Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Как лечить эзофагит пищевода


Эзофагит пищевода: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

Эзофагит — острое или хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки пищевода. Оно часто возникает у мужчин в возрасте от 25 лет и старше. Возникновение на почве хронического эзофагита эрозий пищевода опасно в отношении развития кровотечений и стриктур (рубцового сужения), уменьшающих просвет пищевода.

Чаще всего развивается вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, однако следует помнить и о других причинах. Диагностика основана на эндоскопическом исследовании, однако у 30-40% больных с ГЭРБ не выявляют эндоскопических признаков воспаления. Чаще всего применяют Лос-Анджелесскую классификацию эзофагита.

Причины эзофагита

Болезнь вызывают местные раздражающие воздействия (ожоги едкими кислотами и щелочами, длительная рвота, зондирования), инфекция очаговая (миндалин, зубов, желчного пузыря, аппендикса) и общая (скарлатина, сепсис). Следует различать острый (язвенный), подострый, хронический эзофагит.

Причины эзофагита могут быть следующими:

  • Инфекции: грибковые (Candida, Aspergillus), бактериальные (стафилококк, стрептококк) и вирусные.
  • Системные заболевания: пузырчатка, синдром Бехчета.
  • Реакция ТПХ.
  • Воспалительные заболевания кишечника: пищевод редко страдает при болезни Крона.
  • Лекарственно-индуцированный эзофагит.
  • Воздействие пищевых и воздушных аллергенов.
  • Химио- и лучевая терапия: возможно развитие воспалительных изменений слизистых оболочек. Облучение в дозе 30 Гр приводит к эзофагиту который потенцируется химиотерапией.

Эзофагитом называют воспаление слизистой оболочки пищевода. Он может вызываться химическими (кислоты, щелочи и т. д.), термическими (в основном горячие пища и питье) или механическими воздействиями (царапание стенок пищевода случайно проглоченным острым предметом, например рыбьей костью и т. п.) на слизистую оболочку пищевода. Также эзофагит способен развиться при острых инфекционных заболеваниях, сепсисе. Нередко эзофагиты сопутствуют острым фарингитам и гастритам.

Подострые и хронические эзофагиты возникают, как правило, вследствие повторного или длительного действия а слизистую оболочку менее сильных раздражителей, которыми могут оказаться и слишком горячая грубая и острая пища, крепкие алкогольные напитки, химические вещества, а также лекарственные препараты. Хронические эзофагиты могут сопровождать хронические воспалительные заболевания носоглотки, желудка, а иногда наблюдаются при таких хронических инфекционных заболеваниях, как туберкулез и сифилис. Нередкой причиной подострого или хронического эзофагита становится заброс желудочного содержимого в пищевод. Это происходит при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которые встречаются весьма часто; к их возникновению предрасполагают ожирение, переедание, повышение внутрибрюшного давления и чрезмерная физическая нагрузка, а также операции на желудке и пищеводе.

Эзофагиты, вызванные химическими веществами, часто приводят к руби пищевода и препятствуют продвижению пищевого комка по нему. В таких случаях проводят хирургическое лечение. Выбор каждой операции зависит от конкретного случая.

Повреждение слизистой оболочки пищевода может происходить вследствие агрессивного воздействия пищи. Причиной может являться злоупотребление острой, кислой, химически агрессивной пищей, крепкими спиртными напитками и суррогатами алкоголя. Другим фактором выступает употребление чрезвычайно горячей или грубой пищи.

Эзофагит может быть компонентом некоторых системных заболеваний соединительной ткани, например системной склеродермии. Тогда он даже входит в диагностические критерии заболевания.

Химические агенты, такие как крепкие кислоты и щелочи, также вызывают поражение слизистой и развитие острого эзофагита, при этом возникает некроз слизистой оболочки пищевода. Прием подобных веществ случается по неосторожности, иногда с целью совершения самоубийства. Необходимо выяснить у больного, какое вещество было принято, поскольку механизм воздействия, течение и экстренная помощь при этом отличаются. При воздействии кислотой показано щелочное питье, а при щелочном ожоге — подкисленное. Кислоты часто вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, а щелочи, напротив, — колликвационный некроз, не имеющий тенденции к ограничению.

Профессиональный фактор тоже может стать причиной этого заболевания. Многие больные, работающие в контакте с парами кислот, щелочей, различными видами пыли, через определенное время начинают предъявлять жалобы, свойственные хроническому эзофагиту.

Подобные жалобы возможны на фоне других заболеваний пищевода, связанных с длительным застоем пищи в пищеводе и травматизацией его стенки (например, при дивертикулезе или ахалазии кардиального отдела пищевода).

Эзофагиты, наблюдающиеся на фоне травматизации слизистой оболочки пищевода инородным телом, чаще всего рыбьей костью, косточкой от фруктов, осколком твердого тела, становятся толчком к началу воспалительного процесса.

Инфекция

Кандидоз пищевода возникает у ослабленных лиц и пациентов, принимающих антибиотики широкого спектра действия или цитотоксические препараты. Это особая проблема у пациентов со СПИДом, также восприимчивых к другим инфекциям пищевода.

Едкие вещества

Попытки суицида с использованием отбеливателей или аккумуляторной жидкости сопровождаются развитием болезненных ожогов ротовой полости и глотки и распространённым эрозивным эзофагитом. Эзофагит осложняется перфорацией пищевода с развитием медиастинита и формированием стриктур. В острой фазе показано консервативное лечение, основанное на обезболивании и обеспечении адекватного питания. После острой фазы необходимо провести рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом для визуализации выраженности стриктур. Обычно необходима эндоскопическая дилатация пищевода, однако проведение этой процедуры связано с техническими сложностями и опасно, поскольку стриктуры обычно протяжённые, извилистые и легко перфорируются.

Лекарственные средства

Препараты калия и НПВС могут вызывать язвы, если таблетки задерживаются над стриктурой пищевода. У таких пациентов необходимо использовать жидкие формы этих препаратов. Бифосфонаты, особенно алендронат, вызывают изъязвление пищевода, в связи с чем их необходимо использовать с осторожностью у пациентов с диагностированными заболеваниями пищевода.

Патогенез эзофагита

Зависит от этиологического фактора, вызвавшего процесс. При этом всегда имеет место повреждение слизистой оболочки пищевода.

Классификация эзофагита

По течению эзофагит бывает: острым, подострым и хроническим.

Морфологически выделяют следующие формы эзофагитов:

  • катаральный;
  • отечный;
  • эрозивный;
  • псевдомембранозный;
  • геморрагический;
  • эксфолиативный;
  • некротический;
  • флегмонозный.

По площади поражения — очаговые и диффузные эзофагиты.

По течению заболевания классифицируют:

  • острый эзофагит (продолжительность не более 2— 2,5 месяцев);
  • подострый эзофагит (продолжительность свыше 3— 6 месяцев);
  • хронический эзофагит (продолжительность свыше 6 месяцев).

Симптомы и признаки эзофагита

Клиническая триада—боли, дисфагия, рвота, нередко кровавая, хотя часто воспалительные изменения протекают без субъективных симптомов.

Боли загрудинные жгучего характера, не облегчаются в отличие от пептической язвы приемом пищи или щелочами. Глотание, особенно твердой пиши, усиливает боли. Часты кровотечения, даже значительные. Возможно прободение пищевода с развитием признаков острого медиа-стинита.

Острое воспаление пищевода проявляется болью при глотании по ходу пищевода, обильным слюнотечением, иногда дисфагией — расстройствами акта глотания, неприятными ощущениями, саднением и болями за грудиной.

Геморрагический эзофагит характеризуется появлением рвоты с примесью свежей крови. А при эзофагите, который сопровождает дифтерию и скарлатину, в рвотных массах обнаруживаются пленки фибрина.

Абсцесс пищевода протекает с картиной септической интоксикации: повышением температуры тела до 39— 40 °С, общей слабостью, ознобами и проливными потами; при чем иногда появляются желтушное окрашивание кожи и различные сыпи. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу или вызвать «скорую помощь». Нередко в результате возникновения острого эзофагита больные совершенно не в состоянии принимать пищу, даже жидкую.

Подострые и хронические эзофагиты характеризуются изжогой и чувством жжения, в редких случаях — болью в груди, которая порой напоминает сердечную. Если в пищеводном отверстии диафрагмы имеется грыжа, то, помимо изжоги, больной жалуется и на отрыжку, которая особенно усиливается при наклоне туловища вперед и когда больной ложится. Только специальное обследование — эзофагоскопия — позволяет оценить степень тяжести заболевания, его распространенность, характер; рентгенологическое исследование дает возможность выявить и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Болевой синдром возникает при всех заболеваниях пищевода. Сначала боль появляется в пищеводе и интерпретируется больными как загрудинная. Пациенты жалуются на «кол» в грудной клетке. Вследствие этого требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Боль ощутима во время или после еды, причем интенсивность ее значительно сильнее при приеме острой, горячей или холодной, грубой пищи. Она может иррадиировать в спину, между лопатками, в нижнюю челюсть. Купирование болей, особенно при рефлюкс-эзофагите и алиментарном эзофагите, происходит после употребления антацидов.

Дисфагия — характерный симптом заболевания. Обычно связан с болью в пищеводе и провоцируется теми же факторами. Дисфагия представляет собой нарушение глотания, при котором больные ощущают, что пищевой комок застрял на определенном уровне и не проходит дальше, что сопровождается распирающими болями за грудиной. Нарушение глотания при воспалении слизистой оболочки пищевода зачастую связано с употреблением жидкой или химически агрессивной пищи.

Регургитация — забрасывание содержимого пищевода при застойных эзофагитах в полость рта.

Отрыжка при хроническом эзофагите не является частым и обязательным симптомом. Наблюдается отрыжка воздухом, а также пищей. Рвота типична для алкогольного эзофагита, бывает утренняя рвота.

Диагностика эзофагита

Общеклинические методы исследования при самостоятельном поражении пищевода определенного значения не имеют. Большую роль играет эзофагоскопия, при которой отмечаются отечность, утолщение и гиперемия слизистой оболочки пищевода, наличие слизи на ее поверхности. При более тяжелом течении появляются вначале единичные, а затем множественные эрозии, кровоточивость при прикосновении эндоскопом. Рентгенологическое исследование осуществляется с использованием сульфата бария в качестве контраста и проводится с утра. Накануне больной не должен кушать позже 18 ч предыдущего дня. Рентгенологическое исследование позволяет выявить характерные изменения формы органа и контура органа. На рентгенограмме при эзофагите можно увидеть неровный контур пищевода, утолщение складок и отек слизистой оболочки.

Диагноз с наибольшей точностью устанавливается путем эзофагоскопии с исследованием биопсированного материала для исключения рака или специфического поражения (туберкулез, сифилис). Эзофагит следует отличать от холецистита, пептической язвы желудка, дуоденита, острого перитонита, дающих порой сходные симптомы.

Эзофагит эозинофильный

Заболевание чаще встречается у мужчин. В качестве этиологических факторов могут выступать пищевые и воздушные аллергены. Не исключается и аутоиммунная природа заболевания. Принято считать, что аллергическая реакция при эозинофильном эзофагите является реакцией IV типа. Кроме типичных симптомов, характерных для ГЭРБ (изжога, отрыжка, дисфагия), у больных может отмечаться боль в эпигастрии и другие признаки аллергии: аллергический ринит, бронхоспазм, дерматит.

Лечение: элиминационная диета, системные или местные кортикостероиды. Применение последних предпочтительнее (два распыления в рот с последующим проглатыванием в течение 6 нед).

Эзофагит лекарственный

Известно, что многие лекарственные средства способны провоцировать повреждение пищевода. В 90% случаев это НПВС, антибиотики (особенно тетрациклинового ряда), противовирусные препараты, калия хлорид, препараты железа, хинидин и бисфосфонаты.

Больные со стриктурами и опухолями пищевода, ахалазией, склеродермией должны принимать лекарственные средства в положении стоя, запивая их большим количеством воды.

Эзофагит, обусловленный химиотерапией, вызывают адриамицин, фторурацил, метотрексат, винкристин. Все эти препараты вызывают орофарингеальное поражение, проявляющееся дисфагией. В отсутствие изменений в области рта пищевод обычно не страдает.

Лечение эзофагита

Лечение эзофагита зависит от причин заболевания и тяжести патологического процесса.

Так, в случае попадания в пищевод химических веществ, т. е. при отравлениях кислотами и щелочами, необходимо как можно быстрее произвести промывание желудка с помощью зонда, а затем дать выпить пострадавшему слабый раствор борной кислоты, если произошло отравление щелочами, или жженую магнезию, смешанную с водой, если случилось отравление кислотами. Больного следует уложить, на грудь положить пузырь со льдом. Для снятия болевых ощущений ему можно давать глотать кусочки льда или мороженое, а также холодные сливки, молоко или масляные эмульсии.

При абсцессе и флегмоне, а также в некоторых других ситуациях (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, непроходимости пищевода) врач направляет больного на лечение в стационар и назначает антибиотики, а в случае неэффективности такого лечения — бужирование пищевода или хирургическую операцию. Там же организуют кормление пациента питательными смесями либо через зонд, либо при посредстве капельных клизм, либо с помощью внутривенных вливаний растворов для парентерального питания.

При лечении под острого и хронического эзофагита в домашних условиях врач назначает щадящую диету № 1, а порой и голодание в течение нескольких дней. Диета включает слизистые обволакивающие желеобразные блюда, растительное масло, сырые яйца, кисели.

До еды надо принимать вяжущие средства, например висмута нитрат основной или нитрат серебра, а также магния и алюминия гидроокись, кальция карбонат осажденный и др.). В случае возникновения эзофагоспазма врач может назначить и спазмолитическое средство (ганглефен).

Для зондового питания выпускают сухие питательные смеси. Они обеспечивают физиологическую потребность организма в белках, жирах, углеводах, минералах и витаминах. В их состав входят и незаменимые для человека пищевые ингредиенты (некоторые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты и др.).

Алюминия и магния гидроокиси являются антацидными, абсорбирующими и обволакивающими веществами. Поэтому с успехом применяются при лечении эзофагита. Их назначают внутрь по 1—2 ч. л. 4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больным следует особенно строго соблюдать рекомендации врача. Например, нужно находиться исключительно в вертикальном положении в течение 20—30 мин после приема пищи, придерживаться дробного питания и избегать сильного напряжения брюшного пресса. Поэтому пациентам противопоказаны все виды тяжелого физического труда. Врачи рекомендуют таким больным спать с приподнятой верхней половиной туловища, т. е. в полусидячем положении, что препятствует затеканию желудочного содержимого в пищевод.

Несоблюдение предписаний врача способно привести к весьма печальным последствиям. В качестве осложнения этой патологии могут возникнуть перфорация стенки пищевода, перитонит; тяжелые острые и хронические эзофагиты в состоянии привести к рубцовому укорочению пищевода, что еще больше способствует увеличению уже имеющейся грыжи пищеводного отверстия.

Лечение хронического эзофагита включает строгую диету с механическим, термическим, химическим щажением, полным отказом от курения и алкоголя, смену места работы, если заболевание имеет профессиональный характер.

Медикаментозное лечение включает препараты из группы гелевых антацидов, образующих на поверхности пищевода защитную пленку. При этом сразу же после приема препарата необходимо принять горизонтальное положение на 10 мин и поворачиваться с бока на бок. Дозировка препаратов стандартная, а длительность применения препарата определяется тяжестью заболевания.

Осложнения эзофагита

Флегмона и абсцесс пищевода и, как следствие, перфорация его стенки с возникновением медиастенита или перитонита; пищеводные кровотечения, стриктуры и рубцовые изменения пищевода, пищевод Баретта, онкологическая патология пищевода.

Прогноз при эзофагите

При осложненных эзофагитах серьезный, при хронических эзофагитах прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения и профилактики.

Профилактика эзофагита

Профилактическое лечение хронических эзофагитов включает в себя прием антацидных и вяжущих средств, а также уклонение от работ и физических нагрузок.

В качестве вспомогательного средства можно использовать лечение минеральной водой, которое направлено на снижение кислотности желудочного сока, нормализацию работы пищевода и желудка, уменьшение воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. В таком случае обычно назначают щелочную минеральную воду, подогретую до 38—40 °С, через 45—60 мин после еды по стакану 3 раза в день.

В санаторно-курортных учреждениях врачи-физиотерапевты назначают минеральные ванны при температуре воды 36—37 °С; на курс лечения — 8—10 процедур при отсутствии общеизвестных противопоказаний. Также проводится грязелечение при наличии сопутствующих заболеваний (таких как язвенная болезнь, холецистит, колит и др.) и при отсутствии общих противопоказаний (в том числе, анемии, желудочно-кишечных кровотечений и пр.).

Для предупреждения воспаления пищевода не следует допускать упорной рвоты, травмы пищевода зондом при частом или грубом зондировании и т. д. При острых ожогах едкими веществами—раннее промывание желудка (выведение едкого вещества). Нераздражающая пища; глотать кусочки льда, мороженое, в острой стадии лед на шею и грудь, внутрь дают оливковое масло, миндальное молоко, а также углекислый висмут, соду, обволакивающие микстуры (Mixtura gummosa) с добавлением морфина внутрь. Вводят внутривенно глюкозу, под кожу—атропин, морфин. В хронических случаях раствор ляписа внутрь. При вторичном сужении пищевода—бужирование.

www.sweli.ru

Эзофагит - Причины, симптомы и лечение. МЖ.

Зачастую неприятные симптомы, такие как, изжога, боли в верхней части живота, нарушение глотания при приеме пищи, связывают с заболеваниями желудка. Однако, похожей клинической картиной проявляет себя и воспалительный процесс в пищеводе, или по-другому, эзофагит.

Эзофагит – это заболевание пищевода, возникающее в результате действия неблагоприятных факторов на его слизистую оболочку, протекающее остро или хронически, и при тяжелых поражениях пищевода могущее привести к осложнениям.

По степени поражения слизистой оболочки выделяют катаральный, отечный, эрозивный, геморрагический, некротический, псевдомембранозный, эксфолиативный и флегмонозный эзофагит. По характеру поражения пищевода он может быть проксимальным (в начальных отделах), дистальным (ближе к желудку) и тотальным, когда задействована слизистая на всем протяжении пищевода.

Причины эзофагита

Гастроэзофагеальный рефлюкс является наиболее частой причиной воспаления пищевода, называемого также рефлюкс-эзофагитом. Болезнь развивается из-за неполного смыкания кардиального отдела желудка, в результате чего желудочное содержимое, имеющее кислую реакцию, забрасывается обратно в пищевод. В норме такого быть не должно, так как клетки слизистой оболочки пищевода и желудка различаются, и если в желудке соляная кислота не оказывает разрушающего действия на слизистую, то в пищеводе это приводит к постоянному раздражению и появлению отека, а затеи и эрозий – дефектов слизистой оболочки и подслизистых структур. Заброс желудочного содержимого может возникнуть при диафрагмальной грыже, ожирении, беременности, частом употреблении алкоголя и курении, злоупотреблении жирной пищей.

Химические факторы. Вторая по частоте причина поражения пищевода – это отравление химическими веществами, например, при попытке самоубийства или по ошибке. Развивается химический ожог слизистой, который в большинстве случаев приводит к рубцовому сращению стенок пищевода, называемому стриктурами. Возможен ожог щелочью, кислотами (чаще всего уксусной кислотой), растворителями (бензином), реже встречается поражение пищевода суррогатами алкоголя. Эзофагит при постоянном употреблении этилового спирта развивается у лиц, страдающих алкоголизмом.

Инородные тела пищевода встречаются почти также часто, как и химические повреждения. Чаще всего возникает такая ситуация, когда человек проглатывает рыбью или куриную кость, и она вклинивается в просвете пищевода. В таком случае разовьется не только острый эзофагит, но и возможно прободение костью стенки насквозь. Это чревато развитием флегмонозного (гнойного) эзофагита и затеканием гноя в средостение – полость, в которой расположены сердце, трахея и крупные сосуды. Кроме этого, часто инородное тело встречается у маленьких детей при проглатывании различных предметов среднего и крупного размера, например, монет, батареек, частей игрушек и т. д.

Инородное тело пищевода у ребенка при рентгенографии

Термические факторы, в основном имеет место повышение температуры принимаемой пищи, например, если человек быстро проглотил очень горячую пищу или систематически принимает еду в горячем виде.

Инфекционные агенты, такие как грибы рода Кандида, вирусы гриппа, кори, цитомегаловирус, микроорганизмы, вызывающие дифтерию, скарлатину, брюшной тиф, могут спровоцировать острый или хронический эзофагит у лиц со сниженным иммунитетом, например, у ВИЧ – инфицированных пациентов. В таких случаях развивается геморрагический (с образованием кровоизлияний в стенке пищевода при вирусных инфекциях) или эксфолиативный (с образованием глубоко спаянных со слизистой фибриновых воспалительных пленок при дифтерии или скарлатине) эзофагит.

Алиментарные факторы оказывают прямое воздействие на слизистую пищевода при употреблении продуктов, вызывающих аллергию у данного пациента, либо продуктов, содержащих пряности и консерванты, а также жирных, острых, жареных блюд и копченостей.

Повреждение пищевода эндоскопом встречается крайне редко в результате проведения гастроскопии.

Симптомы эзофагита

Клиническая картина острого и хронического эзофагита складывается из следующих синдромов:

- Болевой синдром характеризуется изжогой, острыми или постоянными жгучими болями в области грудины и верхней половины живота, отдающими в спину и шею. При отравлении химическими веществами или проглатывании инородного тела боль носит резкий, интенсивный характер. Кроме боли за грудиной и в шее, при ожоге характерны боли на слизистой оболочке рта с соответствующими признаками поражения химическим веществом ротовой полости, а также выраженный отек лица, шеи и гортани, вызывающий осиплость голоса и удушье.

- Синдром дисфагии – нарушение проглатывания пищи, особенно твердой ищи. Во время приема твердых продуктов питания пациент вынужден запивать их глотком воды. При тяжелых поражениях пищевода возникает затруднение при глотании мягкой пищи и жидкости.

- Регургитация, или срыгивание – заброс проглоченной пищи обратно из пищевода в глотку. Возникает сразу после приема пищи или спустя несколько часов, может беспокоить пациента в ночное время. Также характерна частая отрыжка с кислым или горьким привкусом.

- Расстройства дыхания проявляются в виде надсадного сухого кашля чаще в ночное время и рефлекторного ларингоспазма (закрытия голосовой щели в гортани с невозможностью проведения воздуха на несколько секунд или минут) вследствие вдыхания частиц пищи, забрасываемой в ротовую полость. У пациентов с постоянным раздражением глотки и гортани кислым желудочным содержимым часто развиваются бронхиты.

- Синдром диспепсии может появляться при сопутствующем гастрите или язве желудка и характеризуется тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом. При геморрагическом эзофагите возможно появление рвоты с кровью темного цвета.

- Шоковое состояние возможно при тяжелой степени острого эзофагита, вызванного химическим ожогом пищевода, когда поражение охватывает все слои его стенки и распространяется на близлежащие органы. Здесь, по сути, имеет место болевой шок. Инфекционно – токсический шок с соответствующими симптомами появляется при перфорации стенки пищевода с развитием гнойного воспаления близлежащих органов средостения.При остром воспалении пищевода, в отличие от хронического, все симптомы появляются внезапно, они ярко выраженные и причиняют значительный дискомфорт пациенту, побуждающий его обратиться к врачу. При катаральной и отечной форме признаки эзофагита могут быть менее выражены. При хроническом эзофагите симптоматика несколько стерта, и не так бурно развивается, поэтому пациент как бы привыкает к неприятным ощущениям, занимаясь самолечением, например, постоянно принимая ренни, алмагель и другие препараты при изжоге. Такой подход пациента к своему здоровью в корне неправильный, так как воспалительный процесс в пищеводе должен лечить только врач после обследования и установления причины эзофагита. В противном случае длительно существующий эзофагит может приводить к рубцовым спайкам в стенке пищевода и другим осложнениям.

Диагностика заболевания

При появлении симптомов, похожих на проявления эзофагита, следует обратиться к терапевту, гастроэнтерологу, или вызвать скорую помощь, например, при отравлениях химическим веществом или проглатывании инородного тела. Кроме опроса и осмотра пациента, врач назначает какие-либо из дополнительных методов диагностики. В зависимости от того, острое или хроническое течение эзофагита у данного пациента, обследование может быть проведено экстренно при поступлении в стационар или планово в поликлинике. Могут быть назначены:

- Общие анализы крови и мочи.- Специфические исследования крови при подозрении на инфекционные заболевания (определение титра антител к цитомегаловирусу, возбудителю брюшного тифа, дифтерии, анализ крови на ВИЧ и др).- Эзофагография – введение рентгеноконтрастного вещества через рот и проведение рентгенографии. Позволяет определить инородное тело, оценить проходимость пищевода. Может быть назначена при химическом ожоге пищевода уже через сутки после отравления, когда пациент выведен из шокового состояния.- Эзофагоманометрия – определение давления внутри пищевода и его сократительной активности с помощью специального катетера, вводимого через рот, также позволяет провести измерение pH (реакции среды) в просвете пищевода и определение скорости его опорожнения (клиренса пищевода).

- Эзофагоскопия – осмотр пищевода изнутри с помощью вводимого через рот эзофагоскопа. Позволяет определить признаки, характерные для той или иной формы заболевания (покраснение и слизистое отделяемое, язвы и эрозии, геморрагии, фибринозные пленки и тд), а также определить степень поражения участков пищевода. Возможно проведение биопсии (забор материала) ткани с дальнейшим гистологическим исследованием.

Необходимость применения такого метода при острых эзофагитах определяется тщательным сбором анамнеза при осмотре пациента. Например, если есть опасность вклинивания и перфорации стенки пищевода острым инородным телом, пациента сразу готовят к операции без проведения эзофагоскопии или ее проводят под общим наркозом. При химических ожогах и остром эзофагите обследование может быть проведено только через несколько дней (на 8-10 день) во избежание еще большего травмирования слизистой оболочки. Диагноз и лечение тут будет полностью зависеть от истории болезни пациента, а точнее, от того, что было выпито и съедено накануне заболевания.

При хроническом эзофагите эзофагоскопия проводится в плановом порядке после общеклинического обследования пациента.

Рефлюкс-эзофагит при эзофагоскопии

Лечение эзофагита

Терапия острого эзофагита сводится к следующим мероприятиям:

- отказ от приема пищи в течение первых двух суток, а при тяжелом химическом поражении пищевода - парентеральное питание, когда питательные растворы вводятся внутривенно,- ингибиторы протонной помпы для уменьшения образования соляной кислоты в желудке – омепразол, пантопразол и др,- блокаторы гистаминовых рецепторов с той же целью - фамотидин, ранитидин и др,- антацидные препараты для нейтрализации уже имеющейся соляной кислоты в желудке – алмагель, фосфалюгель, ренни и др,- противогрибковая, противовирусная или антимикробная терапия при инфекционном поражении пищевода,

- применение антибиотиков при повреждении стенки пищевода инородным телом.

Лечение хронического эзофагита:

- диета с исключением раздражающей (горячей, жирной, острой) пищи, соблюдение режима питания,- омепразол, фамотидин, антациды,

- препараты, улучшающие продвижение пищевого комка по пищеварительному тракту – мотилиум, ганатон.

Лечение рефлюкс-эзофагита подробно описано в статье Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Лечение острого эзофагита вследствие химического ожога пищевода проводится только в стационаре. В качестве неотложной помощи на догоспитальном этапе не рекомендуется самостоятельное промывание желудка из-за того, что отравляющее вещество попадет обратно в пищевод при рвоте и нанесет дополнительное повреждение, а также возможна травма стенки пищевода при спазме его мышц из-за рвоты. Достаточно дать пострадавшему выпить пару стаканов слабого раствора лимонной кислоты при ожогах щелочью и слабого раствора соды при ожогах кислотой. Если тип жидкости не установлен, можно выпить два стакана теплого молока. Эти меры для нейтрализации ядовитого вещества эффективны только на протяжении первых 4-6 часов, поэтому следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Врач в стационаре может посчитать необходимым промывание желудка, но только с использованием тонкого зонда.

В стационаре используются такие препараты, как промедол для обезболивания, реланиум для устранения психомоторного возбуждения, атропин для купирования спазма мышц пищевода, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон) при шоковом состоянии и для предупреждения образования рубцовых сращений стенок пищевода, антибиотики широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений. В первые два - три дня исключается прием жидкой и твердой пищи. Через неделю после отравления начинают проводить бужирование пищевода. Это последовательное введение зондов разного диаметра для предупреждения образования рубцовых стриктур пищевода.

Хирургическое лечение может быть показано в следующих случаях:

- Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Операция заключается в фиксации дна желудка к нижнему отделу пищевода снаружи для улучшения функции пищеводного сфинктера.- Осложнения острых эзофагитов в виде рубцовых стриктур и непроходимости пищевода. Проводятся пластика и резекция (удаление части) пищевода.

- Перфорация стенки пищевода с развитием гнойного воспаления. Проводится рассечение пищевода (эзофаготомия) с установкой дренажей в околопищеводное пространство.

Образ жизни с эзофагитом

Решающее значение для предупреждения обострений хронического эзофагита и для профилактики осложнений острого эзофагита имеет диета и режим питания. Основные рекомендации:

- приме пищи частыми дробными порциями не реже 4 – 6 раз в сутки, пищу следует употреблять в протертом, паровом, отварном или тушеном виде с щадящим температурным режимом, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за четыре – пять часов до сна,- полный отказ от курения,- после приема пищи не рекомендуется лежать или спать, лучше совершить небольшую прогулку пешком,- в острый период исключаются свежие соки, фрукты и овощи, капуста, бобовые, черный хлеб, - исключаются продукты в жареном виде, острые, пряные, соленые блюда, газированные напитки, алкоголь, кофе и шоколад, фаст фуд,

- приветствуется употребление нежирного молока и сметаны, творога, крупяных и зерновых продуктов, омлета, тушеных овощей и запеченных фруктов, нежирных сортов мяса, птицы и рыбы, белого хлеба или сухариков.

Кроме рационального питания, необходимо полноценно отдыхать, избегать стрессов, достаточно времени проводить на свежем воздухе. При рефлюкс – эзофагите не следует носить тесную одежду и напрягать мышцы брюшного пресса, так как эти факторы способствуют повышению внутрибрюшного давления и рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Спать следует с приподнятым изголовьем.

Для профилактики острого эзофагита химической природы следует хранить уксус или бытовые растворители в подписанной таре, а если в доме есть маленькие дети, убирать все химические вещества из зоны досягаемости.

Осложнения

Вероятность развития осложнений определяется характером эзофагита и своевременностью лечения. Так, например, при катаральной или отечной форме осложнения развиваются редко, в то время как при тяжелых химических эзофагитах - довольно часто. К осложнениям эзофагита относятся:

- пептическая язва пищевода, кровотечение и перфорация (прободение) язвы,- пищевод Баррета – предраковое состояние вследствие постоянного раздражения клеток слизистой оболочки соляной кислотой при рефлюкс-эзофагите,- рубцовое сужение пищевода,- аспирационная пневмония в первые двое суток после химического ожога пищевода – самое частое его осложнение,- перфорация стенки пищевода при его бужировании (встречается крайне редко),

- гнойный медиастинит (воспаление средостения) после перфорации, химического ожога или инородного тела пищевода.

Прогноз

Прогноз при эзофагите легкой и средней степени тяжести благоприятный, если лечение начато вовремя, соблюдается диета, и нет риска развития осложнений.

В том случае, если возникли осложнения, но они своевременно выявлены и подвергнуты лечению, прогноз для жизни благоприятный, но качество жизни существенно ухудшается.

При тяжелых поражениях пищевода, например, при ожогах тяжелой степени прогноз неблагоприятный, а смертность достигает 50-60%.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

www.medicalj.ru

Эзофагит пищевода – основные симптомы, особенности терапии

Эзофагит пищевода характеризуется воспалением слизистой его стенок. Бывает острым, хроническим. Причинами развития болезни являются грибковые инфекции, химическое отравление, заболевания кишечника, желудка, желчных путей, прием лекарств.

Симптомы эзофагита пищевода

Появление патологии зависит от стадии болезни:

  1. Острая длится до 2,5 месяцев;
  2. Подострая – от 3 до 6 месяцев;
  3. Хроническая – более полугода.

Основные характерные проявления заболевания – наличие боли, дисфагия, рвота. При катаральном эзофагите воспалительные процессы протекают незаметно.

Симптомы острой формы:

  • Повышенная чувствительность к холодной, горячей пище. Неприятные ощущения не проходят после еды, как при язвенной болезни.
  • Боль за грудиной, с отдачей в спину, шею. Бывает острой, сильной, жгучей, терпимой.
  • Расстройство глотания, особенно во время приема грубой пищи.
  • Повышенное слюноотделение, изжога.
  • Неприятный привкус во рту, налет на языке.
  • Тошнота.
  • При тяжелых формах рвота с кровью.

Спустя некоторое время симптомы проходят, но без адекватного лечения появляются на стенках пищевода рубцы, язвочки, которые вызывают рецидивы, усложняют течение болезни.

Симптомы хронической формы

  • Изжога, кислый привкус, боль в области грудины. Возникает после переедания, употребления раздражающих продуктов – жирная, острая, соленая, кислая пища.
  • Отрыжка воздухом, содержимым пищевода. С кислым привкусом или горьким вкусом желчи.
  • Расстройство дыхания с приступами нехватки кислорода. Возможно развитие бронхиальной астмы, ларингоспазмов, частая пневмония.
  • Хронический эзофагит характеризуется болью умеренного характера.
  • Общая слабость, головокружение.
  • Повышенное газообразование.
  • Боль, похожая на стенокардию.
  • Стоматологическая проблема. Под влиянием высокого содержания кислоты разрушается эмаль, появляются все условия для развития кариеса.

Диагностируют болезнь с помощью опроса и эндоскопического исследования пищевода.

Как и чем лечить

Терапия зависит от причин, тяжести заболевания.

  1. При попадании в пищевод химических веществ проводят промывание желудка. Для нейтрализации действия щелочи дают слабый раствор борной кислоты. При отравлении кислотами – смешанную с водой магнезию. Для снятия боли дают глотать кубики льда, мороженое, холодный кефир, молоко, масло.
  2. Для лечения легких форм болезни приписывается строгая диета. Рекомендуется отказаться от еды на 2 дня. Затем исключают все продукты, которые раздражают стенки пищевода. Категорически запрещается алкоголь, курение.
  3. Из лекарственных препаратов назначают антациды, что обладают обволакивающим действием, защищают пищевод. Антибиотики, если развитие болезни связано с ростом болезнетворных микроорганизмов. Ингибиторы, которые облегчают переваривание пищи. Сорбенты – для выведения токсинов из организма, снижения газообразования. Блокаторы гистаминовых рецепторов. Препараты для повышения тонуса мышц пищевода.
  4. Показана народная медицина, в виде травяных чаев. Используется наряду с медикаментозным лечением.

Тяжелые формы эзофагита пищевода лечатся хирургическим путем.

Лечение медикаментами

Терапия комплексная, включает несколько групп препаратов.

Прокинетики

Препараты назначают для повышения тонуса мышц пищевода. Стимулируют моторику органов пищеварения. Расслабленные мышцы позволяют проникать желудочному соку из верхней части желудка в пищевод. Появляется повышенная кислотность, а вместе с ней все негативные проявления болезни. Задача медицинских препаратов – снизить возможность проникновения желудочного сока в пищевод.

  • Домперидон;
  • Бромоприд;
  • Диметпрамид;
  • Метоклопрамид;
  • Мотилиум;
  • Мотилак;
  • Итомед;
  • Ганатон;
  • Реглан;
  • Домрид;
  • Церукал;
  • Перистил;
  • Координакс;
  • Цизаприд;
  • Бимарал.

Препараты принимают трижды в день по 1 таблетке за 30 минут до еды или после еды.

Антациды

Лекарства, способные снижать кислотность. Нейтрализуют соляную кислоту, сорбируют желчную, восстанавливают уровень pH. Обладают обволакивающим действием, защищают стенки пищевода от раздражения. Антациды являются дополнением к основной терапии. Поскольку препараты не влияют на саму проблему. Эффект достигается быстро, благодаря наличию в них кальция, магния, алюминия. Существует 2 вида антацидов – не всасываемые, всасываемые.

Всасывающие препараты подходят для симптоматического лечения. Эффект быстрый, но не продолжительный. Не используются при хроническом эзофагите пищевода.

К ним относят:

  1. пищевую соду;
  2. Тамс;
  3. жженую магнезию;
  4. карбонат магния;
  5. кальция карбонат;
  6. Ренни.

Терапевтический эффект от не всасываемых антацидов длится до 4 часов. Большинство из них обладают комбинированным действием – снимают боль. Обычно, выпускаются в форме суспензии. Принимать рекомендуется не более 4 раз в сутки. Лечение длительное – до 2 месяцев.

  • Топалкан;
  • Маалокс;
  • Фосфалюгель;
  • Гастрацид;
  • Алмагель;
  • Гевискон.

Лекарства подавляют выработку соляной кислоты, препятствуют росту бактерий Хеликобактер пилори, обволакивают слизистую желудка, уменьшают воспалительные процессы.

Антисекреторные препараты

Противоязвенные средства, которые снижают выработку соляной кислоты на клеточном уровне. Блокируют активацию секреции. Делятся на 2 группы: Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы.

К первой группе лекарств относят:

  1. Ранитидин;
  2. Тагамет;
  3. Зантак;
  4. Гистодил;
  5. Ранисан;
  6. Квамател;
  7. Ульфамид.

Ингибиторы проявляют высокую эффективность при лечении язвенной болезни, заболеваниях двенадцатиперстной кишки.

  • Гастрозол;
  • Лосек;
  • Зероцид;
  • Омепразол;
  • Омез;
  • Омитокс;
  • Церукал;
  • Хелицид;
  • Геликол;
  • Хелол;
  • Панум;
  • Геликол;
  • Нофлюкс;
  • Нексиум.

Каждый препарат имеет свою дозировку. Схему приема читают в инструкции. Обычно 2–3 таблетки в день.

Спазмолитики

Препараты принимают для устранения боли. Лекарства снимают спазм пищевода, тем самым убирают болевые ощущения. Используются при болях в органах пищеварения легкой и средней степени, сильную снимают анальгетики.

  1. Но-шпа;
  2. Дротаверин;
  3. Меверин;
  4. Дюспаталин;
  5. Тримедат;
  6. Спазмомен;
  7. Ниаспам;
  8. Нифедилин.

При незначительной боли принимают препараты в момент обострения. В других случаях – трижды в день.

Ферментные препараты

Снижают нагрузку на органы пищеварения, облегчают процесс переваривания пищи, продвижения по пищеводу. Принимают после еды.

  • Мезим;
  • Креон;
  • Панкреатин;
  • Пензилат;
  • Гастенорм;
  • Фестал.

Энтеросорбенты

В процессе разрушения соляной кислоты происходит образование углекислого газа. Он скапливается в кишечнике, проявляет себя вздутием, повышенным газообразованием, урчанием. Энтеросорбенты нейтрализуют эти процессы, выводят из организма токсины.

  • Смекта;
  • Активированный уголь;
  • Энтеросгель;
  • Смектит;
  • Полифепан.

С целью снижения газообразования принимают Эспумизан, Боботик.

Противорвотные препараты

Влияют на звенья нервной регуляции, уменьшают тошноту, устраняют позывы рвотного рефлекса.

  1. Трописетрон;
  2. Ондансетрон;
  3. Домперидон;
  4. Сульпирид;
  5. Метоклопрамид.

Пробиотики

Препараты для восстановления микрофлоры кишечника. В процессе воспалительных процессов в органах пищевода, нарушается деятельность кишечника. Скапливаются токсины, увеличивается рост болезнетворных микроорганизмов. Восстанавливают микрофлору правильным питанием, пробиотиками, пребиотиками.

  • Лактиале;
  • Лактовит;
  • Хилак форте;
  • Бифидумбактерин;
  • Ацилакт;
  • Бифиформ;
  • Линекс;
  • Энтерол.

Антибиотики

Назначают врачи в случае инфекционного происхождения эзофагита пищевода.

  • Кларитромицин;
  • Экозитрин;
  • Рулид;
  • Сумамед;
  • Флагид;
  • Трихопол;
  • Макмимор.

Самостоятельное лечение антибиотиками не допускается.

Лечение народными средствами

Допускается терапия народными рецептами наряду с использованием лекарств.

  • Мед. Используется свежий, цветочный. Самое лучшее лекарство из цветков акации. Необходимо каждое утро съедать натощак ложку меда. Потом в течение дня между приемом пищи. Суточная доза составляет 50 г. Можно растворять в воде или запивать.
  • Прополис. Действует как антацид, обеззараживает, защищает стенки пищевода. Заживляет язвочки, снимает воспаление. Смешивают прополис со сливочным маслом в соотношении 1:10. Разогревают на паровой бане, процеживают. Пьют трижды в день. Разводят 1 ч. ложку в 100 мл теплого молока. Или же готовят спиртовую настойку. Соотношение аналогичное, вместо масла спирт. Помещают в стеклянную емкость, закрывают крышкой, настаивают 3 суток в темном месте. Принимают по 15 капель 3 раза в день в промежутках между едой.
  • Облепиховое масло. Народное средство обладает комбинированным действием – снимает воспаление, заживляет, обволакивает, обеззараживает, обезболивает. Принимают по 1 ст. ложке трижды в день. Не рекомендуется это делать утром натощак. Длительность лечения около 2 недель.
  • Лен. Семена льна считаются самым эффективным средством при лечении болезней пищеварительного тракта. Однако не стоит использовать этот метод лечения при гепатите, панкреатите, болезнях желчного пузыря. 70 г семян заливают 1 л воды. Кипятят на маленьком огне 2 часа. Принимают по 200 мл 3 раза в день за час до еды.
  • Лечебные травы. Готовят отвар обычным способом – заливают кипяченой водой, настаивают. Можно готовить средство из нескольких трав или использовать одно. Ромашка, чабрец, мелисса, мята, аир, валериана, лапчатка, зверобой, золототысячник, листья березы.

Обязательно при лечении эзофагита соблюдать строгую диету, отказаться от вредных привычек.

Особенности лечения эрозивного эзофагита пищевода

Заболевание развивается на фоне острого, хронического воспаления пищевода. Основными симптомами является сильная боль в грудине, рвота с примесью крови, отрыжка. Воспаление проникает в глубокие слои стенок пищевода, появляются эрозии, ранки. При отсутствии полноценного лечения они превращаются в рубцы, язвы. Лечение осуществляется аналогично другим формам эзофагита, но основное действие направлено на ускорение заживления ран. Для предотвращения попадания большого количества желудочного сока в пищевод во время сна, рекомендуется спать с приподнятой спиной – подложить дополнительную подушку.

ogkt.ru

Лечение эзофагита пищевода

Опубликовано: 11 августа 2015 в 11:26

Воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит) является одной из самых распространенных болезней желудочно-кишечного тракта. В зависимости от скорости развития заболевания воспаление может быть острым в результате поражения слизистой токсинами или микроорганизмами или приобретать хроническую форму развития. Для хронических видов этого заболевания характерно покрытие слизистой оболочки слизью и при этом она становится рыхлой и гиперемированной. В зависимости от морфологических признаков острые виды заболевания могут быть эрозивной, катаральной, отечной формы и даже флегмонозными и некротическими.

Выбор методов лечения эзофагита пищевода зависит от его вида и степени поражения. В первую очередь выясняется история болезни эзофагитом. Острые инфекционные заболевания, которые в некоторых случаях сопровождаются кровоизлияниями в стенку пищевода, отравления химическими веществами и термические ожоги, алкоголь провоцируют острые виды данного заболевания. Хроническое течение заболевания зачастую обусловлено рефлюксом, при котором происходит постоянный контакт пищевода с дуоденальным или желудочным содержимым, а также могут быть причины профессионального характера или в результате чрезмерного увлечения горячей, острой пищей, алкоголем.

Лечение эзофагита начинается с анализа признаков и проведения диагностики. Для проявления клиники эзофагита характерны изжога, неприятная отрыжка, нарушение функции глотания, загрудинные боли усиливающиеся после приема пищи. В отдельных случаях возможны также сильная рвота, следи крови в стуле и диспепсия. Следует учесть, что в начальной стадии хронического эзофагита, как отмечается почти в половине всех случаев, болезнь может протекать без выраженных клинических проявлений. Подтверждение диагноза проводится при инструментальных обследованиях. После установления точного диагноза врач дает рекомендации по лечению болезни.

Начинается лечение с устранения причин и соблюдения, определенных правил жизнедеятельности, сводящих к минимуму негативное воздействие внешних факторов. Особых затруднений при лечении острого вида этой болезни, вызванной травмой, отравлением химическими веществами или повреждениями пищевода вследствие инфекционного заболевания, нет. В этих случаях применяют медикаментозную схему лечение с одновременной жесткой диетой, которая в дальнейшем переходит на щадящий режим. Медикаментозную терапию применяют и при хроническом эзофагите, вызванном рефлюксом.

Схема лечения эзофагита в этом случае состоит из нескольких этапов, постепенно усиливающей терапии. Поначалу применяют антацидные препараты, и изменяется образ жизни. Если симптомы не исчезают, переходят ко второму этапу с назначением прокинетиков отдельно или в комбинации с Н2-блокаторами.

Третий этап с применением блокаторов протонного насоса, или комбинированного воздействия блокаторов и прокинетиков, вводится в действие при недостаточной эффективности предыдущих этапов. В случае тяжелого течения заболевания с выраженными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, начинают лечение с третьего этапа, постепенно переходя к завершению курса лечения первым этапом.

Как вылечить эзофагит?

Этим вопросом интересуются многие пациенты с таким диагнозом. Сам процесс лечения эзофагита должен быть комплексным и основывается на нескольких принципах:

  1. Изменение образа жизни, заключающиеся в отказе от курения, приема алкоголя в любом виде, уменьшения веса при избыточной массе тела. Исключить из предметов одежды тугие пояса и корсеты, не поднимать тяжестей и не проводить физические упражнения, связанные с напряжением брюшного пресса. Спать на кровати с высоко поднятым изголовьем высотой, не менее 15 сантиметров.
  2. Питание должно быть дробным, с исключением переедания, перекусов и лежанья после приема пищи. Исключить газированные напитки, пиво, шампанское, а из продуктов жирные, острые блюда, ограничить потребление сливочного масла. Последний прием пищи должен быть не ранее трех часов перед отходом ко сну.
  3. Лекарственные препараты применяются для купирования боли, так как каждый болевой приступ указывает на увеличивающиеся повреждения слизистой пищевода. Ни в коем случае нельзя применять соду для лечения изжоги. Если продолжать злоупотреблять алкоголем и курением, особенно лицам с избыточным весом, то любое лечение будет неэффективным.

В рекомендациях как избавиться от эзофагита важное место отводится не только соблюдению режима питания, но и рациону, способу приготовления и употребления пищи. В меню должно быть больше таких продуктов как вязкие каши, пюре, пудинги и кремы. Кислые продукты (помидоры, грейпфруты, апельсины) и соки из них желательно не употреблять. К запрещенным продуктам относятся орехи, сырые овощи, крекеры которые раздражающе воздействуют на пищевод. Приготовление пищи рекомендуется на пару или в вареном виде.

В случаях этого заболевания, причиной которого является грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, консервативное лечение не дает эффекта и необходимо хирургическое вмешательство. Кстати, отвечая на вопрос как навсегда вылечить эзофагит, то самым действенным способом будет хирургическая операция. Хирургическое вмешательство применяют не только при грыже, но и при осложненных формах рефлюкс-эзофагита, отсутствие эффекта при консервативном лечении.

Как долго лечится эзофагит и как бороться с ним наиболее эффективно, зависит в первую очередь от самого пациента. В любом случае, если при первых признаках исчезновения симптомов, человек возвращается к прежнему вредному образу жизни, не соблюдая рекомендаций по режиму питания, то однозначно можно ждать рецидива болезни. Можно ли вылечить эзофагит, если соблюдать все рекомендации, то ответ будет положительным. Эта болезнь лечится и притом от нее можно избавиться навсегда, если наряду с режимом и активным образом жизни не забывать о народных средствах, повышающих иммунитет и защитные свойства организма в целом.

zhkt.guru


Смотрите также