Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Лечение микоз пищевода


Микоз пищевода, почему возникает и как лечить?

Когда грибок распространяется на внутренние органы, в том числе пищеварительную систему начинается микоз пищевода.   

Возбудителем болезни становятся дрожжеподобные грибки кандида.

В норме они присутствуют в микрофлоре человека, но размножаться и давать осложнения могут при определенных условиях. Среди инфекционных болезней органов пищеварения кишечный грибок занимает лидирующие позиции.

Причины микоза пищевода

В норме у здорового человека есть грибки рода Candida. Во рту они занимают около 25% микрофлоры, а в кишечнике – около 80%. Пищевод может поражаться с двух сторон – грибки могут проникнуть в него, как по восходящим путям, так и по нисходящим.

Когда грибки активно размножаются поражается не только пищевод, но и желудочно-кишечный тракт. Развитию заболевания способствуют:

  • контакт с человеком, больным кандидозом;
  • прием продуктов, которые заражены дрожжевыми грибками;
  • пользование предметами гигиены, которые заражены грибком.

Основным фактором, способствующим активному распространению грибка, является ослабленный иммунитет, но есть другие состояния, при которых возможно развитие:

  • повреждение пищевода острыми предметами и косточками;
  • прием кортикостероидов, антибиотиков;
  • сахарный диабет, недостаточная функция надпочечников;
  • алкоголизм, курение, отравление химическими веществами;
  • недоедание, обструкция пищевода, дефицит белка в питании;
  • онкологические заболевания, аллергия, беременность, детский возраст.

Симптомы микоза пищевода

Диагностика кандидоза пищевода диагностируется труднее, чем заболевания в сфере гастроэнтерологии. Около 30% пациентов даже не подозревали, что у них проблемы, симптомы микоза были слабыми либо вовсе не проявлялись. Заподозрить болезнь помогли следующие признаки:

  • снижение аппетита, появление изжоги;
  • дисфагия, одинофагия (нарушение процесса и боль при глотании);
  • боли в районе грудины и верхнем отделе живота;
  • рвота и тошнота на фоне повышения температуры.

Помимо перечисленных признаков врачи отмечают симптомы при поражении пищевода: стул становится жидким, можно заметить в его составе вкрапления слизи, крови, белых пленок. Пациенты отмечают потерю веса. Поражение пищевода протекает на фоне молочницы во рту – оттуда грибок спускается ниже, попадая в ЖКТ. Белые пленки на поверхности слизистой могут перекрыть просвет пищевода, на стенках образуются язвы.

Часто происходит присоединение бактериальной инфекции. Осложнения часто, но не такие сильные, как при кандидозе кишечника. При грибковой инфекции в пищеводе могут развиваться язвы, некроз тканей, кровотечения.

Течение болезни

По мере активной деятельности грибка на стенках пищевода образуется много очагов заболевания в виде желтоватых или беловатых пятен, приподнятых над поверхностью.

Спустя время пятна сливаются, образуя площадь налета, где активно развиваются грибки. Патогенные микроорганизмы проникают вглубь тканей, оболочек, сосудов.

Налет представляет собой отмерший эпителий, смешанный с бактериями, телами грибков, воспаленными клетками. Под микроскопом можно выявить нити мицелия Кандида с характерной структурой и окрасом.

Учитывая симптомы и степень тяжести, кандидоз пищевода подразделяют на 3 группы:

  1. Характеризуется белесоватым налетом, в котором обнаруживается псевдомицелий грибков, активизирующихся между клетками эпителия.
  2. Участки налета сливаются в единую пленку, мицелий проникает в слизистую и подслизистую ткань.
  3. Обнаруживаются отложения псевдомембранозного вида на фоне глубокого преобразования, когда нити грибка углубляются в ткани мышц.

Диагностика грибка в пищеводе

При наличии жалоб на боль при глотании, дискомфорт в области грудины пациенту назначают обследование на предмет наличия кандидоза кишечника. В частности, назначается эндоскопия, позволяющая изучить слизистую пищевода. На грибковую инфекцию будет указывать налет и гиперемия, ранимость слизистой. С учетом выявленных признаков выделяют 3 группы заболевания:

  • эндофагит катаральный характеризуется гиперемией и отечностью слизистой пищевода. Во время контакта слизистая кровоточит, на поверхности заметен налет в виде паутины;
  • эзофагит псевдомембранный (фиброзный) проявляется белыми рыхлыми бляшками размером до 5 мм. Слизистая при контакте кровоточит, наблюдается гиперемия;
  • эзофалит эрозивный фибринозный характеризуется наличием бахромы из налета на складках пищевода. Налет грязно-серого цвета. Слизистая пищевода ранимая, отечная, покрыта округлыми эрозиями диаметром до 4 мм. Изменения пищевода препятствуют исследованию, вызывают кровотечение и боль.

В тяжелых случаях пациенту назначают рентгенографию пищевода с контрастным веществом. Если есть необходимость в срочном исследовании, назначают диагностику специальным инструментом, который вводится в пищевод через нос или рот.

На инструменте остаются фрагменты слизистой, которые отправляются на исследование в цитологическую лабораторию. Слизь из пищевода могут отправить на посев, чтобы выявить чувствительность грибка к лекарственным препаратам.

Важно дифференцировать микоз пищевода от заболеваний со схожими эндоскопическими изменениями (красного плоского лишая, рефлюкс-эзофагита, плоской лейкоплакии, ожога, опухоли и пр.). Диагноз ставится на основании эндоскопии и лабораторных анализов биопсионных материалов. Для точности биопсия должна быть многократной.

Пациентам, у которых подозревается кандидоз пищевода, включают в диагностические процедуры коррекцию прочих заболеваний, поддержание иммунитета, антигрибковую терапию.

Врач уточняет фармакологический анамнез, дает направление на общий анализ крови, а также анализ крови на уровень гликозилированого гемоглобина, на «Комбибест ВИЧ-1, 2 Аг/Ат». Врач должен исключить наличие злокачественной опухоли, поэтому назначает рентген легких, фиброколоноскопию, УЗИ (женщинам – исследование молочных желез и органов малого таза, мужчинам – исследование предстательной железы).

Лечение микоза в пищеводе

Комплексное лечение пищевода от грибка и последствий его жизнедеятельности заключается в приеме противогрибковых лекарств и иммуномодуляторов. Лекарства подбираются врачом на основании результатов анализов на чувствительность возбудителя к различным средствам. Препараты, направленные на стимуляцию защитных сил организма, назначают в том случае, если определен низкий иммунитет.

При кандидозе пищевода проводят диагностику органов, чтобы выявить их поражение грибком либо исключить такой вариант. В случае выявления других очагов болезни нужно лечить весь организм.

В частности, если не лечить кандидоз во рту, возможно повторное заражение пищевода. В самом начале назначаются таблетки внутрь. Если заболевание носит рефрактерный характер, назначают лечение внутривенными лекарствами. Стандартная схема успешного лечения представляет собой 3 шага:

  • оперативную и точную диагностику;
  • выбор эффективных противогрибковых препаратов в индивидуальном порядке;
  • комплексное лечение, направленное на повышение количества гранулоцитов и стимуляцию фагоцитоза.

По статистике, приведенной врачами, хорошие результаты дает лечение кандидоза в пищеводе путем эндоскопического введения концентратов гранулоцитов, а также лазерным воздействием.

Среди препаратов, назначаемых при кандидозе пищевода,  эффективны: миконазол, клотримазол, кетоконазол, флуконазол. Дозировку врач подбирает, исходя из показаний. Среди новых препаратов стоит обратить внимание на кандины – новый класс противогрибковых веществ. Однако, их выбор нужно осуществлять, учитывая резистентность грибка.

Помимо традиционной медицины, врач рекомендует народные средства, чтобы ускорить выздоровление, облегчить состояние больного, снять дискомфорт. Лучше всего от грибка помогают отвары ромашки, календулы, коры дуба. Дозировку лекарственного сырья и регулярность приема нужно обсудить с врачом, некоторые травы противопоказаны, другие могут вызвать аллергию.

Диета при кандидозе пищевода

При любой локализации грибка в организме человека врач обязательно расскажет о важности коррекции питания. Диета важна, когда грибковая инфекция поражает стенки пищевода и других органов пищеварительного тракта. Главным врагом дрожжевых грибков являются полезные бактерии.

Увеличить их количество в организме можно, употребляя кисломолочные продукты с бифидобактериями. Это может быть йогурт, биокефир, сыворотка. Важно чередовать кисломолочные продукты, чтобы исключить привыкание грибка к определённому воздействию.

В рацион можно включить квашеные овощи  и овсяный кисель. Это поможет быстрее вылечиться. Из рациона на время лечения нужно исключить шоколад и дрожжевую выпечку, сладости и приправы, маринады и копчености, жирные блюда.

В тяжелых случаях затрудненное глотание лишает человека возможности нормально питаться. В таком случае назначаются парентеральное или зондовое кормление высокобелковыми смесями, а также адекватную гидратацию.

Соблюдение, рекомендованных врачом, лечебных мер и дальнейших инструкций по профилактике рецидивов позволит долго сохранять хорошее здоровье, избежать повторного заражения кандидозом.

gribok24.ru

Лечение микоза пищевода

Грибок Candida имеет более 100 разновидностей и обитает в человеческом организме. Патологическое развитие грибка вызывает микоз пищевода. Микоз развивается при недостаточно сильном иммунитете и может быть последствием перенесенной тяжелой или хронической болезни. Так как симптомы на первых этапах слабо выражены, микоз беспрепятственно распространяется, все больше нанося вред пищеводу.

Какая причина развития?

Грибок Candida присутствует в каждом человеческом организме в небольших количествах. Его патологическое размножение удерживают защитные механизмы, которые обеспечивает иммунная система. При нарушении защитной функции организма грибок начинает активное размножение и вызывает микоз. Главной причиной появления патологии является ослабленная иммунная система. Привести к такому состоянию могут следующие причины:

  • длительный прием антибиотиков;
  • отравление или интоксикация;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • неправильное или неполноценное питание;
  • осложнения после перенесенной инфекции;
  • химиотерапия;
  • СПИД;
  • сахарный диабет.
Сахарный диабет приводит к ослаблению иммунной системы и возникновению микоза.

Встречаются и другие причины, такие как нарушение здорового функционирования пищевода, неконтролируемое употребление гормональных препаратов, заболевания эндокринной системы. Процесс воспаления пищевода провоцируется организмами-сапрофитами из-за нарушения здорового функционирования всего организма человека.

Основные симптомы

Выраженность симптомов при микозе зависит от степени развития патологического процесса и формы болезни. Чем менее развит процесс воспаления, тем меньше выражены признаки. Наиболее часто встречающиеся симптомы, указывающие на развитие болезни — это нарушенная функция глотания и боль при глотании. Если есть подозрение на развитие микоза пищевода, необходимо прислушаться к организму и поискать другие признаки болезни:

  • частая изжога;
  • постоянная тошнота и рвота с примесью белой пленки;
  • болезненные ощущения в грудном отделе;
  • плохой аппетит;
  • потеря веса;
  • диарея с примесью слизи.
Обнаружение болезни происходит случайно во время обследования по другим причинам.

Ранняя стадия развития микоза пищевода не имеет никаких явных симптомов, поэтому обнаружить патологию возможно лишь случайно во время обследования по другим причинам. Тяжелые формы болезни провоцируют развитие крупной эрозии на пищеводе, которые могут вызывать кровоизлияние или непроходимость пищевода.

Диагностические процедуры

Правильный диагноз опытный врач может поставить уже во время беседы с пациентом. В любом случае необходимо проведение обследования больного. Проводится эндоскопическое исследование, непосредственно гастроскопия. При помощи гастроскопии становится возможным обнаружение микоза пищевода на ранних этапах развития.

Проводится специальное обследование для определения конкретной разновидности грибка-возбудителя патологии.

Следует отметить, что диагностирование микоза пищевода сопряжено с рядом затруднений. Необходимо проведение посева на микрофлору. Для этого используется биопсийный материал, взятый из пораженных участков пищевода. Если нужна быстрая постановка диагноза, используется специальный метод, для проведения которого через носовую или ротовую полость вводят в пищевод специальный катетер для взятия материала для посева.

Лечение микоза

Лечение микоза зависит от вида грибка, которым поражен пищевод.

Для лечения микоза пищевода используют противогрибковые и иммуномодулирующие препараты. После проведения лабораторных анализов, когда уже определен вид грибка, которым поражен пищевод, назначается противомикотическое средство. Иммуностимулирующие медикаменты используются в случае, если показатели иммунитета снижены. Начало лечения происходит перорально.

Лечение микоза пищевода медикаментами

При средней тяжести болезни курс терапии проходит с использованием адсорбентов. Для приема внутрь назначаются такие препараты, как «Миконазол» или «Клотримазол». «Имидазол» или «Кетоконазол» принимается около 200 миллиграмм за 24 часа. При назначении терапии учитывается резистентность. Широкое применение препаратов азолового класса способствовало резистентному росту. Применяется эндоскопическое введение в пищевод концентрата препаратов-гранулоцитов.

Народные средства

Медикаментозная терапия может быть усилена применением народных средств. Сюда входят отвары и настои трав, фитотерапия, мази. Используются травяные экстракты на основе керосина. На керосине настаивают почки черного тополя, молодые веточки сосны и сосновые шишки, побеги кипариса, туи и других хвойных растений. Хвойную смесь надо насыпать в банку и залить керосином. Настаивать до 3 месяцев. Храниться настой должен в темном прохладном месте. Пить по 0,5 чайной ложки 3 раза в день за 30 минут до приема пищи. Лечение микоза народными средствами — это вспомогательная терапия. Направлена на быстрое выздоровление и снятие неприятных симптомов, которые вызывает заболевание.

В случаях, когда микоз распространился из пищевода в полость рта, можно применить обычную пищевую соду. 1 чайную ложку залить стаканом кипятка. Использовать полученную жидкость для полоскания ротовой полости и горла до 3 раз за день.

Противогрибковый сбор трав для лечения патологии применяется вместе с медикаментозной терапией.

Обладают хорошим лечебным свойством сборы таких трав, как шалфей, цветки ромашки, календула и тысячелистник. Успешно используется в народе морковный сок, который надо пить и делать с ним компрессы на горло. Отвар из дубовой коры, стеблей чистотела, зверобоя обыкновенного и календулы пьют как чай. Лечить микоз нужно комплексным применением терапии и только под наблюдением врача.

Диета при микозе пищевода

Во время терапевтического курса при микозе пищевода необходимо строго придерживаться диеты. Дрожжевой грибок, что вызывает заболевание, можно уничтожить при помощи бифидобактерий, которые находятся в кисломолочных продуктах. Поэтому во время болезни рекомендуется пить йогурт, кефир и другие кисломолочные продукты. В каждодневный рацион также можно добавить квашеную пищу — различные овощи, чайный гриб.

Правильное питание во время лечения ускорит выздоровление. При тяжелой форме микоза пищу надо готовить на пару и перед употреблением ее желательно измельчить до состояния пюре. Еда должна быть не холодной и не горячей. Нельзя кушать острую, слишком кислую и твердую пищу, так как она будет дополнительно раздражать пищевод. Чтобы снизить раздражение пищевода, надо пить кисель или отвар из овса. Овсяная пища обволакивает раздраженные стенки пищевода и защищает их от раздражения пищей. Дневной рацион больного должен быть сбалансирован, содержать в себе необходимый суточный комплекс витаминов, минералов и микроэлементов.

Возможные последствия

Несвоевременная терапия заболевания ведет к негативным последствиям.

При отсутствии лечения или неправильно проведенной терапии возможны осложнения болезни. В запущенных случаях возможны следующие негативные проявления:

  • патологический процесс, заключающийся в местной гибели тканей пищевода;
  • разлитый гнойный воспалительный процесс соединительной ткани;
  • распространение язв на стенках пищевода;
  • стрикура;
  • кровотечения и кровоизлияния.

При тяжелой и запущенной форме болезни пищевод отекает и его просвет сильно сужается. На стенках появляются язвы, которые могут создавать сквозные отверстия, что очень опасно для жизни. Сопровождается такая стадия патологии сильными болями в грудной клетке, пациент с большим трудом глотает даже жидкость. Запущенные формы патологии лечатся длительное время, так как микоз может распространиться на другие органы пищеварительного тракта.

Профилактические меры

Чтобы избежать возникновение микоза пищевода, следует придерживаться нескольких простых правил:

  • придерживаться личной гигиены;
  • чистить зубы 2 раза в день;
  • не злоупотреблять сладкой пищей;
  • посещать стоматолога 1 раз в 6 месяцев;
  • при необходимости приема антибиотиков параллельно принимать препараты против грибка и пробиотики.

Полноценное сбалансированное питание поддерживает иммунную систему организма, которая защищает нас от патологического развития грибка. Активный образ жизни, занятия спортом и позитивная жизненная позиция положительно влияют на иммунитет. Первые симптомы или подозрения на развитие микоза являются сигналом к посещению врача. После проведения необходимых исследований и подтверждения диагноза надо немедленно начать лечебную терапию.

infoparazit.ru

Что такое микоз пищевода и как его лечить

30.04.2017

Грибковое поражение пищеводной трубки, которое сопровождается воспалительным процессом, называется микоз пищевода (или кандидозный эзофагит). Данная патология редко возникает самостоятельно. Обычно грибок рода Candida поражает пищеварительный тракт на всем его протяжении. Болезнь имеет и другое название по виду возбудителя – кандидоз (в простонародье «молочница»).

В здоровом организме грибок Candida, хоть и присутствует повсеместно, не вступает в прямое взаимодействие с «хозяином». Около четверти всех сапрофитных грибков определяются в ротовой полости, остальные заселяют кишечник.

Воспалительный процесс (эзофагит) в пищеводе инициируется по разным причинам.

Кишечный грибок в пищеводной трубке является едва ли не самой распространенной причиной возникновения данного заболевания.

Причины грибкового поражения пищевода

Условия для возникновения микоза пищевода возникают тогда, когда падает общий или местный иммунный статус. Риск возникновения воспалительного процесса, вызванного грибками, повышается в следующих случаях:

  • Травмирование: посторонним вмешательством, химическими веществами, горячей или острой пищей, забросом содержимого желудка в пищеводную трубку;
  • Прием некоторых медикаментов, например, гормональных препаратов или антибиотиков;
  • Пристрастие к алкоголю, курению;
  • Недостаточное, бедное полезными веществами питание;
  • Вредные условия труда или жизни;
  • Стресс, состояние депрессии;
  • Хронические заболевания эндокринной системы, почек, печени;
  • Туберкулез;
  • СПИД;
  • Онкологические болезни;
  • Послеоперационный период, восстановительный период после химиотерапии.

На фоне одного или нескольких вышеперечисленных условий попадание грибка из ротовой полости в пищевод (нисходящее заражение) или из кишечника (восходящее заражение) становиться фатальным. Развивается псевдомицелий, который диагностируют как микоз.

Иногда грибковое поражение пищеводной трубки вызывается внешним заражением. Это может произойти через:

  • Непосредственный контакт с больным;
  • Общие предметы личной гигиены, посуду;
  • Зараженную еду.
Микоз пищеводной трубки редко приводит к тяжелым осложнениям, хорошо поддается терапии противогрибковыми препаратами. Сложность в том, что на ранних стадиях поражения больные редко обращаются за медицинской помощью, поскольку симптомы практически отсутствуют.

Клиническая картина

Симптомы микоза зависят от стадии развития болезни.

Читайте также:  Гипертрофический онихомикоз - поражение ногтевых пластин

Различают:

  1. Катаральный микоз – слизистая пищеводной трубки имеет некоторую отечность, гиперемирована, наблюдаются отдельные белые «островки» псевдомицелия гриба.
  2. Фибринозный эзофагит – характеризуется болезненностью, повышенной склонностью к кровотечениям пораженных участков.
  3. Фибринозно-эрозивный эзофагит – сопровождается тотальным обсеменением пищеводной трубки, поверхность которой напоминает бахрому с отдельными длинными лентами пленок.

Для микоза более типично развитие болезни по фиброзному типу, когда стенки покрываются белым или желтоватым рыхлым налетом. Под ним определяется гиперемированная, очень чувствительная слизистая.

Образующиеся язвенные поражения слизистой при грибковой инфекции свидетельствуют о наличии дополнительной патологии в пищеварительном тракте. Для самостоятельного микоза образование язв не характерно.

Для больного кандидоз пищевода развивается в большинстве случаев бессимптомно. Только у четверти заболевших фиксируются значимые симптомы. Более интенсивное поражение сопровождается следующими жалобами:

  • Дисфагия – затрудненное передвижение пищи или питья;
  • Постоянная изжога;
  • Першение в горле;
  • Одинофагия – боль при глотании в области грудины;
  • Рвота с пленками (псевдомицелий);
  • Ухудшение аппетита;
  • Потеря веса;
  • Диарея.
Если развитие болезни доходит до стадии эрозивных повреждений грибком стенок пищевода, то у больных может отмечаться кровь в рвотных массах, кровотечения, полное непрохождение пищи, некроз тканей, прободение. Нередко у больных с ослабленным иммунитетом диагностируется кандидозный стоматит, молочница на слизистых половых органов.

Диагностика

Дискомфорт при глотании еды является показанием для исследования больного на наличие микоза пищевода. Визуальный осмотр, опрос пациента не дают специфической картины заболевания. Ведущим (и практически единственным) методом диагностического исследования является эзофагоскопия с биопсией.

Проведение исследования позволяет:

  • Визуально определить наличие грибкового поражения;
  • Увидеть степень развития патологии;
  • Взять ткани для проведения гистологических исследований;
  • Определить чувствительность грибка к определенным препаратам.

Повторное эндоскопическое исследование бывает необходимо при хронической форме болезни или при неэффективной противогрибковой терапии.

Читайте также:  Что делать, если член мужчины поражен грибком?

Обратите внимание! Проведение рентгенографических исследований при микозе пищевода не информативно. В отдельных случаях возможно применение рентгена с двойным контрастом.

Лечение

Лечение микоза пищевода включает два направления:

  1. Медикаментозная противогрибковая терапия.
  2. Детоксикация организма энтеросорбентами.

Дополнительно назначают диетическую терапию. Возможно параллельное применение народных средств.

Лечение проводят перорально, к инъекциям прибегают в особо тяжелых случаях. Начинают терапию с невсасывающихся препаратов клотримазола, миконазола. Эти средства эффективны при легкой форме поражения.

Препаратами выбора считаются комплексные средства типа флуконазола и кетоконазола. Вид препарата, его дозировка и длительность приема определяется индивидуально, в зависимости от тяжести поражения и индивидуальных особенностей организма пациента. Каждый препарат обладает перечнем ограничений в применении и побочными эффектами.

Клотримазол Флуконазол Кетоконазол

Энтеросорбентное лечение проводится для ускорения вывода из организма токсических продуктов жизнедеятельности грибка. Здесь используют препараты: энтеросорб, атоксил, атрален, полифепам.

Восстанавливающая терапия заключается в заселении слизистой полезной микрофлорой. Для этого больному назначают прием бифидобактерий.

Диетическое лечение предполагает в рационе больного легкоусвояемых блюд кашицеобразной или жидкой консистенции. При выраженных нарушениях акта глотания возможно питание через зонд.

Если микоз пищеводной трубки осложнен стоматитом, то больному можно рекомендовать полоскания ротовой полости раствором пищевой соды. Как усиление противовоспалительной терапии хорошо проводить лечение настоями или отварами лечебных трав (ромашка, календула, шалфей).

Эффективность лечения определяется резистентностью организма к применяемым препаратам. Самолечение недопустимо, поскольку только усугубит ситуацию.

gribokube.ru

Кандидоз пищевода: диагностика и современный выбор лечения

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Дрожжи рода Candida широко распространены в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт «открытых систем» индивида (кожи и слизистых оболочек) с этими грибами можно охарактеризовать как ординарный факт.

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Заболевание кандидозом пищевода предопределено наличием факторов патогенности Candida spp. В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку и даже «закрытые» системы (инвазия) и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [1]. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеет целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатического действия неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

  1. Физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность).

  2. Генетически детерминированные (первичные) иммунодефициты.

  3. СПИД.

  4. Онкологические заболевания, особенно на фоне лучевой и химиотерапии.

  5. Аллергические и аутоиммунные болезни, особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами.

  6. Заболевания эндокринной системы, в первую очередь сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз, ожирение и др.

  7. Дисбиоз слизистых оболочек на фоне антибиотикотерапии.

  8. Хронические «истощающие» заболевания.

  9. Нарушения нутритивного статуса.

  10. Трансплантация органов и тканей.

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией. В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у больных сахарным диабетом 1 типа — в 5–10% случаев, у больных СПИДом — в 15–30% случаев. В то же время, по сообщению Yoo S.S. и соавт., при эндоскопическом исследовании 6683 практически здоровых лиц у 0,25% выявлен кандидоз пищевода. Среди местных факторов риска называют ожог, ахалазию, дивертикулез, полипоз пищевода. Характерными жалобами являются дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

  1. Катаральный эзофагит. Наблюдают диффузную гиперемию различной степени (от слабовыраженной до яркой) и умеренный отек слизистой оболочки. Характерным эндоскопическим признаком является контактная кровоточивость слизистой оболочки, иногда — с образованием нежного, белесоватого («паутинообразного») налета на слизистой оболочке. Эрозивных изменений не отмечают.

  2. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

  3. Фибринозно-эрозивный эзофагит. Характерно наличие грязно-серых «бахромчатых» налетов в виде «лент», расположенных на гребне продольных складок пищевода. При инструментальном отделении таких налетов обнажается эрозированная слизистая оболочка. Эрозии могут быть округлой или линейной формы, размерами чаще от 0,1 до 0,4 см в диаметре. Слизистая оболочка пищевода крайне ранима, отечна и гиперемирована. Выраженные изменения слизистой оболочки иногда препятствуют полноценному эндоскопическому осмотру пищевода (кровотечение, боль и беспокойство пациента, стеноз пищевода, вызванный отеком) [2].

Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода. Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков. Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

«Стандарт» диагностики кандидоза слизистых оболочек — обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода — в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др. имеют различную чувствительность к современным антимикотическим препаратам. Недостаток культурального метода — в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов «открытых систем», поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированы колониеобразующими единицами Candida spp.

Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.

Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки. Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию. В клинике НИИ медицинской микологии СПбМАПО у пациента с кандидозом пищевода проводится уточнение фармакологического анамнеза, клинический анализ крови, анализ крови «Комбибест ВИЧ-1, 2 Аг/Ат», анализ крови на гликозилированный гемоглобин. Также необходимо исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим — рентгенография легких, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин — УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин — УЗИ молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

  1. 1)итраконазол в растворе для перорального применения 200–400 мг/сут;

  2. 2)кетоконазол 200–400 мг/сут;

  3. 3)амфотерицин В 0,3–0,7 мг/кг/сут;

  4. 4)каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в первый день, а затем 50 мг/сут внутривенно в одно введение;

  5. 5)вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;

  6. 6)позаконазол по 400 мг (10 мл суспензии) 2 раза в день внутрь во время еды.

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

Литература

  1. Елинов Н.П. Химическая микробиология. М.: Высшая школа, 1989. С.349–365.

  2. 2.Шевяков М. А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2, №2. С. 6–10.

  3. 3.Yoo S.S., Lee W.H., Ha J., Choi S., Kim H.J., Kim T.H., Lee O.J. Prevalence of esophageal disorders in the subjects examined for health screening // Korean J. Gastroenterol. 2007, Nov. 50 (5): 306–312.

  4. 4.Климко Н.Н. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза // Проблемы медицинской микологии. 2001. Том 3, №3. С.12–25.

  5. 5.Шевяков М.А., Климко Н.Н., Антонов В.Б., Иншаков Л.Н., Колб З.К. Диагностика кандидоза пищевода // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1, №4. С. 14–18.

  6. 6.Шевяков М.А., Антонов В.Б., Загорская Е.А. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991, № 3. С.39–41.

  7. 7.Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J., Edwards J.E. Practical guyde of candidiasis treatment // Clinical Infection Diseases. 2004. Vol. 38. P. 161–189.

  8. 8.Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sandford Guide to antimicrobial therapy, Thirty-first edition, 2001. P 71.

  9. 9.Kalogeropoulos N.K., Whitehead R. Campylobacter-like organisms and Candida in peptic ulcers and similar lesions of the upper gastrointestinal tract: astudy of 247 cases // J. Clin. Pathol. 1988. Vol. 41. №10. P. 1093–1098.

  10. 10.Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ-неинфицированных больных. (Тезисы докладов 7-х Кашкинских чтений) // Проблемы медицинской микологии. 2004, Т.6. №2, С.131.

  11. 11.Laine L. Thenatural history of esophageal candidiasis after successful treatment in patients with AIDS // Gastroenterology. 1994, Vol.107, №3. P.744–746.

  12. 12.Parente F. et al. Prevention of symptomatic recurrences of esophageal candidiasis in AIDS patient after the first episode: a prospective open study // American Journal of Gastroenterology. 1994. Vol. 89. №3. P.416–420.

М.А. Шевяков, доктор медицинских наук, профессор СПбМАПО, Санкт-Петербург

www.lvrach.ru


Смотрите также