Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии


Кровотечение из вен пищевода

Большая летальность от кровотечения из пищеводных вен при консервативной терапии и не меньшая летальность при наложении портакавального анастомоза на высоте кровотечения заставляют искать новые пути в решении этого вопроса.

Симптомы кровотечения из вен пищевода

Кровотечения из варикозных вен отличаются своей массивностью и продолжительностью. Рвота темной кровью, фонтаном. Резкая бледность, слабость. Немного позже черный понос. Обычно это бывает обусловлено нарушением свертывающей системы крови при портальной гипертензии, высоким портальным давлением. Остановить такое кровотечение консервативными методами удается не всегда. Большая невозмещенная кровопотеря у больных с внутрипеченочной гипертензией может быстро привести к дистрофии печени с печеночной недостаточностью с летальным исходом даже тогда, когда кровотечение остановлено. С другой стороны, оперативное вмешательство на фоне цирроза также представляет большой риск.

Лечение кровотечения из вен пищевода

Консервативное лечение. При начавшемся кровотечении из пищеводных вен необходимо проводить комплексную терапию для остановки кровотечения и возмещение кровопотери.

Наиболее эффективным является сдавление вен пищевода баллоном, предложенным Блекмором, а позднее модифицированным Сенгстекеном. Баллон состоит из тонкого желудочного зонда, просвет которого разделен на три канала, из которых один сообщается с верхним резиновым баллоном, предназначенным для сдавления вен пищевода, другой — с нижним для сдавления вен кардии и третий — с полостью желудка для контроля за кровотечением.

Зонд можно держать раздутым в течение суток и более, до остановки кровотечения. Однако применение баллона требует большой осторожности из-за возможных пролежней на слизистой пищевода.

Ряд хирургов отмечает положительный эффект от питуитрина, значительно снижающего портальное давление. Питуитрин в количестве 20 единиц в 200 мл 5% глюкозы вводят внутривенно за 30 минут. Поскольку действие питуитрина непродолжительное, эту дозу можно повторить через 4 часа, если кровотечение продолжается и нет противопоказаний.

Наряду с указанными мероприятиями с целью повышения свертываемости крови необходимо переливать фибриноген, плазму крови, вводить викасол. С заместительной, а также и с гемостатической целью показано переливание свежезаготовленной крови (1—2-дневной давности). Переливать кровь более длительных сроков хранения не рекомендуется, так как гемостатические свойства ее в результате хранения значительно снижены. Введение такой крови в большом количестве, учитывая, что вместе с кровью вводится цитрат, может создать условия для усиления кровоточивости.

Показано вливание 10—20% раствора глюкозы в количестве 300— 500 мл в сочетании с инсулином, вдыхание кислорода. Больным запрещаются глотательные движения в течение всего кровотечения и разрешаются только спустя 1—2 дня после остановки его.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии больной подлежит срочному оперативному вмешательству. Вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться в первые сутки кровотечения, ибо в последующем, при продолжающемся кровотечении, риск операции увеличивается.

Оперативное лечение. На высоте кровотечения большинство применяют трансэзофагальную перевязку вен пищевода с хорошим непосредственным результатом. Некоторые рекомендуют, спустя некоторое время после эзофаготомии с перевязкой вен пищевода, накладывать портакавальный анастомоз.

Однако перевязка только вен пищевода, особенно когда место кровотечения не установлено, может оказаться неэффективной или быстро привести к рецидиву кровотечения. Поэтому целесообразно в сочетании с перевязкой вен пищевода производить перевязку расширенных вен кардии желудка, что достигается одновременным вскрытием просвета пищевода или только желудка, через который перевязываются и вены пищевода.

На высоте кровотечения у больных с экстрапеченочной портальной гипертензией при удовлетворительном исходном состоянии может быть применен спленоренальный анастомоз.

surgeryzone.net

Кровотечения из варикозно расширенных вен

08 Января в 19:06 15020

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводится с учетом этиологии, патогенеза, локализации, а также особенностей клинического проявления и течения заболеваний и направлено не только на предупреждение рецидива кровотечения, но и также достижения возможности полного выздоровления больного. Источником кровотечения в пищеводе могут быть варикозно расширенные вены, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Редкими причинами кровотечения могут быть изъявления дивертикулов пищевода, а также разрывы грудного отдела аорты при ее аневризме или врачебных манипуляциях (бужирование рубцового стеноза пищевода). Наиболее частые и тяжелые кровотечения возникают из варикозно расширенных вен нижней трети пищевода при синдроме портальной гипертензии. Они характеризуются особой тяжестью клинических проявлений, обусловленных массивной кровопотерей на фоне функциональной декомпенсации печени. Причиной   гипертензии   является   механическое   препятствие току портальной крови. В зависимости от локализации препятствия по отношению к печени   выделяют  внутрипеченочный   и   внепеченочный блоки. Главной причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени (70-80%). К другим причинам относятся: опухоли печени, поражение ее тканей при хронических инфекциях, паразитарные заболевания, расширение внутрипеченочных протоков вследствие механического холестаза. Причинами внепеченочного блока может быть тромботическая окклюзия воротной и селезеночной вен (подпеченочная форма), болезнь Бадда-Киари, тромбоз и сдавление нижней полой вены, вызванное воспалительными заболеваниями в брюшной полости (надпеченочная форма). Возникающее таким образом высокое давление в системе портальной вены приводит к перестройке кровообращения, прежде вего расширению существующих в норме портковальных анастомозов, а затем к развитию варикозно расширенных вен (флебэктазии), увеличению селезенки и появлению асцита. Варикозному расширению подвергаються преимущественно ветви венечных вен желудка, которые непосредственно анастомозируют с венами пищевода. Вены, за счет которых формируются анастомозы, постепенно расширяются, стенки их истончаются, в результате чего образуются мешковидные и змеевидные выпячивания в просвет кардиального отдела пищевода и кардии желудка. Флебэктазии делят на 3 степени: I степень - вены кардии до 3-4 мм в диаметре, II степень - извитые вены кардии и свода желудка размером до 4-6 мм, III степень - большие гроздья > 6 мм. Нарушение кровообращения приводит к трофическим изменениям в стенках вен и слизистой оболочке пищевода, к истончению и увеличению податливости стенки пищевода. Просвет его при этом не суживается. Острое кровотечение возникает вследствие разрыва пищеводных флебэктазий. Возникновению его способствуют 3 фактора: гемодинамический (гипертензия в виде криза в портальной системе), пептический (эрозии слизистой оболочки пищевода и кардии), нарушение свертывающей системы крови. Предшествует кровотечению эмоциональное напряжение, физические перегрузки, кашель, прием грубой пищи и алкоголя. Для клинического проявления кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерно, как правило, острое начало. После кратковременного периода нарушения общего самочувствия (слабость, головокружение, тошнота, боли и урчание в животе) возникает неудержимая рвота малоизмененной кровью со сгустками. Нередко кровавая рвота возникшая на фоне видимого благополучия явилась причиной первичного обращения к врачу по поводу цирроза печени. Несколько позже появляется обильный зловонный дегтеобразный стул (мелена). Кровотечение из разрывов пищеводно-кардиальных флебэктазий обычно бывает обильным и быстро приводит к развитию характерной клинической картины геморрагического шока. У больных с циррозом печени относительно быстро после первого кровотечения появляются клинические признаки декомпенсации ее функции. Вначале они проявляются в виде энцефалопатии (вялость, адинамия, сонливость, нарушение ориентации во времени и пространстве или наоборот, возникает эйфория, двигательное возбуждение, неадекватная оценка собственного состояния). Затем появляется желтушность склер и кожных покровов, характерный сладковатый «печеночный» запах изо рта, снижается диурез, нарастает асцит. Затем развивается кома. Для внепеченочной формы портальной гипертензии гепатоцеллюлярная недостаточность менее характерна. Облегчает диагностику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода наличие увеличенной плотной печени, спленомегалии, асцита, расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке. Во время кровотечения может уменьшаться размер селезенки. После остановки кровотечения она обычно постепенно достигает исходных размеров. Наиболее эффективным  методом неотложной диагностики является фиброэзофагогастроскопия.  Она позволяет не только  выявить варикозно расширенные вены в пищеводе, уточнить их локализацию, но и в 1/3 случаев выявить непосредственный источник кровотечения в виде эрозии на поверхности варикозного узла, прикрытой сгустком крови. Кроме того при варикозном расширении вен пищевода можно установить другие причины желудочного кровотечения, чаще из пептической язвы в пилородуоденальной зоне. Морфологические изменения печени, селезенки и венозных сосудов хорошо обнаруживаются при сонографии в виде увеличения и фиброза печени, расширения портальной и селезеночных вен, увеличения селезенки, асцита. Рентгенологическая диагностика менее эффективна и небезопасна. Она применяется при планировании оперативного вмешательства или применения зонда Блейкмора для тампонады источника кровотечения. Из лабораторных показателей, помимо общеклинического анализа крови, имеет значение определение уровня билирубина сыворотки крови, содержаних общего белка и белковых фракций, активности щелочной фосфотазы, аланин- и аспартатаминотрансфераз, гаммаглютаминовой транспептидазы, уровня сахара крови, развернутой коагулограммы. Основными задачами лечения острых портальных кровотечений является: 1) Остановка кровотечения и предупреждение его рецидива; 2) Восстановление гемодинамики; 3) Предотвращение универсальной печеночной недостаточности. Остановку кровотечения начинают с консервативных мероприятий. Гемостаз у большинства больных достигается местным воздействием на источник кровотечения с помощью трехполостного зонда с раздувающимися баллонами типа Блейкмора-Сенгстакена (рис.15). Остановка кровотечения достигается механическим сдавлением флебэктазий путем раздувания вначале кардиальной, а затем и пищеводной манжетки. При этом через внутренний просвет основного зонда аспирируют содержимое желудка и промывают его растворами антацидов. Если кровотечение остановилось, то спустя 2-3 часа через зонд можно вводить малыми порциями жидкие питательные смеси. Зонд оставляют в пищеводе на двое или даже трое суток. При этом через каждые 12 часов воздух из баллонов выпускают и дают возможность больному отдохнуть в течении 1 -2 часов. Остановить кровотечение можно также путем введения склерозирующих веществ (тромбовар, варикоцид) в поврежденную пищеводную вену через эндоскоп. Баллоная тампонада по данным различных авторов дает эффект от 42 до 85%, эндоскопическая инъекционная склеропатия - от 72 до 93%. В последние годы доминирующую роль в остановке кровотечения из варикозных вен пищевода занимает эндоскопическое клипирование лигирование кровоточащего узла. Наряду с этим применяют средства медикаментозного воздействия, действие которых направлено с одной стороны на снижение давления в воротной вене, с другой стороны - на повышение свертывающего потенциала крови. В решении первой задачи распространение получил сандостатин и его аналоги (подробно изложено в гл. 10). Возможно применение питуитрина, который лучше вводить внутривенно капельно в дозе 15-20 Ед на 200 мл 5% раствора глюкозы с повторным введением 5-10 Ед на 20 мл раствора глюкозы через 30 мин. Снижению давления в воротной вене также способствует применение вазопрессина и его аналогов, нитратов (нитроглицерин и нитропруссин). Для этой же цели применяют неселективные -блокаторы (пропранолол от 0,04 до 0,2 в сутки), антагонисты кальция (верапамил) в сочетании с диуретиками. Повышению свертывающего потенциала и предотвращению фибринолиза способствуют викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота и другие препараты, указанные в разделе общих мероприятий при желудочно-кишечных кровотечениях. Настойчивое  консервативное  лечение  более  оправдовано  в случае внепеченочной портальной гипертензии. При циррозе печени необходимо в короткий срок добиться окончательной остановки кровотечения, поскольку продолжение его неизбежно приводит к развитию универсальной печеночной недостаточности, полностью исключающей возможность хирургического вмешательства под наркозом. Научные достижения в изучении патогенеза, разработка новых методов диагностики и лечения по мере накопления регулярно рассматриваются на различных международных форумах с пересмотром и дополнением рекомендаций для врачей всех уровней по тактике ведения пациентов с кровотечением из варикозных узлов в пищеводе. Последний консенсус Бавено IV (Италия, 2005) принял следующие положения (De Frenchis R, 2005): 1.1. Контроль проводимой гемостатической терапии и стабилизация ОЦК основывается на результатах исследований в начале и через 6 часов после начала кровотечения по данным систолического давления, гематокрита (Нсt до 27%) и гемоглобина (Hb до 90 г/л). 1.2. Врач должен оценивать возможность рецидива кровотечения в течении 5 дней после начала кровотечения по выделению свежей крови через 2 часа после начала базисной терапии в виде следующих показателей: 1.2.1. Выделение через установленный назогастральный зонд более чем 100 мл свежей крови; 1.2.2. Снижение показателей Hb и Нсt более чем на 3 и 9 единиц соответственно; 1.2.3. Смерть больного; 1.2.4. Изменение интегрального показателя нормализованного индекса гемотрансфузии ABRI (Adjusted blood transfusion requirement index) выше 0,75 в любое время проводимой терапии.

ABRI = (Нсtк - Нсtn ) х КЕUР + 0,1,

где Нсtк - гематокрит конечный, Нст - гематокрит исходный, КЕUР - количество единиц инфузионных растворов. Применение гемотрансфузий целесообразно при достижении показателей: Нct = 24% и НЬ = 80 г/л. 1.3. Заключение о рецидиве кровотечения проводится на основании следующих критериев: 1.3.1. Наличие выделения свежей крови через назогастральный зонд в количестве 100 мл или появление мелены; 1.3.2. ABRI > 0,5; 1.3.3. Снижение НЬ на 3 г/л без использования гемотрансфузии. Оценка степени тяжести цирроза печени основывается на простых критериях: I степень - без варикоза и асцита; II степень - варикоз без асцита; III степень - варикоз и асцит; IV степень - кровотечение из варикозных вен и асцит. Обязательным диагностическим подтверждением того, что кровотечение именно из варикозных вен, служат следующие данные: 1) эндоскопическое исследование пищевода;

2) Показатель градиента давления в печеночных венах НVPG (Hepatic vein pressure gradient) - наиболее важный критерий оценки эффективности мероприятий проводимых при лечении варикозного кровотечения.

Общая тяжесть состояния больного циррозом печени и риск смертности оценивается на основании изучения показателей, полученных с помощью оценочной шкалы Чайлда с учетом НVРG, наличия «спонтанного бактериального перитонита», гепаторенального синдрома и других системных проявлений заболевания. Консенсусом Бавено IV также приняты следующие решения по профилактике и лечению кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии: 1. Показателем варикозной трансформации вен пищевода является градиент HVPG> 12 мм рт. ст. Его динамика может указывать на формирование портосистемных коллатералей. При этом эффективность монотерапии неселективными бета-блокаторами коррелирует с понижением градиента НVРG. Однако, для рутинного применения в повседневной практике данный мониторинг не рекомендован. 2. Нет достоверных данных, что применение какого-либо комплекса терапии, в том числе использования бета-блокаторов, может обеспечить профилактику варикоза вен пищевода и желудка. 3. Пациентам, у которых на фоне «малого варикоза» вен пищевода ранее не было кровотечения с целью профилактики кровотечения целесообразно включать в лечение неселективные бета-блокаторы. Лучший результат такого лечения отмечен у пациентов, у которых «малые» варикозные узлы имеют красную окраску или те пациенты, которые относятся к классу С по шкале Чайлд-Пью. 4. Не рекомендовано с целью профилактики первичного кровотечения использовать монотерапию мононитратом изосорбита или его комбинацию с неселективным бета-блокатором, а также комбинацию неселективного бета-блокатора со спиронолактоном. 5. У пациентов со «средним или большим варикозом» вен пищевода эндоскопическое лигирование узлов признано приоритетным и также рекомендуется применять у больных, имеющих противопоказания для использования неселективных бета-блокаторов. Однако, статистические данные свидетельствуют, что частота смертности в обеих группах не имела существенного различия. 6. Лечение острого кровотечения при синдроме портальной гипертензии должно включать: а) восстановление гемодинамики с использованием плазмозамещающих растворов до устойчивого достижения показателей гемодинамики, Нb не ниже 80 г/л, с учетом таких других показателей как возраст больного, предшествующий уровень артериального давления, сопутствующая патология: в) нет убедительных данных о пользе мероприятий по профилактике коагулопатии и тромбоцитопении; c) перспективным может быть применение проферментов VIIla фактора свертывания крови (фактор Виллебранда); d) применение антибактериальных препаратов широкого спектра оправдано как профилактических средств в комплексе терапии при активном кровотечении; e) рекомендованы мероприятия профилактики печеночной энцефалопатии с применением препаратов на основе лактулозы/лакцитола, хотя нет убедительных данных об их безусловной пользе. 7. С целью прогноза риска рецидива кровотечения целесообразно ориентироваться на показатели, представленные в шкале Чайлд-Пью, на эндоскопические признаки, градиент НVРG, риск развития инфекции, признаки печеночной недостаточности и тромбоза вен портальной системы, а также уровень АЛаТ. При этом отмечено, что не существует достоверной индивидуальной модели прогноза рецидива кровотечения у больных синдромом портальной гипертензии. Главным методом прогнозирования риска рецидива кровотечения является эндоскопическая оценка слизистой пищевода, состояния варикозных узлов их размера, накопления крови и цвета стенки. Рекомендуется эндоскопическое исследование пациентов, которым проводится консервативное лечение, производить не реже чем через каждые 12 часов. 8. Баллонная тампонада целесообразна только пациентам с массивным кровотечением и только как временная мера продолжительностью не более 24 часов, пока не будет определена адекватная медикаментозная тактика. 9. В отношении вазоактивных препаратов, соматостатина, терлипрессина, октреотида и др. принято утверждение о целесообразности их назначения еще до эндоскопического уточнения источника кровотечения во всех случаях, кроме индивидуальной непереносимости препарата, и не менее чем в течении 2-5 дней. 10. Эндоскопические способы остановки активного кровотечения более предпочтительны, чем только медикаментозное лечение. При этом при кровотечении из варикозных вен пищевода целесообразно выполнять лигирование варикозных узлов. При кровотечении из варикозных вен верхних отделов желудка более эффективно применение адгезивных тканей на основе N-бутилцианоакрилата. 11. Пациентам с кровотечением при портальной гастропатии, которым противопоказаны неселективные бета-блокаторы, необходимо применять способы раннего хирургического шунтирования или TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) - методика, которая заключается в образовании портосистемного анастомоза путем создания сообщения между ветвями печеночной и воротной вен при помощи пункции воротной вены из ветви печеночной через паренхиму печени с последующей дилятацией и стентированием образованного канала. TIPS - метод выбора для больных с высоким риском хирургического вмешательства, а также единственным паллиативным методом лечения больных циррозом печени, ожидающим в очереди на трансплантацию печени и имеющих инкурабельный асцит и высокий риск пищеводно-желудочного кровотечения. 12. Остаются неизученными вопросы: a) оптимальной продолжительности применения вазоактивных препаратов; b) эффективности ранней ТIPS; c) перспективы консервативного или эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозных вен желудка; d) разработки индивидуальной прогностической шкалы факторов риска повторного кровотечения. Не всегда удается достичь стабильной остановки кровотечения из ВРВП при помощи консервативных и малоинвазивных методов, несмотря на бесспорные достижения в их развитии и широкое внедрение. Поэтому как в остановке острого кровотечения и особенно в профилактике его рецидивов продолжают сохранять свое значение хирургические операции [Оноприев В.И. с соавт. 2005; Абдурахманов Д, 2009.]. Объем операции зависит от степени расширения и локализации варикозно расширенных вен, частоты гипертонических портальных кризов, оценки компенсации цирроза печени [Назыров Ф.Т. с соавт. 2005]. Так в оценке компенсации цирроза печени, соответственно и риска операции при данной патологии наиболее распространенной остается шкала градаций Child-Pugh. Бальная оценка состояния больного по данной шкале выделяют три класса табл. 38.

Табл. 38 Оценка операционного риска при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода при циррозе печени

У больных класса А (компенсация), сумма балов до 6, возможно решение вопроса о выполнении как трансплантации органа, так и шунтирующей операции по показаниям, при условии окончательной остановки кровотечения и минимальном риске его рецидива. Состояние больного класса В (субкомпенсация), сумма балов 7-9, позволяет проводить шунтирующую операцию лишь при отсутствии активного кровотечения, но высоком риске рецидива, то есть имеется возможность проведения патогенетической коррекции портальной гипертензии. Во всех остальных случаях выполняются операции азигопортального разобщения [Ерамишанцев А.К. с соавт., 2006; Жанталинова Н.А., 2006]. Практическая деятельность показывает, что у пациентов при портальной гипертензии класс А не определяется, а класс В диагностируется лишь у 1,53,0%. При классе С - сумма балов 10 и выше, констатируется декомпенсация патологического процесса с максимальным оперативным риском. Кроме того, в данный класс относят больных с 3 бальной оценкой двух показателей по шкале Child-Pugh при билирубинемии свыше 68 мкмоль/л, уровне альбумина ниже 28 г/л и протромбиновом индексе менее 50%. Операция у данной категории больных направлена лишь на остановку кровотечения по жизненным показанием в минимальном объеме. Однако, крайне тяжелая степень гепаторенальной недостаточности с развитием комы является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению и обосновывает дальнейшие попытки консервативного гемостаза. При показаниях к выполнению паллиативной операции наиболее часто выполняют перевязку, клипирование, прошивание варикозных вен как интраорганно (через гастростомическое отверстие), так и экстраорганно. Данные операции азигопортального разобщения в последнее время выполняют: традиционным (лапаротомным) из мини-доступа и лапароскопически. В последнем случае проводят экстраорганное клипирование варикознорасширенных вен пищевода после серомиотомии и под эндоскопическим контролем. Выполнение циркулярного прошивания рекомендуется дополнять селективной проксимальной ваготомией с формированием антирефлюксной кардии. Азигопортальное разобщение дополняют спленэктомией в случае тромбоза или окклюзии более 80% селезеночной вены, существования артериовенозного соустья селезенки. С учетом высокой степени операционного риска класс В или С, данные операции являются методом выбора остановки кровотечения данного генеза. При низком операционном риске широко применяют шунтирующие операции, направленных на создание искусственного соустья между портальной и системной нижней полой вены. Большое количество способов, шунтирующих операций условно разделяют на селективные и неселективные. При неселективном шунтировании образуют прямое портоковальное соустье. Ввиду быстрого прогрессирования печеночной недостаточности неселективные шунтирующие операции (портоковальный, мезентерикоковальный, спленоренальный и др.) уступили место селективным. Парцианальное шунтирование относят к селективному, хотя по сути оно является промежуточным вариантом. Наиболее позитивные отдаленные результаты в аспекте рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода дает спленоренальный анастомоз бок в бок, который снижает портальный кровоток на 20-25%. Селективное шунтирование является более предпочтительным вследствие дозированной (парциальной) декомпрессии портальной гипертензии с разделением ее на мезентерикопортальную и эзофагогастролиенальную системы. Предложенное Warren W. (1998) дистальное спленоренальное шунтирование широко применяется в настоящее время благодаря простоте выполнения операции, хорошим непосредственным и отдаленным результатам, низкому риску развития острой печеночной недостаточности. При этом создается соустье между селезеночной и левой печеночной венами [Павленко П.П. с соавт., 2005]. Внедрение в сосудистую хирургию новых технологий (эндостеплеры, протезы, шунты) с применением малоинвазивных доступов расширяет возможности выполнения селективного шунтирования, но факторы степени операционного риска остаются стабильно высоки с неблагоприятными отдаленными результатами. Поэтому, коррекция факторов риска декомпенсации портальной гипертензии остается до конца нерешенным вопросом современной хирургии [Жерлов Т.К. с соавт., 2005; Воробей А.В. с осавт., 2007; Ерамишанцев Л.К., 2007]. Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
  • Кровотечения из варикозно расширенных вен

    Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводит...

    Разное в абдоминальной хирургии
  • Удаление тазовых лимфоузлов: анатомические ориентиры

    Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоангиография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резона...

    Разное в абдоминальной хирургии
  • Абдоминальная травма. Травматические забрюшинные гематомы и повреждения органов забрюшинного пространства

    Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую - в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищевар...

    Разное в абдоминальной хирургии

medbe.ru

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода. В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода является результатом по­вышения давления в системе воротной вены — портальной гипертензии, причем расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка выполняют роль портокавальных анастомозов, а точнее резервируют кровь, поступающую из портальной системы.

Реже варикозное расшире­ние вен пищевода возникает в результате повышения давления в верхней полой вене (опухоль средостения и т. п.) и непосредственного затрудне­ния венозного оттока из пищевода. Крайне редко наблюдается врожден­ное расширение вен пищевода, не связанное с нарушением оттока по во­ротной или полой венам.

Симптоматология и клиника. Основной признак вари­козного расширения вен пищевода — кровотечение. Разрыв варикозного узла происходит во время кашля, рвоты, физического напряжения, по­вреждения истонченной слизистой оболочки и стенки вены комком плотной пищи и т. п. Кровотечение может проявляться срыгиванием и рвотой алой или темной кровью. Если кровь попадает сначала в желудок, рвотные мас­сы будут содержать сгустки и «кофейную гущу», может быть дегтеобраз­ный стул. Если причина кровотечения (портальная гипертензия) не устра­нена, кровотечения повторяются, приводя к смерти больного от острой кровопотери.

Диагностика основывается на обнаружении варикозных уз­лов при рентгеноскопии пищевода или эзофагоскопии. Производство этих исследований, особенно последнего, требует навыка и максимальной осто­рожности, чтобы не вызвать или не усилить кровотечение. Часто диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода подтверждается обнаружением цирроза печени или внепеченочного портального блока и гипертензии в системе воротной вены.

Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пище­вода в редких случаях, когда заболевание проявляется дисфагией, про­водится с опухолью или дивертикулом пищевода. Решающим является рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При кровотечении из пищевода необходимо дифференцировать с геморрагическими телеангиэктазиями (болезнь Рандю—Ослера). При последней обычно удается об­наружить множественные телеангиэктазии на слизистых оболочках рта, носа, глотки и кожных покровах. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика при острых жедудочно-кишечных кровоте­чениях. Установление локализации кровотечения в пищеводе произво­дится на основании анамнеза, указывающего на возможность цирроза пе­чени (болезнь Боткина, алкоголизм, сифилис и т. п.), кровотечения в виде рвоты алой кровью, объективных признаков портальной гипертензии, определяемых при спленопортографии и спленопортоманометрии, портогепатографии, азигографии и т. п., признаков нарушения оттока крови из пищевода (опухоль средостения, рак щитовидной железы и т. п.), а также исключения возможности кровотечения из язвы или опухоли же­лудка и др.

Лечение. Патогенетической терапией варикозного расширения вен является устранение или уменьшение портальной гипертензии путем создания прямых портокавальных или органо-органных анастомозов (см. Портальная гипертензия). С целью непосредственной остановки кровоте­чения принимаются общие гемостатические мероприятия (см. Желудочно-кишечные кровотечения). При обнаружении места кровотечения во время эзофагоскопии гемостатический эффект оказывает прижигание 60% рас­твором хромовой кислоты. Из числа консервативных мер наиболее эффек­тивным является применение зонда с надувными баллонами, предложен­ного Блекмором. Подобный зонд может быть изготовлен из дуоденального зонда, на котором фиксируют два надувных баллона из тонкой резины. Зонд-баллон вводят в желудок так, что меньший, дистальный, баллон рас­полагается в кардиальном отделе, а больший, проксимальный, остается в пищеводе. При раздувании баллонов сдавливаются расширенные вены пищевода и кардии и останавливается кровотечение. Зонд оставляют в пи­щеводе на 48 часов и более, причем через него периодически вводят в же­лудок жидкие питательные смеси. Предложено много оперативных мето­дов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: непосредственное обкалывание варикозно расширенных вен через трансторакальный доступ, прижатие пищевода тампонадой заднего средостения по Гарлоку, перерыв кровотока в пищеводе путем пересечения пищевода или кардиального отдела желудка с последующим сшиванием (операции типа Таннера — Петрова и др.), резекция кардии или даже тотальная гастрэктомия.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова

extremed.ru

Кровотечение из варикозных вен пищевода

Вены пищевода представляют собой очень тонкостенные сосуды. С увеличением портального давления они растягиваются и варикозно изменяются.

Симптомы кровотечения из варикозных вен пищевода

Клиническая картина зависит от объема и темпа кровопотери. У пациентов с длительной (скрытой) незначительной кровопотерей заболевание проявляется слабостью, анемией и дефицитом железа. Учитывая хроническую природу процесса, при скрытой кровопотере пациент может наблюдать значительное ухудшение состояния. При физикальном обследовании пациент выглядит утомленным и бледным. Артериальное давление, ввиду отсутствия острого кровотечения, остается нормальным. Чаще проявления кровотечения из варикозных вен пищевода бывают более выраженными, сопровождаясь кровавой рвотой, кровавым стулом, указывающими на массивное кровотечение.

При портальной гипертензии источник кровотечения может локализоваться практически в любом отделе ЖКТ. Однако чаще причиной массивных кровопотерь становится разрыв вен пищевода, желудка или обоих этих органов. При обусловленных портальной гипертензией кровопотерях из источников других локализаций должны проводиться сходные реанимационные мероприятия, оценка тяжести и своевременное лечение.

Обследование пациента

Первое и главное при обследовании пациента с подозрением на варикозное кровотечение — всесторонняя клиническая оценка. Уделяют внимание признакам асцита, энцефалопатии и атрофии конечностей. Наличие любого из признаков свидетельствует о тяжелом циррозе и плохом печеночном резерве. Зачастую наблюдаются паукообразные гемангиомы на коже и пальмарная эритема, признаки увеличенного сердечного выброса и низкого периферического сосудистого сопротивления и другие проявления тяжелого прогрессирующего цирроза.

При общем обследовании необходимо быстро оценить тяжесть состояния пациента. Выраженная кровавая рвота, мелена с признаками геморрагического шока указывают на тяжелое кровотечение и необходимость в соответствующем лечении. Жизненный параметры, психический статус и интенсивность продолжающегося кровотечения определяют проведение неотложной помощи по схеме ABC (проходимость воздухоносных путей [airway], остановка кровотечения [bleeding], поддержание гемодинамики [circulation]). Крайне важна защита воздухоносных путей и предотвращение аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, особенно при наличии обусловленной заболеванием печени энцефалопатии. Пациентов с низким дыхательным резервом, или при неспособности защиты воздухоносных путей до проведения каких-либо вмешательств следует заинтубировать, во избежание аспирации крови. Сразу же после ИВЛ необходимо провести возмещение внутрисосудистого объема и как можно скорейшую остановку кровотечения.

У пациентов с кровотечениями из варикознных вен пищевода часто наблюдают выраженные гематологические отклонения. Анемия может быть следствием как острой, так и хронической кровопотери. В последнем случае может наблюдаться железодефицитная анемия. Нарушения гемостаза могут возникнуть вследствие продолжающейся кровопотери, нарушенной синтетической способности печени или гиперспленизма. У пациентов с кровотечением обязательно следует проводить коррекцию нарушений свертывания при помощи свежезамороженной плазмы и парентерального введения витамина K. Секвестрация тромбоцитов в селезенке у пациентов с портальной гипертензией часто приводит к тромбоцитопении. При этом переливание тромбоцитов неэффективно вследствие их быстрого удаления из кровотока.

Могут также наблюдаться многочисленные отклонения результатов лабораторных исследований. Электролитный дисбаланс может быть следствием приема мочегонных препаратов, злоупотребления алкоголем, перераспределения жидкости в организме, острой кровопотери или реанимационных мероприятий. Для оценки функции печени и определения необходимости в возмещении факторов свертывания должны использоваться уровень альбумина, билирубина и холестерина в сыворотке, протромбиновое время.

Обследование пациентов с кровотечением из варикозных вен пищевода должно включать скрининг на гепатиты и ВИЧ. Скрининг на гепатиты может определить причину цирроза, а также предоставить информацию для назначения соответствующей этиотропной терапии. Лечение пациентов с выраженной вирусной нагрузкой может отличаться от лечения пациентов с длительно существующим гепатитом в терминальной стадии цирроза без таковой. Необходимо также проводить поиск признаков ВИЧ-инфекции. Выбор лечения портальной гипертензии может зависеть от прогнозируемой продолжительности жизни при ВИЧ-инфекции и СПИДе.

Биопсия печени позволяет установить окончательный диагноз, возможную этиологию и морфологические особенности цирроза. Определенная при помощи биопсии степень активности гепатита может не соответствовать клинической картине печеночного резерва. В экстренных ситуациях биопсию обычно не проводят ввиду ее рискованности и длительности гистологического исследования.

После завершения физикального обследования и получения результатов лабораторных исследований, каждый пациент должен быть оценен по классификации Чайлда и Чайлда-Пью, а также с учетом МТСЗП. Несмотря на известные ограничения этих систем оценки, они остаются лучшим способом определения прогноза и помогают в назначении соответствующего лечения.

Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода

Ранняя интенсивная терапия

После обеспечения адекватного дыхания следует начинать восполнение внутрисосудистого объема. При планировании реанимационных мероприятий важно оценивать величину и тяжесть кровопотери. При небольших кровотечениях может быть достаточно переливания изотонических кристаллоидных растворов, таких как лактат Рингера. При выраженном кровотечении необходимо раннее переливание эритроцитарной массы. Следует поддерживать адекватный уровень гемоглобина. Введение свежезамороженной плазмы уменьшает исходную коагулопатию и способствует остановке кровотечения.

Ввиду того, что для успешного проведения реанимационных мероприятий часто требуется переливание больших объемов жидкости, важна катетеризация центральной вены и мониторинг центрального венозного давления или давления в легочной артерии. Обычно лучший доступ обеспечивает внутренняя яремная вена, поскольку в данной области легче контролировать образование гематомы, чем при осложнении катетеризации подключичной вены. Важно также не превышать объем переливаемой жидкости. Если инфузионная терапия приводит к чрезмерному повышению центрального венозного давления (например, до 20 мм рт.ст.), происходит значительное повышение портального венозного давления (например, до 40 мм рт.ст.), приводящее к выраженному растяжению варикозных вен и продолжению кровотечения. Целью реанимационных мероприятий является нормализация артериального давления и внутрисосудистого объема с восстановлением адекватной продукции мочи.

Сразу же после прибытия пациента в больницу следует начинать лечение, направленное на остановку кровотечения из варикозных вен пищевода еще до установления окончательного диагноза. Лечение до постановки диагноза не вполне оптимально, однако при тяжелом варикозном кровотечении его проводят по жизненным показаниям.

Фармакотерапия

Первоначальным лечением, за исключением реанимационных мероприятий, служит фармакотерапия. Ее обычно начинают до эндоскопических методов, поскольку она легкодоступна, относительно нетоксична и достаточно эффективна. Фармакотерапия не усиливает желудочно-кишечные кровотечения, не связанные с портальной гипертензией, и может быть достаточно полезной.

Основными препаратами для фармакотерапии являются вазопрессин и октреотид. Вазопрессин был основой лечения пациентов с кровотечениями при портальной гипертензии, на протяжении нескольких десятилетий. Его внутривенное введение следует начинать с дозировки до 1,0 ЕД/мин (не вводить более 20 ЕД за 20 мин), а затем постепенно снижать до 0,4 ЕД/мин. Вазопрессин имеет относительные противопоказания при поражении коронарных артерий, поскольку они снижают кровоток в миокарде, вызывая спазм коронарных сосудов. При лечении пожилых больных или пациентов с диагностированным поражением коронарных сосудов лечение вазопрессином следует сочетать с внутривенным введением нитроглицерина. Кроме того, вазопрессин способствует задержке жидкости в организме и увеличению асцита, поэтому длительность его введения не должна превышать 72 ч.

В последнее время вместо вазопрессина все чаще используют октреотид. Октреотид не оказывает негативного влияния на коронарный кровоток и не способствует задержке жидкости с накоплением асцита. В рандомизированных исследованиях, сравнивающих октреотид и вазопрессин, была установлена их равнозначность в лечении кровотечений и по уровню 30-дневной летальности. Октреотид вводят в виде внутривенного болюса от 50 до 100 ЕД с последующим введением от 50 до 100 ЕД/ч. Лечение указанными препаратами обычно продолжают от 2 до 4 дней, планируют и проводят более специфическое лечение.

Эндоскопическая склеротерапия и перевязка

Экстренная эндоскопия имеет исключительную важность в диагностике и лечении кровотечения из варикозных вен пищевода. При ведении таких пациентов показано раннее проведение эндоскопического обследования верхних отделов ЖКТ. Может также потребоваться и колоноскопия, для исключения источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ. Перед эндоскопическим исследованием в таких условиях стоят три основные задачи.

  • — Первая задача заключается в определении причины и локализации кровотечения. Сделать это иногда бывает просто, но порой практически невозможно, например при заполнении пищевода, желудка, ДПК свернувшейся кровью, или при заполнении толстой кишки каловыми массами и кровяными сгустками. Важно отличать кровотечения от портальной гипертензии, от кровотечений другой этиологии (например, при пептических язвах, синдроме Маллори-Вейсса, эзофагите или раке).
  • — Вторая задача — определение размера и локализации варикозных сосудов для планирования лечения. Например, если кровотечение связано с мелкими варикозными сосудами, расположенными в пищеводе, без признаков варикозных вен желудка, шансы на успех при эндоскопическом лечении превышают 90%.
  • — Третья задача и окончательная цель срочной эндоскопии — лечение.

При помощи эндоскопии возможно проведение непосредственного контроля кровотечения из варикозных вен. Расширенные вены пищевода, как и геморрой, могут быть эндоскопически перевязаны или склерозированы посредством введения в них специального раствора, без неблагоприятного влияния на функцию печени. Крупные расширенные вены хуже поддаются эндоскопическому лечению и могут являться источником повторных кровотечений. Чрезмерно расширенные варикозные узлы очень сложно перевязывать, поскольку узел может состоять лишь из передней стенки варикозно измененной вены. Перевязка передней стенки не приводит к облитерации варикозной вены. Она может усилить кровотечение вследствие некроза самой стенки. Таким пациентам часто назначается склеротерапия. В США из склерозирующих средств чаще всего используются тетрадецилсульфат натрия и моррхуат натрия. Склерозирующие вещества обычно вводятся непосредственно в варикозную вену, хотя некоторые эндоскописты предпочитают вводить склерозирующее средство вдоль стенок варикозно измененного сосуда (параварикозное введение). В ряде исследований не удалось установить преимущество какого-либо из этих двух способов. Варикозные вены желудка не поддаются эндоскопическому лечению и обычно требуют проведения портальной декомпрессии. Они также не поддаются склеротерапии или перевязке, поскольку тонкая стенка желудка легко подвергается перфорации.

У эндоскопической склеротерапии и перевязки есть множество потенциальных осложнений, хотя серьезные осложнения встречаются нечасто. Выраженное кровотечение из варикозных вен пищевода — осложнение лечения, характерное для параварикозной склеротерапии или неадекватной перевязки. Кровотечение из участка, не подвергавшегося эндоскопическому лечению, обычно возникает вследствие отказа от эндоскопического лечения и не считается его осложнением. При повторных кровотечениях из варикозных вен пищевода вне зависимости от того, возникли они после неудачно проведенного лечения или вследствие отказа от него, также применяют эндоскопическую склеротерапию или перевязку.

Перфорация пищевода — редкое, но грозное осложнение склеротерапии. Чаще наблюдается изъязвление слизистой пищевода в области введения склерозирующего вещества или места перевязки узлов. Язвы могут возникать в течение 1 нед после лечения, порой являясь источником достаточно значимых повторных кровотечений. Заживление выраженных изъязвлений может привести в последующем к образованию стриктур.

Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозных вен пищевода сопровождается невысокой летальностью (l-2%). При перевязке наблюдается меньше осложнений, реже образуются стриктуры и язвы. Этот метод лечения позволяет более эффективно останавливать кровотечение из варикозных вен пищевода, чем склеротерапия. При некоторых обстоятельствах повторное эндоскопическое вмешательство может рассматриваться как окончательное лечение у пациентов с кровотечением из варикозных вен пищевода. Для окончательности лечения требуется проведение нескольких сеансов в течение длительного периода времени с целью облитерации варикозно измененных вен. Однако повторные эндоскопические процедуры не всегда применимы. Некоторые пациенты не способны выдержать режим лечения, другие ― жут в сельских районах, отдаленных от центров оказания медицинских услуг. Пациенты с варикозными венами желудка или кишечника не подходят для проведения долгосрочной эндоскопической терапии.

Баллонная тампонада

У пациентов с продолжающимся кровотечением и не поддающимся лечению посредством эндоскопических вмешательств (либо с неэффективностью подобного лечения), неконтролируемым приемом фармпрепаратов, следующим этапом лечения должна быть баллонная тампонада при помощи зонда Сенгстакена-Блэйкмора. Параллельно следует проводить подготовку к портальной декомпрессии или другим видам радикального лечения.

Двухбаллонный зонд вводят через рот в желудок. Для предотвращения аспирации к зонду проксимальнее пищеводного баллона присоединяют аспиратор. При этом происходит удаление секрета или крови с предотвращением их аспирации в трахеобронхиальное дерево. После введение зонда нахождение его наконечника в желудке подтверждается рентгенографически. Затем желудочный баллон заполняют 250-300 мл воздуха, и повторно рентгенографически проверяют положение наконечника зонда. После подтверждения положения зонда к нему прилагают тягу в 0,5-1,0 кг. Она обеспечивает положение баллона в области пищеводно-желудочного соединения и сдавление фундальных и кардиальных варикозных вен. В случае продолжения кровотечения в пищеводный баллон нагнетают воздух, обычно до давления 30 мм рт.ст. После правильной установки зонда Сенгстакена-Блэйкмора канал желудочного зонда и назоэзофагеальный зонд подсоединяют к вакуум-аспиратору для периодической эвакуации секрета пищевода и желудка. Следует внимательно наблюдать за состоянием слизистой губ пациента во избежание образования пролежней.

Зонд с раздутыми баллонами нельзя оставлять более чем на 48 ч. В течение 48 ч обычно происходит стабилизация состояния пациента и коррекция коагулопатии. Через 48 ч существенно повышается риск образования язв или пролежней, связанных с раздутыми баллонами.

surgeryzone.net


Смотрите также