов брожения – поносы.

У больных нарушается водно-солевой обмен, снижается диурез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгущению крови, что не соответствует истинному состоянию алиментарного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Наступают изменения нервно-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и общих судорог (желудочная тетания).

При объективном обследовании отмечается похудание больного, сухость кожи, она легко собирается в складки. Иногда через брюшную стенку можно пропальпировать растянутый, опущенный желудок. Это состояние Боас описал как «напряжение желудка». Можно отметить временами видимую глазом и ощущаемую приложенной рукой судорожную перистальтику желудка

Диагноз декомпенсированного пилоростеноза устанавливают рентгенологическим исследованием. Вследствие потери тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко снижается и, наконец, теряется. Контрастная масса, проходя сквозь обильное желудочное содержимое, падает на дно, скапливается в нижней части желудка в виде широкой чаши или полулуния с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым видна так называемая интермедиарная зона – более или менее широкий серый слой жидкого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу находят в желудке через 24 ч, а в некоторых случаях и через несколько дней, неделю и даже через больший срок.

Лечение декомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное – резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Пилороспазм. Сущность этого процесса обусловлена длительным спазмом привратника. Для отличия пилороспазма от пилоростеноза применяют дифференциально-диагностический прием. За 3 – 5 дней до рентгенологического исследования больному делают двустороннюю паранефральную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 раза в сутки, промывание желудка. При таком диагностическом приеме явления пилороспазма снимаются.

fictionbook.ru

Лекция на тему - "Заболевания пищевода". Медицинский университет. Кафедра хирургии.

1. Актуальность темы. Обоснование темы.

В практической работе врача заболевания пищевода встречаются не редко. Этому органу присущи роазнообразные патологические состояния, так как он является связующим звеном между полостью рта и желудком. Поэтому первый «удар» внешней среды в виде принмаемой пищи приходится на него. Лечение заболеваний пищевода относится к сложным главам современной хирургии. Технические трудности оперативных вмешательств связаны с локализацией пищевода, особенностями его топографии и синтопии пограничных органов.

Вот почему, врачи любой специальности, должны быть знакомы с этой патологией.

Материал, который представлен в лекции имеет важное значение в профессиональной подготовке специалиста:

  • студенты медицинского факультета в будущей практической работе должны быть знакомы с заболеванями пищевода, уметь их и диагностировать, ориентироваться в организационной и лечебной тактике;

  • студенты стоматологического факультета должны ориентироваться в этих вопросах, в связи с тем, что патология ротовой полости, зубов оказывает непосредственное влияние на пищевод и может способствовать развитию его заболеваний.

2. Цели лекции:

- учебные

Знать:

  • анатомо-функциональные особенности пищевода;

  • общие данные о заболеваемости по Украине;

  • общее клиническое течение и симптоматику заболеваний пищевода;

  • классификацию заболеваний пищевода;

  • методы обследования;

  • показания к консервативному и хирургическому методам лечения этих больных;

  • общие методы лечения заболеваний пищевода;

  • методы оперативного лечения;

  • вопросы нетрудоспособности и инвалидности.

- воспитательные

Материалы лекции направлены на формирование у студентов логического и профессионального клинического мышления, ответственности врача за состояние больного человека. Освещаются вопрос медицинской этики и деонтологии.

3. План и организационная структура лекции.

№№ г. г.

Основные этапы лекции и её содержание.

Цели в уровнях освоения.

Тип лекции, оснащение лекции.

Распределение времени.

Подготовительный этап

1.

Определение учебных целей

I-II 

тематическая

3%

2.

Обеспечение положительной мотивации

I-II 

лекция

2%

Основной этап

3.

Изложение лекционного материала.

Таблицы,

90%

 

План:

схемы,

1.Анатомо-функциональные

особенности пищевода.

I-II 

кодограммы,

2.Общие сведения о заболевани пищевода в Украине. 

I-II 

слайды.

Видеофильм. 

3. Классификация заболеваний пищевода

I-II 

 

4. Методы обследования больных и диагностика заболеваний пищевода.

I-II 

 

5. Клиническое течение различ-ных заболеваний пищевода 

I-II 

6.Консервативное и хирурги-ческое лечение. 

I-II 

 

8.Вопрос трудоспособности. 

I-II

 

Заключительный этап

5%

4.

Резюме лекции

5.

Ответы лектора на возможные вопросы.

Список литературы

6.

Задачи для самоподготовки

Вопросы. Задачи.

4. Содержание лекционного материала:

структурно-логическая схема содержания темы;

текст лекции

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА.

II-ая стадия наступает в тех случаях, когда некроз не поражает на большом протяжении всю или большую часть слизистой, не распространяется на мышечную оболочку и не осложняется медиастинитом. В этой стадии отторгаются некрозы, начинается рубцевание, а кое-где –эпителизация, исходящая из сохранившихся островков слизистой .

III-ая стадия характеризуется продолжающимся рубцеванием и формированием стриктуры.

IV-ая – исход ожога, стриктура, иногда приводящая к исчезновению просвета пищевода, его полной облитерации, превращению из трубки в рубцовый тяж. В первой стадии лечение ожога пищевода направлено на преодоление шока, интоксикации и обеспечение оптимальных условий для течения ожоговой раны. Если ожог локальный, то разрешается питье (щелочное при кислотном, и подкисленное при щелочном ожоге), обволакивающие виды пищи, слизистые каши, облепиховое, персиковое и подсолнечное масло.

Противошоковая терапия и детоксикация проводится при традиционной программе. В качестве антибактериальной терапии назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При обширном и глубоком ожоге пищевод необходимо избавить от пассажа пищи. Для этого есть 2 пути: 1) парентеральное питание аминокислотными смесями в сочетании с в\в введением источников энергии (жировые эмульсии и растворы глюкозы); 2) энтеральное питание через свищ, сформированный из желудка ( гастростома) или кишки (еюностома).

Первый путь современный, перспективный, но єэкономически почти недоступный (препараты очень дороги). Гастростома дает возможность вводить в желудок достаточное количество разнообразной пищи. Однако желудок также бывает обожжен и стенка его непригодна для формирования гастростомы. Ожоги желудка более всего выражены в «узких» местах – в области кардии и привратника. В этих случаях гастростому следует дополнить гастроеюноанастомозом. Если же поражение желудка обширно, приходится прибегнуть к еюностомии по Майдлу. Выполняя эти операции, всегда надо помнить о том, что на заключительном єтапе лечения больному предстоит операция – эзофагопластика, формирование искусственного пищевода.

Сформированный во имя спасения жизни желудочный или кишечный свищ резко осложнит техническое выполнение езофагопластики.

В случаях медиастинита выполнятся медиастинотомия. При поражении грудного верхнего отдела – верхняя медиастинотомия по Разумовскому, при поражении нижнего грудного – чрезбрюшная диафрагмо-медиастинотомия по Савиных-Розанову. Доступ к средней трети средостения по Насилову предполагает резекцию шеечной части двух-трех ребер.

Во 2-ой и 3-ей стадиях основной задачей становится создание оптимальных условий течению раневого процесса. Хирургические вмешательства либо уже выполнены в первой стадии, когда их необходимость диктовалась жизненными показаниями, либо плакируются в четвертой стадии, когда основной целью станет восстановление проходимости пищевода. В третьей стадии обычно начинают бужирование, которое во многих случаях позволяет предупредить развитие катастрофических стриктур и избежать больших, сложных и — главное! – рискованных восстановительных операций. Следует, однако, не забывать о том, что бужирование – простая по замыслу манипуляция – также весьма опасна. В неопытных руках бужирование осложняется перфорацией пищевода, которая чревата смертельно опасным медиастинитом.

     В четвертой стадии, когда все активные воспалительные и деструктивные процессы уже состоялись, и сформировалась стойкая стриктура перед врачом стоит одна лишь задача — восстановление проходимости рубцово-суженого пищевода или создание нового искусственного пищевода.

    На этом этапе сохраняют значение два метода – бужирование и реконструктивные операции. Объём реконструкции и выбор пластического материала зависят от уровня и протяженности стриктуры, сохранности желудка , характера операции, выполненных на первом этапе по жизненным показаниям и анатомических особенностях пациента. Наиболее распространенными вмешательствами оказываются эзофагогастропластика по Киршнеру, пластика пищевода из большой кривизны желудка по Жиану-Гаврилиу, сегментарная пластика тонкой или тощей кишкой, тотальная пластика пищевода тонкой (по Ру-Герцену-Юдину) или толстой кишкой с пищеводно-кишечным анастомозом на шее. Применяются три варианта расположения кишечного трансплантата, становящегося искусственным пищеводом: 1)в заднем средостении, то есть в ложе естественного пищевода (это самый рискованный вариант, так как при нарушении питания трансплантата развивается медиастенит); 2) в переднем средостении, позади грудины, по Еремееву (это самый короткий путь); 3) под кожей, впереди грудины (это самый безопасный путь, так как при нарушении питания трансплантата его легко извлечь, и внутригрудных осложнений при этом не наступает).

    Травматические повреждения пищевода наблюдаются при тупых травмах,

Ножевых и огнестрельных ранениях, заглатывании инородных тел, чаще всего – острых костей (куриных, кроличьих, рыбных и др.). Нередки ятрогенные повреждения, которые наносятся врачом при диагностических и лечебных процедурах. Наиболее часто ятрогенные повреждения случаются при бужировании пищевода и неумелом удалении инородных тел. Независимо от причины повреждения результатом оказывается тяжкий инфекционно-воспалительный процесс в параэзофагальной клетчатке. Если перфорация или ранение пищевода локализуется в шейном отделе, развивается глубокая флегмона шеи. Она проявляется болью при глотании и поворотах головы, высокой температурой тела и интоксикацией, резкой болезненностью, инфильтрацией и эмфиземой мягких тканей. Если перфорация оказывается в грудном отделе, развивается медиастенит, который, кроме признаков, характерных для глубокой флегмоны шеи, отличается синдромом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм); он развивается в связи с раздражением проходящих в средостении блуждающих нервов. Осиплость голоса наступает в связи с нарушением иннервации связочного аппарата гортани возвратными нервами. Эмфизема средостения, легко выявляемая при рентгеноскопии, через верхнюю апертуру грудной клетки распространяется на шею, где определяется пальпаторно.

    Повреждения диафрагмального сегмента и брюшного отдела пищевода наблюдаются редко. Это – спонтанные разрывы, наступающие при заглатывании чрезмерно большого комка пищи, который застревает в области диафрагмального сужения пищевода, вызывает мощное не координированные перистальтические волны, приводящие к разрыву стенки. Этот варианты вошел в литературу как синдром Боерхаве, по имени голландского флотоводца, оказавшимся первым пациентом, у которого была распознана сущность роковой катастрофы.

    Независимо от локализации диагноз уточняется эзофагоскопией и рентген исследованием. В качестве контрастного препарата используются водо-растворимые соединения, содержащие три атома йода (трийодтраст, уротраст, кардиотраст и др.) затёки контрастного вещества позволяют получить ориентацию в локализации, протяженности и форме свища.

Лечение повреждений пищевода хирургическое. Удаление инородных тел осуществляется путём эзофагоскопии. Распространение гибких фиброволоконных эндоскопов совершило революцию в технике их удаления. При перфорации в первые часы осуществляется доступ к пищеводу, на прободное отверстие или рану накладываются швы, а окружающая клетчатка дренируется. Особенности доступа к пищеводу связаны с локализацией повреждения: коллотомия – при повреждении шейного отдела, верхняя медиастинотомия по Разумовскому при повреждении грудного верхнего отдела, нижняя чрезбрюшная медиастинотомия по Савиных при повреждении грудного нижнего отдела, лапаратомия – при повреждении брюшного отдела.

Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания стенки пищевода, которые могут образоваться в любом отделе пищевода, но наиболее частой локализацией оказываются «слабые» места – фарингоэзофагеальный переход, уровень бифуркации трахеи и эпифренальный сегмент. По своей патологоанатомической характеристике они делятся на 2 категории: дивертикулы, стенка которых сохраняет все слои пищевода, включая мышечный, и дивертикулы, лишенные мышечного слоя и состоящие только из слизистой и под слизистой. Последние представляют собой подмышечные грыжи. По патогенезу дивертикулы делятся на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы развиваются вследствие резкого повышения внутри пищеводного давления при мощных перистальтических волнах, выталкивающих изнутри и выпячивающих слабые места стенки. Тракционные дивертикулы не выталкиваются, а как бы вытягиваются в средостение параэзофагиальными воспалительными процессами и рубцами. Крупные дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания пищевода диаметром 6-8 см.

Клинические проявления крупных дивертикулов связаны с тем, что застаивающаяся в них пища претерпевает процессы брожения и гниения. Это сопровождается дурным запахом изо рта, зловонной отрыжкой. Присоединяющаяся инфекция осложняет патологию воспалительным процессом. Развивается дивертикулит, который проявляется дисфагией, болями в грудной клетке. Наиболее тяжким осложнением оказывается прободение дивертикула с развитием медиастинита.

Решающую роль в диагностике играет рентгенологическое исследование с жидкими рентген контрастными препаратами и фиброэзофагоскопия. Мелкие дивертикулы менее 2 см в наибольшем измерении протекают бессимптомно и могут оказаться случайной находкой рентгенологического или эндоскопического исследования.

Лечение дивертикулов пищевода хирургическое. Выпячивание отсекается, а образовавшийся дефект в стенке пищевода послойно ушивается, причем хирург при наложении швов должен держать под контролем просвет пищевода, тат как наиболее тяжким осложнением операции является рубцовая стриктура. При прободении дивертикула выполняется срочная медиастинотомия, завершающаяся рациональным дренированием.

Варикозное расширение вен пищевода лишь условно, по признаку локализации патологического процесса, можно отнести к заболеваниям пищевода. Фактически – это лишь признак портальной гипертензии у больных циррозом печени, признак, проявляющийся патологическими изменениями вен пищевода. Значительно реже причиной варикозного расширения вен пищевода оказывается болезнь Бадд-Хиари (тромбофлебит печеночных вен) или тромбоз подпеченочных истоков воротной вены, в частности, тромбофлебит селезеночной вены. Тем не менее, хотя патогенез варикозного расширения вен пищевода связан с заболеванием печени или иными причинами портальной гипертензии, объектом основных проявлений и осложнений заболевания, а также объектом большинства хирургических действий оказывается пищевод. Это оправдывает изложение некоторых аспектов патологии вен в разделе хирургических заболеваний пищевода.

Основным и зачастую единственным клиническим проявлением варикозного расширения вен пищевода является кровотечение, развивающееся при изъязвлении или травматическом повреждении варикозного узла. Портальная гипертензия обуславливает профузный характер кровотечения, которое чаще всего манифестирует обильной кровавой рвотой. В отличие от дуоденального и желудочного кровотечения с извержением «кофейной гущи», рвотные массы при кровоизлиянии из варикозных вен содержат алую кровь со свежими сгустками. Пассаж крови в аборальные отделы желудочно-кишечного тракта приводит к мелене, а при очень массивном кровотечении — к выделению кашицеобразного «малинового желе». У некоторых больных полость желудка выполняется огромным свертком, который, представляет собой слепок желудка. Блокирует пассаж содержимого в аборальном направлени. В этих случаях кровь не достигает прямой кишки, и визуальная оценка экскрементов приводит к обманчивым псевдоблагополучным выводом. Вне кровотечения варикозное расширение вен пищевода протекает бессимптомно и обнаруживается при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании, которые выполняются в соответствии с программой диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени.

В лечении больных варикозом вен пищевода различают неотложные мероприятия, которые выполняются при кровотечениях, и плановые, преследующие цель предупредить возможное кровотечение.

Эффективным способом неотложной остановки кровотечения является введение зонда Блекмора-Сангстакена. Находящиеся у дистального конца зонда шарообразный и цилиндрический баллоны в раздутом состоянии сдавливают вены и останавливают кровотечение.

Распространение фиброволоконной и видеоскопической оптики способствовало внедрению эндоскопических способов остановки кровотечения. В настоящее время применяется эндоскопическая флебосклерозирующая терапия. Под контролем эндоскопа выполняется эндоваскулярное впрыскивание тромбовара, этоксисклерола, 66%-ного раствора глюкозы, паравазальное впрыскивание 70*-ного этилового спирта. Выполняется также эндоваскулярная селективная эмболизация вен желудка и пищевода. Эффективно предложенное М.Д.Пациорой в\венное введение питуитрина, которое способствует снижению портального давления.

Самой простой из «открытых» операций является эзофагогастротомия с прошиванием и перевязкой варикозных вен. Остаются на вооружении хирургов так называемые разобщающие операции, при которых варикозно расширенные вены лишаются связи с магистральными сосудами, сохраняющими высокое давление. Это операция Таннера, при которой пересекаются все слои кардиального отдела желудка, При операции Уокера рассекается только слизистая пищевода. Не утратила своего значения спленэктомия, обоснование которой в том, что при пересечении и перевязке коротких сосудов желудка варикозные вены утрачивают связь с находящейся под высоким давлением селезеночной вены.

Операции порто-системного шунтирования (портокавеальный, спленоренальный, мезентерикокавальный анастомозы) на высоте кровотечения применяются редко в связи с высокой летальностью. В плановом порядке они применяются как эффективные средства снижения портальной гипертензии и предупреждения кровотечений из варикозных вен. При этом следует четко представлять себе возможности и отрицательные побочные эффекты этих существенных реконструкций сосудистого русла и венозного кровотока. Прежде всего, – это операции симптоматические, предупреждающие или преодолевающие осложнения, связанные с портальной гипертензией. Снижая давление в системе воротной вены, оно способствуют ликвидации асцита, и предупреждают кровотечение из варикозных вен пищевода. Не более этого! К лечению цирроза печени (который неизлечим!) эти операции отношения не имеют. Отрицательным побочным результатом этих операций является отведение оттекающей от кишечника крови в систему нижней полой вены, минуя печень. Это приводит к существенному снижению детоксицирующей функции печени, нарастанию эндогенной интоксикации с исходом в энцефалопатию, которая у некоторых пациентов протекает настолько тяжело, что дискредитирует положительный эффект операции. Единственно эффективным методом лечения цирроза печени считается гепатэктомия с ортотопической пересадкой донорской печени.

Ахалазия пищевода и кардии – заболевание, которое длительное время называлось эзофагоспазмом или кардиоспазмом. Сущностью заболевания является сужение терминального отдела пищевода, приводящее к нарушению проходимости пищи вплоть до полной непроходимости. В основании патологического процесса лежит нарушение внутри стеночного нервного сплетения пищевода (Ауэрбахова сплетения), координирующего перистальтику пищевода с сокращениями и расслаблением кардиального жома. Патология Ауэрбахова сплетения приводит к потере кардиальным жомом способности к расслаблению. Наступает стойкий эзофагокардиоспазм.

    Это — первая стадия заболевания. Во второй стадии наступает престенотическое расширение пищевода с компенсаторной гипертрофией мышц, пытающихся преодолеть препятствие. В третьей стадии в терминальном отделе пищевода, соответствующему «узкому месту», происходят дегенеративные изменения в мышцах, которые замещаются рубцовой тканью. Кардиоспазм переходит в стойкий рубцовый кардиостеноз. Наконец, в 4-ой стадии, когда процесс в терминальном отделе пищевода завершен, продолжается расширение пищевода, диаметр которого иногда достигает 10 и более сантиметров, емкость его увеличивается до 1,5-2,0 литров, его контуры претерпевают причудливую деформацию, приближаясь к латинской букве S.

Клинические проявления связаны с дисфагией, которая в 1-ой и 2-ой стадиях имеет преходящий характер, в 3-ей и 4-ой стадиях становится постоянной и отягощается обильными срыгиваниями. Пища, задерживающаяся в пищеводе, бродит, гниет, издает дурной запах. Присоединяющаяся инфекция осложняет заболевание эзофагитом, который протекает с изжогами, загрудинными болями или болями в спине. В 3-ей – 4-ой стадиях больные худеют, слабеют, истощаются, внешне напоминают больных с запущенной злокачественной опухолью.

Диагностика ахалазии кардии основана на анамнестических сведениях, данных рентгенологического и\или эндоскопического исследованиях пищевода. Ведущей жалобой является дисфагия, выраженность которой зависит от стадии заболевания. Рентгенологическая картина характеризуется значительным расширением пищевода и сужением (обычно-коническим) терминального его отдела. Основной проблемой диагностики является дифференцирование ахалазии с раком пищевода или раком кардии, распространяющимся на пищевод. Классические признаки рака – дефекты наполнения, «изъеденность» контуров, ригидность стенки – не всегда выявляется при злокачественном росте, иногда отмечается при ахалазии.

Эзофагоскопия с биопсией также не всегда решают проблему, особенно – при значительном сужении, затрудняющем продвижение эндоскопа и исключающем взятие информативного биоптата. Как правило, если результат гистологического исследования свидетельствует о раке, диагностическую задачу можно считать решенной. Результат может оказаться ложно отрицательным. По этому последним, решающим фактом дифференциальной диагностики оказывается лапаротомия. Показания к лапаротомии должны быть достаточно широкими, так как ценой ошибочной диагностики ахалазии у больных раком или кардии оказывается жизнь больного.

Лечение ахалазии в первых стадиях болезни связано с манипуляциями, направленными на расширение суженого участка. Процедура выполняется специальным инструментом – дилятатором Штарка. В 1-ой и 2-ой стадиях эзофаго-кардиодилятация эффективна. Больные охотно идут на эту процедуру, которая представляется заманчивой альтернативной хирургической операции. Заманчивой, но небезопасной! Насильственное расширение суженого участка может привести к разрыву пищевода, который потребует неотложной операции. Реконструкция поврежденного сегмента представляет собой нелегкую техническую задачу, которая осложняется неизбежным медиастенитом и перитонитом, тяжким состоянием больного. В 3-ей и 4-ой стадиях – лечение только хирургическое. Выполняется эзофагокардиомиотомия в одной из модификаций. Операция небольшая, но очень тонкая и изящная. В продольном направлении рассекается рубцовый футляр над узким местом. Так как в рубцевание вовлекается только мышечный слой, послу продольного рассечения рубца, края его расходятся и освобождают от 1\2 до 2\3 периметра слизистого слоя. В пищевод вводится толстый желудочный зонд, который после освобождения цилиндра слизистой из рубцов свободно проникает через кардию в желудок. Теперь остается лишь укрыть обнаженную слизистую. Это выполняется либо путем сшивания краев рассеченного рубца в поперечном направлении (способ Готтштейна — Шалимова), либо при помощи лоскута подтянутого к дефекту дна желудка (способ Суворовой).

Опухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные, и каждая группа по морфологической структуре делится на эпителиальные и не эпителиальные новообразования. Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются эпителиальные плоскоклеточные полипы и развивающиеся из мышечной ткани лейомиомы. Полипы обычно локализуются либо в верхней трети пищевода, либо в его эпифренальном отделе. Мелкие полипы жалоб не вызывают. При травмировании плотной пищей может произойти небольшое кровотечение, которое спонтанно останавливается и проходит незамеченным. При повторных кровотечениях пациенты иногда отмечают, что отдельные порции экскрементов приобретают характерный черный цвет. Если эти наблюдения побуждают пациента обратиться к врачу, (что бывает очень редко!), то при эзофагоскопии уточняется источник кровотечения. Однако чаще полипы пищевода выявляются случайно, когда в процессе гастродуоденоскопии эндоскопист обнаруживает полипы, которые не связаны с жалобами больного и выходят за рамки предполагаемого диагноза данного больного.

Независимо от размеров, локализации, наличия или отсутствия клинических симптомов, полипы подлежат удалению. Основным мотивом к их хирургическому иссечению служит высокий риск малигнизации, перерождение в рак. Возможности современной эндоскопической аппаратуры позволяют выполнить операцию бескровно, атравматично. Несмотря на то, что вмешательство выполняется под местным обезболиванием и продолжается, как правило, не более 15 минут, выполнить манипуляцию амбулаторно нельзя. Пациент подлежит наблюдению в стационаре на протяжении 1-2 суток. Перед выпиской необходимо выполнить контрольную эзофагоскопию для того, чтобы убедиться, что послеоперационная рана не кровоточит.

Лейомиомы пищевода встречаются реже, чем полипы. Они представляют собой массивные образования мягко-эластической консистенции неправильной шаровидной формы. Лейомиомы иногда достигают больших размеров, однако, непроходимости пищевода они не вызывают. Дисфагия при лейомиомах не всегда соответствует размеру опухоли. Иногда сравнительно небольшая опухоль вызывает дисфагию в связи с присоединяющимся стойким спазмом циркулярных мышц, а большая опухоль протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

Лечение лейомиом пищевода только хирургическое. Торакотомия, рассечение медиастинальной плевры, выделение пищевода с последующим продольным рассечением или разволокнением мышц. Опухоль следует вылущить, не повредив цилиндр слизистой оболочки, которая в отличие от слизистой желудка, обычно, не срастается с опухолью и не изъязвляется.

Другие не эпителиальные доброкачественные опухоли пищевода (фибромы, липомы, невромы) встречаются редко. Диагностика и принципы лечения этих опухолей такие же, как при лейомиомах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ.

  1. Больной жалуется на затрудненное глотание, загрудинные боли, отрыжку, срыгивание. При рентгенографии с бариевым контрастированием пищевода на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи обнаружен дефект наполнения неправильной формы до 2 см в диаметре и задержкой контрастного вещества более 2 минут и слоистостью содержимого. Сформулируйте предварительный диагноз.

    1. Дивертикул пищевода

    2. Ахалазия пищевода

    3. Халазия пищевода

    4. Опухоль пищевода

    5. Инородное тело пищевода

  1. Больная жалуется на жжение за грудиной, сопровождающееся болевым синдромом. Боль иррадиирует в спину, усиливается в положении лежа и на левой стороне, купируется приемом щелочных вод. Боль появляется после приема жирной, острой пищи, при переедании. Гиперстеник. Перечисленные жалобы на протяжении двух месяцев. Сформулируйте предварительный диагноз.

    1. Рефлюкс-эзофагит

    2. Ахалазия кардии

    3. Халазия кардии

    4. Дивертикул пищевода

    5. Параэзофагеальная диафрагмальная грыжа

  1. Больная 30 лет перенесла острые гепатиты А и В. Доставлена в тяжелом состоянии. При поступлении рвота жидкой кровью и сгустками полным ртом. АД 80/40 мм рт. ст. Пульс 108 в мин. Принимает кортикостероиды. Живот увеличен, безболезненный. Изо рта «печеночный» запах. Определите наиболее вероятный источник кровотечения:

    1. Варикозные вены пищевода и желудка.

    2. Острые язвы 12-перстной кишки.

    3. Разрыв слизистой кардиального отдела желудка

    4. Хроническая язва желудка.

    5. Легочное кровотечение.

  1. В приемное отделение доставлена больная М., 22 лет, которая с целью суицида выпила неизвестное химическое вещество. Пациентка жалуется на боль за грудиной, рвоту, общую слабость. Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, АД – 90/60 мм рт.ст., пульс – 95 уд/мин., в рвотных массах слизь с примесью крови. Что в первую очередь должен сделать хирург?

    1. Промыть желудок водой

    2. Назначить спазмолитики

    3. Провести инфузионную терапию

    4. Назначить гемостатическую терапию

    5. Дать таблетки активированного угля

  1. Больной 48 лет поступил в клинику через 6 часов после начала заболевания. Состояние тяжелое. Цианоз, подкожная эмфизема на шее, затруднение дыхания, сильные боли за грудиной, АД – 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 в мин. На рентгенограмме: левосторонний гидропневмоторакс. Боли появились после рвоты в состоянии алкогольного опьянения. Какой диагноз наиболее вероятен?

    1. Спонтанный разрыв пищевода.

    2. Ущемление диафрагмальной грыжи.

    3. Перфорация кардиальной язвы желудка.

    4. Прорыв абсцесса легкого в плевральную полость.

    5. Спонтанный пневмоторакс.

  1. Инструментальное расширение ожоговых и пептических стриктур пищевода несет в себе опасность перфорации с развитием гнойного медиастинита и эмпиемы плевры. Какой наименее опасный метод следует применять при первом расширении стриктуры для избежания перфорации?

    1. Дилятация стриктуры баллонным дилятатором со стабильным диаметром баллона.

    2. Бужирование под контролем эзофагоскопа.

    3. Бужирование по металлическому проводнику-струне-проводнику.

    4. Бужирование под местной анестезией вслепую.

    5. Бужирование под контролем рентгеноскопии

  1. Женщина 38 лет жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, рвоту неизмененной пищей, ночные регургитации (симптом ,,мокрой подушки»), потерю веса. Анамнез около 10 лет. При рентгеноскопическом исследовании выявлена ахалазия кардии IV стадии с ,,S» – образной деформацией пищевода. Какое оптимальное лечение вы примените?

    1. Операция внеслизистой эзофагокардиомиотомии с пластикой дном желудка.

    2. Кардиодилятация жестким дилятатором Штарка.

    3. Кардиодилятация баллонным дилятатором.

    4. Операция эзофаго-фундоанастомоза по Гайровскому.

    5. Резекция кардии с эзофагогастроанастомозом.

  1. Больной 52 лет поступил в клинику со жалобами на полную непроходимость пищевода, слюноотделение, общую слабость, Т-38,7°. Дисфагия 8 суток. Это произошло после того, как проглотил кусок мяса с костью. При рентгеноскопии барий задерживается на уровне средней трети пищевода. При фиброэзофагоскопии выявлена заклиненная кость, гиперемия и отек слизистой покрытой фибрином. Какая оптимальная лечебная тактика в данном случае?

    1. Хирургическое лечение: торакотомия, эзофаготомия, удаление инородного тела (кости), ушивание пищевода + гастростомия.

    2. Эндоскопическое удаление инородного тела через жесткий эзофагоскоп.

    3. Проталкивание инородного тела в желудок бужом.

    4. Удаление инородного тела с помощью зонда ,,Фогарти»

    5. Удаление инороднго тела с помощью фиброэндоскопа.

  1. Ребенку 14 лет. Жалуется на ощущение изжоги, которая усиливается после употребления жирной и жареной пищи, отрыжку воздухом. При фиброгастроскопии наблюдается гиперемия дистальных отделов пищевода. Какой диагноз вероятен?

    1. Рефлюкс-эзофагит

    2. Хронический холецистит

    3. Язвенная болезнь

    4. Хронический вирусный гепатит

    5. Хронический панкреатит

  2. Больной К. жалуется на изжогу и постоянную боль за грудиной. При наклоне тела кпереди после приема пищи возникает срыгивание. При рентгенологическом исследовании выявлено – скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с размещением кардии и дна желудка на 8 см выше диафрагмы. При эзофагоскопии есть признаки рефлюкс-эзофагита. Какую тактику Вы выберете для лечения этого больного?

    1. Операция в хирургическом стационаре

    2. Консервативное лечение в поликлинике

    3. Консервативное лечение в терапевтическом стационаре

    4. Консервативное лечение в хирургическом стационаре

    5. Санаторно-курортное лечение

Использованная литература.

  1. Березов Ю.Е. Григорьев М.С. Хирургия пищевода. М.,1965.- 286.с.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода. М.,Медицина,

1972.-408 с.

3. Неотложная хирургия. Под редакцией Л.Я.Ковальчука . Тернополь «Укрмедкнига», 2000, -286 с

4. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н. Дивертикулы пищевода. М.,1968.-246 с.

5. Русанов А.А. Рак пищевода. Л.,1974.-248 с

6. Частная хирургия. В ІІ томах. Учебник для медицинских вузов. Под ред. акад. РАМН проф. Ю.Л.Шевчен-ко. СПб: СпецЛит, -2000.

7. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. _ М.:Медицина,1975.-354с

8. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здоровье. 1987.-568 с.

9. Шпитальна хірургія. За редакцією Ковальчука Л.Я., Саєнко В.Ф., Книшова Г.В., Ничитайло М.Ю. Тернопіль. «Укркнига»., 1999.-590с

Лекцию составил профессор Гирля В. И..

medicalru.ru

Заболевания пищевода Классификация заболеваний пищевода

А. Пороки развития;

1) сужение пищевода,

2) врожденная атрезия,

3) полное отсутствие пищевода,

4) врожденный пищеводно-трахеальный свищ.

Б. Повреждения пищевода:

1) травматические:

а) наружные,

б) внутренние,

2) ожоги и их последствия (стриктуры).

В. Заболевания пищевода:

1) дивертикулы:

а) пульсионные,

б) тракционные;

2) воспалительные процессы:

а) неспецифические - эзофагит, пептическая язва,

б) неспецифические - туберкулез, сифилис.

Г. Опухоли пищевода:

1) доброкачественные (лейомиемы, фибромы, липомы, рабдомиомы, невриномы, ангиомы, миксомы);

2) злокачественные (рак, саркома).

Д. Кардиоспазм:

1) ахалазия,

2) эзофагоспазм.

Клиника

Заболевания пищевода не являются частыми и тем не менее при знакомстве с данной патологией врач всегда испытывает определенные трудности, что связано с анатомо-физиологическими особенностями данного органа, а отсюда с трудностями диагнос­тики и определением тактики лечения. Среди прочих заболеваний пищевода следует обратить внимание, что в 10,8% встречаются кардио- и эзофагоспазмы, дивертикулы, рубцовые стриктуры на почве ожогов и только 0,4% воспалительные заболевания. В уходе за данной категорией больных врачу приходится решать и деонтологические вопросы, т. к. в большинстве случаев нарушение акта глотания резко влияет на психику больных, а сделанные паллиа­тивные операции, как один из этапов радикального лечения увели­чивает сроки нетрудоспособности.

На основании тщательно собранных жалоб можно проследить симптоматику и клинику заболевания. Следует обратить внима­ние на общее состояние больного, страдающего нарушением акта глотания. Всестороннее клиническое осмысливание у постели боль­ного в тактичной деонтологически продуманной форме должно подкрепляться данными объективного обследования (фиброэзофагоскопия, рентгенограммами). После обоснования диагноза необходимо разработать и пра­вильную дальнейшую тактику - консервативное лечение при ожо­ге пищевода в раннюю стадию, оперативную тактику при диверти­куле значительных размеров, применение современных технических средств при лечении кардиоспазма.

Дивертикул пищевода

Различают пульсионные (от давления изнутри) и тракционные (от рубцового сморщивания спаянных с пищеводом воспалитель­но-измененных лимфатических узлов) дивертикулы. Пульсионный дивертикул встречается чаще всего на задней стенке, на границе пищевода с глоткой, так называемый ценкеровский пограничный дивертикул. Он представляет собой выпячивание слизистой пищевода. Ценкеровский дивертикул может достигать значительных размеров и сдавливать пищевод.

Симптомы: прогрессивная дисфагия, гнилостный запах от раз­лагающейся в дивертикуле пищи, срыгивание газа и пищи, появ­ление припухлости на шее после первых глотков пищи и невоз­можность дальнейшего принятия пищи до опорожнения диверти­кула самостоятельно или с помощью изменения положения.

Лечение дивертикулов оперативное с иссечением мешка и наложением швов на стенку пищевода. Маленькие пульси­онные дивертикулы операции не подлежат. Иногда приходится опе­рировать тракционные дивертикулы (иссечение, инвагинация ди­вертикула).

studfiles.net


Смотрите также