Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Лечение сужение пищевода


Стриктура (сужение) пищевода

Главная > Что такое ГЭРБ > Осложнения ГЭРБ

Одна из функций начальных отделов пищеварительной системы — не переработка пищи, а продвижение пищевого комка. Пищевод не исключение. Эта полая трубка снабжена мышечной системой, которая помогает проталкивать пищу дальше.

Некоторые врождённые аномалии и тяжёлые заболевания приводят к нарушению его работы, так как изменяют его строение. К примеру, стриктура пищевода — это тяжелейший и необратимый процесс из-за которого просвет органа сужается иногда до критических значений.

Причины сужения пищевода

Стриктура или сужение пищевода — это аномальное строение этого участка пищеварительной системы, при котором просвет органа значительно уменьшен в диаметре по сравнению с физиологической нормой. В обычных условиях просвет органа колеблется в пределах 2–3 см, при растяжении может доходить до 4–5 см. Происходит сужение в результате замещения мышечной ткани соединительной, образуются рубцы.

К наиболее частым причинам появления этой болезни относятся следующие патологии.

  1. Химические ожоги, после которых может развиться ожоговая стриктура пищевода.
  2. Ранения.
  3.  Хирургические операции на соседних органах, осложнённые воспалительным процессом пищевода.
  4. Опухоли окружающих тканей.
  5. ГЭРБ. Частые пищеводные рефлюксы (патологический заброс желудочного содержимого) и обилие соляной кислоты в желудочном соке приводит к развитию пептической стриктуры пищевода. Это одно из осложнений рефлюксной болезни, развивающееся при отсутствии лечения или при агрессивном течении заболевания.

Практически всегда сужения пищевода развиваются в результате острого заболевания или воспалительного процесса в нём. Экстренные ситуации, к которым относят ожоги и ранения, предупредить сложно, а, значит, практически невозможно исправить. В случае с ГЭРБ — до появления такого осложнения, как стриктура пищевода, должно пройти немало времени. Сразу, на слизистой оболочке органа, образуются эрозии, затем появляются язвенные дефекты. При своевременном начале терапии язвы постепенно заживают и начинают рубцеваться. Просвет пищевода за счёт таких изменений сужается.

Симптомы

Предвестником возможного появления процесса является длительная мучительная изжога. Этот симптом часто беспокоит людей, страдающих ГЭРБ. В случае, когда сужение уже развилось, симптомы следующие.

  1. Затруднение при проглатывании пищи или дисфагия. Проявление симптома зависит от степени сужения органа и неуклонно прогрессирует.
  2. Обильное слюнотечение. Организм пытается приспособиться к нарушению функций. Большое количество слюны — это своеобразная защита для облегчения проглатывания.
  3. К симптомам стриктуры пищевода относят отрыжку, а в тяжёлых далеко зашедших ситуациях и срыгивание пищи после проглатывания.
  4. Боли в области грудной клетки при проглатывании. В самом начале развития заболевания болезненные ощущения проявляются на грубую еду, постепенно при уменьшении просвета пищевода даже несколько глотков жидкости приводят к выраженным болям.

Течение заболевания зависит от степени сужения просвета. Рубцовые стриктуры пищевода иногда приводят к полному сужению просвета органа. Принято подразделять развитие болезни по степеням.

  1. Ι степень — сужение просвета практически в 2 раза. Диаметр пищевода не превышает 11 мм, при исследовании орган проходим для эндоскопа среднего калибра.
  2. ΙΙ степень — уменьшение просвета пищевода от 6 до 8 мм.
  3. ΙΙΙ — диаметр пищевода 3–5 мм, орган проходим для ультратонкого эндоскопа.
  4. ІѴ — пищевод не проходим для фиброскопа, его просвет не превышает 2 мм.

Независимо от причин развития сужения пищевода заболевание неуклонно прогрессирует, это одна из причин приводящая к инвалидности.

Лечение

Не существует терапевтических методов лечения этого заболевания. У людей, страдающих выраженной дисфагией, которая была вызвана пептическими стриктурами, эффективным методом лечения является баллонная дилатация пищевода (бужирование). Для этого с помощью эндоскопа в просвет вводят баллонные катетеры, которые постепенно увеличивают проходимость поражённого органа. Обычно пищевод расширяют до 14 мм.

Хирургическое вмешательство — оптимальный метод лечения стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от бужирования. Проводят резекцию поражённого участка органа. Если поражения существуют на большом протяжении — удаляют весь поражённый отдел, а орган замещают кишечным трансплантатом. В послеоперационном периоде к лечению обязательно добавляют блокаторы протонной помпы или ингибиторы Н2-антигистаминных рецепторов.

Что такое стриктура пищевода, и как избавиться от этой болезни? Такое сужение органа — результат воздействия на него агрессивных факторов. Избавиться от этой патологии невозможно, но предупредить заболевание намного легче. Для этого нужно следить за основным заболеванием, которое может привести к такому процессу.

Загрузка...

izzhoga.com

Понятие сужения (стеноза) пищевода и методы лечения патологии

Стенозом пищевода называется состояние, которое сопровождается сужением отверстия данного отдела пищеварительного тракта. Эта патология значительно ухудшает качество жизни, нередко приводит к инвалидности из-за нарушения проглатывания пищи. Как правило, к врачам больные обращаются уже при запущенном состоянии, которое нуждается в длительном лечении и реабилитации. Наша статья расскажет о том, почему развивается сужение пищевода, каковы его симптомы, как проводится лечение.

Характеристика заболевания

Пищевод является мышечной трубкой примерно 25 см длиной, которая соединяет желудок и глотку. Функция данного органа заключается в продвижении пищи изо рта в желудок. При сужении данного органа происходит нарушение пищеварения в целом, также это заболевание сопровождается дисфункцией соседних органов, таких как бронхи, сердце, блуждающий нерв. Сужение пищевода классифицируется на:

  • Врожденное, обусловленное анатомическими особенностями. Данная патология встречается достаточно редко и характеризуется или узким отверстием, или нарушением его целостности.
  • Приобретенное развивается из-за некоторых заболеваний и патологий. Клиническая картина врожденного и приобретенного вида схожа, отличаются только причины, вызвавшие данное состояние. От патологии данного вида может страдать не только взрослый, но и ребенок.

Причины заболевания

Сужение пищевода у детей может иметь врожденный и приобретенный характер. Врожденное заболевание возникает вследствие тяжелого течения беременности на ранних сроках. Оно возникает в первый триместр внутриутробного развития и развивается у плода, который имеет множественные пороки. Как правило, у детей с врожденным пороком наблюдается плохо растяжимый отдел, приводящий к затруднению его функционирования. Приобретенное сужение пищевода имеет следующие причины:

  • язвенное поражение;
  • грыжа;
  • увеличенные лимфатические узлы;
  • хронический гастрит;
  • аневризм аорты;
  • онкологические опухоли внутренних органов;
  • беременность, отягощенная токсикозом и характеризующаяся рвотой, тошнотой, слабостью;
  • пептическая стриктура пищевода развивается из-за рефлюкса;
  • рубцовое сужение пищевода – из-за оперативного вмешательства.

Также уменьшение пищевода может наблюдаться в результате инфекции, проникшей в организм, например:

  • туберкулеза,
  • дифтерии,
  • скарлатины,
  • сифилиса.

Также этот вид патологии может развиваться из-за травмы, полученной следующими видами поражений:

Читайте также:

  • эффективная диагностика заболеваний пищевода
  • химический и термический ожог приводит к образованию рубцовой стриктуры пищевода (РСП);
  • травмирование отдела инородными предметами;
  • лучевое воздействие;
  • химиотерапия;
  • частое зондирование желудка.

Симптомы заболевания

Сужение пищевода имеет следующие симптомы, выраженность которых зависит от локализации процесса. Симптоматика важна для проведения диагностики и назначения лечения.

Стеноз пищевода у детей достаточно тяжело диагностируется, так как он на ранней стадии практически не определяется, поскольку до тех пор, пока он питается жидкой пищей, у него не проявляются признаки недуга. Чаще всего патология определяется во время полного обследования.

Сужение кардиального отдела пищевода начинает выявляться после перехода на обычный стол, как правило, у малыша наблюдается:

  • частое срыгивание;
  • боль во время глотания.

У взрослых симптоматика схожа с детской и проявляется в виде:

  • нарушения глотания. 1 степень заболевания не позволяет употреблять крупные кусочки пищи. Если у пациента диагностируется 3 стадия, то больной может употреблять исключительно жидкую пищу;
  • боль во время глотания, которая локализуется за грудиной. Также боль отдает в область нижней челюсти, глотки, грудной клетки, лопатки. Данные болевые ощущения возникают из-за близости блуждающего нерва;
  • каждый прием пищи характеризуется тошнотой, отрыжкой, рвотой, развивающийся из-за данной патологии. За счет того, что еда не может попасть в желудок, она поднимается наверх, при этом вызывая тошноту и рвоту. Нередко рвотные массы содержат кровь благодаря травмированию слизистой;
  • отсутствие аппетита, частые рвоты приводят к резкому снижению веса.

Классификация заболевания

Расположение патологии влияет на то, как стеноз пищевода выражает свои симптомы. Особенно важно определение места локализации для лечения маленьких детей. Классификация заболевания исходя из места расположения патологии:

  • высокое, располагается на шейном участке, в той области, где глотание переходит в отверстие, проводящее в желудок;
  • среднее, находится на том участке, где аорта перекрещивается с бронхами;
  • низкое, располагается около отверстия диафрагмы;
  • комбинированное, находится между переходом в желудок.

Исходя из протяженности дефект бывает следующих видов:

  • короткий, который не превышает 5 см;
  • протяженным, который охватывает около 10 см;
  • субтотальным, который характеризуется сужением на 60% всей области;
  • тотальным, который перекрывает просвет на всей протяженности.

Исходя из количества патологий стеноз может быть:

  • одиночным, при котором сужение наблюдается в одной области;
  • множественным, характеризующимся сужением в нескольких областях.

Исходя из развития заболевания, стеноз различается на следующие стадии:

  • 1 стадия имеет просвет около 1 см. Во время обследования эндоскоп спокойно передвигается по пищеварительному отверстию. Эта стадия характеризуется небольшими проблемами при проглатывании пищи и незначительными болевыми ощущениями.
  • 2 стадия характеризуется просветом не больше 8 мм. Во время обследования приходится использовать исключительно фибробронхоскоп. Больной может спокойно проглатывать исключительно полужидкую пищу за достаточно длительное время.
  • 3 стадия имеет просвет не более 5 мм. Обследование можно провести только при помощи самого тонкого фиброскопа. Пища может поступать в организм исключительно в жидком виде.
  • 4 стадия характеризуется просветом не более 2 мм и характеризуется невозможностью проведения исследования эндоскопом. На данной стадии пациент не может проглотить даже воду.

Врожденный тип различается видами, различающимися следующими формами:

  • сегментарный,
  • колбовидный,
  • мембранозный.

Традиционное лечение заболевания

Что делать при данном заболевании, подскажет только врач. Стеноз пищевода подразумевает хирургическое лечение, поскольку консервативная терапия направлена на коррекцию диеты.

Питание характеризуется полным исключением жареного, маринованного, грубого. Пока не проведется операция на пищевод и не пройдет реабилитационный период, больному необходимо придерживаться строгой диеты.

Метод оперативного вмешательства выбирается хирургом исходя из состояния человека.

  • если патология развилась после химического поражения, то следует как можно скорей применить бужирование, иначе могут развиться осложнения в виде рубцов которые приводят к сильному сужению;
  • эндоскопическое рассечение помогает удалить рубцовый стеноз пищевода;
  • при помощи эндопротезирования устанавливают стент, расширяющий просвет;
  • эзофагопластика помогает заменить пораженный участок трансплантатом;
  • гастростомия показана истощенным больным для восстановления питания.

Народная медицина

Лечение народными средствами при стенозе пищевода недопустимо. Возможно, что лечащий врач порекомендует способ, помогающий устранить такие нежелательные симптомы, как тошнота, изжога. Чаще всего для облегчения самочувствия рекомендуют следующие методы:

  • можно лечиться соком капусты с разведенным сахаром. Для этого следует приготовить 3 л сока из свежей капусты, растворить в нем 1 стакан сахара, настоять на протяжении 2 недель, принимать по 4 ст. л. после еды;
  • из натертого картофеля можно приготовить шарики не больше фасоли, держать в холодильнике на протяжении 14 дней. Рекомендуется их пить по 2 ст. л. перед едой не разжевывая. Это средство улучшает пищеварение;
  • настои трав помогают лучшему пищеварению на начальной стадии заболевания, для этого часто используют ромашку, семя льна, шалфей, мята, тимьян.

Стенозом пищевода называется серьезное заболевание, которое приходится лечить исключительно хирургическим путем. Лечение, начатое на ранней стадии, приводит к благоприятному исходу без дальнейшего развития осложнений.

gastrolekar.ru

Стеноз пищевода: причины, симптомы, лечение

Лечебная практика показывает, что стеноз пищевода является коварным заболеванием. Эта патология возникает у детей и взрослых.

Пищевод по своим физическим характеристикам представляет собой трубку, соединяющую глотку и желудок. При стенозе происходит уменьшение диаметра этой трубки на отдельных участках.

В такой ситуации проглатывание пищи становится затруднительным. Чтобы предотвратить развитие болезни, необходимо обратиться к врачу, чтобы он назначил диагностику и лечение.

Причины возникновения стеноза

Основное назначение пищевода в организме заключается в том, чтобы обеспечить прохождение пищи изо рта, после механического измельчения, в желудок.

Изначально диаметр этой трубки на всем своем протяжении не одинаков. Такое исходное состояние обусловлено физиологическими особенностями.

Сужения находятся на трех участках:

  1. в области диафрагмы;
  2. на участке бифуркации трахеи;
  3. в районе перстневидного хряща.

В свою очередь стеноз пищевода по сути является патологическим уменьшением диаметра. Развитие этого заболевания приводит к опасным последствиям, которые могут завершиться инвалидностью и даже гибелью больного.

Специалисты классифицируют стеноз пищевода на врожденный и приобретенный. У детей патология может проявляться уже в первые дни после рождения.

В этом случае причины стеноза кроются в особенностях эмбрионального развития. У людей, которые вышли из возраста грудного вскармливания, заболевание возникает по многим причинам.

В числе наиболее распространенных встречаются следующие:

  • воспаление слизистой оболочки;
  • последствия тяжелых инфекционных заболеваний;
  • последствия травмы грудной клетки.

В каждом конкретном случае анализируются симптомы, проводится диагностика и назначается соответствующее лечение.

Врожденный стеноз пищевода встречается только у одного из десяти заболевших. У всех остальных патология возникает по одной из приведенных причин.

В зависимости от количества пораженных участков стеноз делится на одиночный и множественный. Для детей на первых этапах развития характерен одиночный тип заболевания.

При множественной форме сужение наблюдается в нескольких местах.

Характер сужения может иметь следующий вид:

  1. мембранообразный;
  2. сегментарный;
  3. типа песочных часов.

Если длина суженного участка менее 5 см, то стеноз считается коротким. Если пищевод заужен на более длинном отрезке, то его называют протяженным.

Симптомы и диагностика

Чтобы проводить эффективное лечение, необходимо своевременно выявить причины заболевания. В первую очередь необходимо обратить внимание на поведение грудных детей после кормления.

Стеноз пищевода можно заподозрить в том случае, когда ребенок срыгивает не створоженным молоком.

Кормящей матери следует обращать на такие явления особое внимание, поскольку ребенок не может выразить словами свои ощущения.

У взрослых людей основным признаком, который свидетельствует о развитии стеноза пищевода, служит дисфагия. Именно так называется нарушение функции глотания.

Признаки патологии

Многолетняя практика показывает, что врожденный стеноз пищевода проявляется у детей при подкормке и переходе на твердую пищу.

В дополнение к тому, что ребенок срыгивает не створоженное молоко, у него наблюдается усиленное слюноотделение и обильные слизистые выделения из носа.

Наблюдая эти симптомы, необходимо срочно обратиться к врачу. Специалисты отмечают, что появление и развитие стеноза происходит по нарастающей.

В самом начале возникают неприятные ощущения при проглатывании пищи. Иногда больной ощущает боль при прохождении комка пищи по пищеводу. Этот факт заслуживает того, чтобы на него обратили внимание.

На следующем этапе развития стеноза по пищеводу безболезненно перемещается только полужидкая пища. Для взрослых и детей это серьезный сигнал, на который необходимо должным образом реагировать.

Если не начать лечение, то через какое-то время даже жидкая пища не будет попадать в желудок.

При таком состоянии иммунитет организма снижается, человек теряет вес и физически слабеет.

Побочными признаками патологии является усиленное слюноотделение, рвота после еды, отрыжка и регулярные боли по ходу пищевода. Симптомы такого рода однозначно указывают специалисту на заболевание пищевода.

Диагностика патологии

Чтобы назначить правильное лечение стеноза пищевода, специалисту необходимо определить причины возникновения патологии, размеры поражения и выявить образовавшиеся дефекты.

Очень важно определить наличие повреждений на слизистой оболочке пищевода. В некоторых случаях язва стенок служит причиной возникновения и развития стеноза.

Подобная картина встречается у детей, когда слизистая оболочка получает повреждения в результате воздействия крупного и твердого предмета, проглоченного ребенком.

В распоряжении у специалистов имеется два метода исследования – рентгенография и эндоскопия.

Степень поражения пищевода и размер суженного участка определяют, используя метод эндоскопии. При этом выявляется наличие язв и рубцов на стенках.

Недостаток эндоскопии заключается в том, что диагностика проводится на участке до первого сужения.

Видео:

Когда стеноз образуется в нескольких местах, используется метод рентгенографии. С его помощью получают более подробную картину заболевания, которая позволяет сделать точные выводы и назначить соответствующее лечение.

Наличие стеноза у детей определяют, анализируя имеющиеся симптомы. Для окончательного диагноза используется рентгенография с использованием контрастного вещества.

Лечение и профилактика стеноза

Стеноз пищевода – серьезное заболевание, поэтому относиться к его первым проявлениям нужно с большим вниманием.

После того как поставлен окончательный диагноз и назначено лечение, очень важно соблюдать все предписания и рекомендации врача.

Патология пищевода устраняется либо с помощью терапевтических методов, либо путем хирургического вмешательства. В первом случае большое значение для выздоровления имеет качество пищи.

Еда должна быть жидкой или полужидкой. Этот метод применяется при лечении детей, у которых образовалась язва на стенках пищевода.

Острые, жареные и пряные блюда категорически запрещены к употреблению.

Хирургическое лечение стеноза пищевода выполняется в том случае, когда терапия не дает желаемых результатов.

Когда диагностика выявила причины возникновения патологии, назначается определенная последовательность лечебных процедур.

При легких формах заболевания выполняется бужирование пищевода. Буж – это специальная трубка, которая вводится в пищевод для расширения.

Если после проведения ряда процедур состояние больного не улучшается, то приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Плотные рубцы, которые препятствуют прохождению пищи, иссекаются или удаляются.

Каждый адекватный человек должен следить за состоянием своего здоровья. В ответ на первые симптомы стеноза пищевода можно воспользоваться народными средствами, которые препятствуют развитию заболевания.

Чаще всего в домашних условиях принимается сок свежей капусты и натертый картофель. При этом надо помнить, что препараты, приготовленные своими руками, способны только стабилизировать состояние пищевода, но вылечить стеноз с их помощью нельзя.

Ожидать болезненных проявлений не следует. После проявления первых симптомов необходимо отправиться на прием к участковому терапевту.

protrakt.ru

Стеноз пищевода

Стенозы пищевода по локализации могут быть высокими (глоточные, шейные и бифуркационные) и низкими, располагающимися в наддиафрагмальной области. По протяженности различают короткие и протяженные стриктуры. При коротких стриктурах суженный участок занимает 1—3 см, причем среди них следует выделить так называемые перепончатые (мембранозные) стриктуры, когда просвет пищевода перекрыт пластинкой рубцовой ткани. Степень стриктуры может быть различной — от легкого концентрического сужения до полной облитерации просвета. Над сужением обычно бывает выражено супрастенотическое расширение. Вход в суженный участок может либо располагаться в центре, либо лежать эксцентрично, так что дилятированный пищевод образует карман, дно которого расположено ниже и сбоку от входа в стриктуру.

Симптомы стеноза пищевода

Картина сужения пищевода характеризуются нарушением проходимости пищевода, в результате которого постепенно ухудшается общее состояние больного и наступает истощение. Если после острого ожога не проводилось раннее бужирование и другие виды консервативного лечения, через 2 недели наступает период мнимого благополучия, большинство больных выписывается из стационара. Однако к концу 3-й недели, когда образуется рубцовая ткань, вначале появляются умеренно выраженные явления дисфагии, которые постепенно усиливаются, стеноз пищевода прогрессирует, у ряда больных может развиться полная рубцовая непроходимость пищевода (больные не могут проглотить даже воду).

Среди сопутствующих заболеваний, наиболее часто встречаются хроническая пневмония (21,8%), туберкулез легких (7,2%) и абсцессы мозга (3,1%).

Диагностика стеноза пищевода основывается на анамнезе, наличии дисфагии, данных рентгенологического и эзофагоскопического обследований. При опросе необходимо подробно выяснить давность ожога, сроки появления дисфагии, установить в деталях ранее проведенное лечение (бужирование, гормонотерапия, гастростомия).

При рентгенологическом исследованиив качестве контрастного вещества применяют мелкодисперсную бариевую взвесь или йодолипол (у детей). При полной непроходимости пищевода, эзофагобронхиальных или эзофагоплевральных свищах, или, наконец, свищах пищевода, сообщающихся с полостями в параэзофагеальной клетчатке, показано применение йодолипола.

Рентгенологическое исследование проводят в вертикальном положении в прямой и правой косой проекциях. Помимо просвечивания, необходима также рентгенография, иногда и рентгенокинематография пищевода. Рентгенологическое исследование, как правило, дает полное представление о проходимости пищевода, уровне ожоговой стриктуры и состоянии слизистой пищевода. Стеноз пищевода при рубцовых изменениях выражено различно. В ряде случаев стриктура полностью закрывает просвет пищевода (анатомическая облитерация), и контрастная масса совсем не проходит ниже стриктуры. При этом определяется супрастенотическое расширение пищевода в виде конуса или чаши, которое зависит также от длительности наличия стриктуры. Различают две формы непроходимости пищевода: рентгенологическую и клиническую. При рентгенологической непроходимости контрастная масса (йодолипол) во время исследования совсем не проходит ниже стриктуры, тогда как периодически наблюдается прохождение слюны и жидкой пищи. Эти явления связаны с изменениями интенсивности воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки пищевода, а также со спазмами пищевода. При клинической непроходимости по пищеводу не проходят ни контрастное вещество, ни слюна, т. е. имеется анатомическая облитерация пищевода или резко извитой и узкий просвет пораженного участка.

Важным диагностическим признаком является регургитация контрастной взвеси: вначале она располагается над стенозом, образуя горизонтальный уровень, затем под влиянием перистальтики пищевода происходит постепенное уменьшение высоты столба контрастной взвеси и одновременное увеличение его ширины. После этого контрастная взвесь внезапно выбрасывается кверху, заполняя весь пищевод выше сужения. Ширина пищевода при этом уменьшается на всем протяжении. Регургитация объясняется тем, что под влиянием сильной перистальтики контрастная взвесь, не имея возможности пройти через суженное место вниз, забрасывается кверху, заполняя весь пищевод.

Ожоговые стриктуры в отличие от старых представлений чаще имеют небольшую протяженность, и для выбора метода лечения, а также объема хирургического вмешательства большое значение имеет определение нижней границы сужения. При сохранившейся даже минимальной проходимости пищевода этот вопрос решается просто на основании данных просвечивания пищевода и изучения рентгенограммы. В случаях же отсутствия проходимости пищевода ниже ожоговой стриктуры для определения ее нижней границы существует несколько способов.

Наиболее простым способом есть заполнение желудка и пищевода ниже стриктуры контрастной взвесью через гастростому. Больного укладывают в положение Тренделенбурга, через гастростому вводят контрастную взвесь и одновременно дают небольшое количество взвеси через рот. Под влиянием глотательных движений наступает рефлекторное раскрытие кардии и часть контрастной взвеси ретроградно поступает в нижние отделы (ниже стриктуры). Однако этот прием на всегда оказывается эффективным, и поэтому в последние годы стали использовать эндоскопические приборы для введения контраста в пищевод через кардию. Через гастростомическое отверстие а желудок вводят эзофагоскоп, находят кардию и под контролем зрения проводят в пищевод резиновый зонд, по которому при помощи шприца Жане вливают контрастную взвесь. Помимо эзофагоскопа, может быть также применен детский ректороманоскоп. В ряде случаев ректороманоскоп может оказаться более удобным, так как благодаря нагнетанию в полость желудка воздуха облегчается обнаружение кардии, что иногда представляет большие трудности, особенно при низко расположенных стриктурах и ожогах слизистой оболочки желудка.

Если при рентгенологической непроходимости пищевода больной глотает слюну и воду (отсутствие полной облитерации пищевода), то может быть применен такой способ: больному дают проглотить бусинку с фиксированной к ней нитью, бусинку вылавливают через гастростомическое отверстие, конец нити привязывают к резиновому зонду, который проводят ретроградно через кардию в пищевод путем потягивания за другой конец нити, находящейся во рту. Затем через зонд контрастируют пищевод ниже стриктуры.

В ряде случаев при отсутствии признаков полной облитерации пищевода и наличии рентгенологической непроходимости может быть применена следующая методика рентгенологического исследования. Больному в рентгеновском кабинете под наркозом проводят эзофагоскопию, определяют вход в стриктуру, через которую проводят тонкий резиновый зонд. Если зонд провести не удается, то осторожно производят бужирование стриктуры тонким пластмассовым бужом (№ 18—20), после чего удается провести резиновый зонд. Через зонд вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы. При этом контрастируются отделы пищевода, расположенные ниже стриктуры.

Таким образом, описанные методы позволяют почти с анатомической точностью определить протяженность стеноза пищевода.

Эндоскопическая диагностика. При этом определяется состояние его слизистой оболочки, степень и характер сужения, расположение входа в стеноз.

При эзофагоскопии, как правило, обнаруживается картина хронического эзофагита, много слизи, слюны, остатков пищи (если больной питается через рот). Отмечается сужение пищевода рубцами, которые могут иметь форму перемычек, гребней, клапанов и располагаться неравномерно.

Эзофагоскопию выполняют под местным и общим обезболиванием. Для местного обезболивания применяют 3% раствор дикаина, 5% раствор кокаина (10 мл), у детей — 10% раствор новокаина. Эзофагоскопию лучше производить в положении лежа. У взрослых больных наилучшим видом обезболивания является поверхностный барбитуратовый наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия (листенон, дитилин, курацит).

Есть еще один простой метод обследования больного с целью выявления максимальной проходимости пищевода — цветная проба. Методика ее следующая: больному дают натощак глоток 2—4% раствора молочнокислого железа. Спустя 15 минут через гастростому берут желудочный сок и добавляют к нему желтую кровяную соль. В результате реакции жидкость приобретает синий цвет, так как образуется берлинская лазурь. Описанная цветная проба значительно упрощена и заключается в даче больному натощак 40 —50 мл воды, окрашенной метиленовой синькой. В случае наличия проходимости пищевода через 10—15 минут из гастростомы выделяется жидкость, окрашенная в синий цвет.

Таким образом, данные клинического, рентгенологического и эзофагоскопического обследования позволяют не только установить диагноз рубцового стеноза пищевода, но и определить уровень расположения, степень и характер стриктуры.

Лечение стеноза пищевода

При стенозе пищевода существует два основных метода лечения: консервативное и хирургическое, к применению каждого из которых имеются строго определенные показания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение рубцовых стенозов, как и при острых ожогах, складывается из бужирования или дренирования пищевода и медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение (антиспастические средства, гормонотерапия, лидаза) совпадает с описанным выше лечением при свежих ожогах пищевода, но имеет при рубцовых стенозах лишь вспомогательное значение. Основным методом консервативного лечения является бужирование, которое предложили для лечения стенозов пищевода еще в 1733 г.

Для бужирования использовались разнообразные дилятаторы и бужи, часть из которых (например, металлические зонды с оливами, палочки ламинарий) уже оставлена и представляет исторический интерес. Расширение стриктур пищевода с помощью жестких дилятаторов типа Штарка слишком травматично, сопряжено со значительной опасностью разрыва пищевода и поэтому не получило сколько-нибудь значительного распространения. Несколько большее применение у ряда зарубежных авторов нашли различные эластические дилятаторы типа Годштейна — Плуммера с баллоном, раздувающимся воздухом, водой или ртутью. Однако и в этих случаях при попытке форсированного расширения стриктуры нередко возникает разрыв пищевода. Поэтому чаще для расширения стеноза пищевода применяются пластмассовые эластические бужи возрастающих размеров.

Большое практическое значение имеют сроки начала бужирования при стенозе пищевода. Если ранее бужирование не проводилось, то его можно начинать только спустя 7 недель после ожога, когда уже полностью завершается рубцевание стенки пищевода. В противном случае имеется реальная опасность перфорации при бужировании, так как с 3 до 7-й недели после ожога имеются глубокие гранулирующие раны с плотными рубцовыми краями, упираясь в которые буж может изменять направление и перфорировать истонченную стенку в области грануляции. Если рубцовый стеноз возникает после бужирования, проводимого в ранние сроки после ожога (до 3 недель), то позднее бужирование рубцового стеноза можно начинать в любые сроки, так как формирование рубцовой ткани в пищеводе идет под воздействием бужа равномерно и уже образован прямой рубцовый канал.

Для бужирования применяют две основные методики: бужирование через рот и ретроградное бужирование через ранее наложенную или специально накладываемую для этой цели гастростому. Бужирование осуществляют через рот:

  • слепым методом
  • под контролем эзофагоскопа.

Особое место занимает бужирование за нитку, которое выполняется как через рот, так и ретроградно.

Бужирование через рот слепым методом обычно применяют при небольших степенях сужения с отсутствием резко выраженного супрастенотического расширения пищевода и центральным расположением входа в стриктуру. При значительном супрастенотическом расширении пищевода и особенно при эксцентрическом расположении входа в стриктуру бужирование через рот вслепую представляет большую опасность вследствие возможности прободения стенки пищевода. Поэтому таким больным бужирование необходимо проводить под контролем эзофагоскопии. Бужирование за нитку применяется в случаях резкого сужения пищевода и при протяженных стриктурах с неправильным извитым ходом при уже наложенной гастростоме. Когда не удается выполнить бужирование за нитку через рот, применяют ретроградное бужирование за нитку через гастростому.

Бужирование через рот вначале проводят с предварительным местным обезболиванием зева и глотки 3% раствором дикаина или 5% раствором кокаина (до 10 мл). Остроконечные пластмассовые бужи перед употреблением опускают на 5 минут в горячую воду, они становятся эластичными, что значительно-облегчает бужирование и уменьшает травматизацию слизистой оболочки пищевода. Больной при бужировании сидит с несколько наклоненной книзу головой. Вначале вводят буж диаметром, несколько меньшим, чем диаметр стриктуры, что устанавливают при рентгене и предварительной эзофагоскопии. Затем последовательно вводят бужи возрастающего диаметра, каждый из которых оставляют в просвете на 2 минуты. Через 2—3 сеанса бужирование проводят уже без анестезии, так как больные довольно быстро приспосабливаются к этой манипуляции и сами вводят буж до места сужения. При бужировании детей анестезии не требуется. Ребенка сажают на колени к медицинской сестре, которая фиксирует его ноги, руки и туловище. Врач, стоящий напротив, пальцами левой руки вдавливает складку щеки между зубами ребенка, что не позволяет ему закрыть рот и прикусить буж, а затем правой рукой вводит буж в пищевод по задней стенке глотки.

Бужирование под контролем эзофагоскопии проводят у взрослых больных под местным или общим обезболиванием. Опыт ведущих клиник показал, что при эндоскопическом исследовании лучше применять наркоз с кураризацией больного. Эзофагоскопию удается провести под наркозом более качественно, так как расслабление скелетной мускулатуры облегчает введение трубки эзофагоскопа в верхние отделы пищевода, что представляет значительные трудности при ожогах из-за часто встречающихся рубцовых изменений глотки.

Применение наркоза исключает болевой фактор, позволяет более тщательно провести эзофагоскопию, точно локализовать вход в стриктуру и ввести соответствующего калибра буж. Кроме того, под наркозом можно применить более форсированное бужирование и расширить стриктуру пищевода за 2—3 сеанса до диаметра бужа № 30—32. После этого можно переходить на бужирование через рот без эзофагоскопии.

Бужирование за нитку проводят по следующей методике, вводя нитку тремя способами:

  • проглатыванием;
  • сверху при помощи эзофагоскопа;
  • ретроградно через гастростому.

Ребенок проглатывает с водой катушечную нитку № 5 черного цвета длиной 1 м, причем конец нитки оставляется снаружи. После того как проглочено 3/4 нитки, открывают гастростому, и вместе с водой выходит нижний конец проглоченной нитки. Затем вместо тонкой нитки проводят толстую шелковую, которую выводят через носовой ход наружу. Для этого клюв резинового катетера, введенного через нос, выводят изо рта наружу, привязывают к нему конец нитки, находящейся во рту, и выводят ее через нос.

Если провести нитку путем ее проглатывания не удается, то при помощи эзофагоскопа через рубцовую стриктуру проводят тонкий буж (№ 8) или мочеточниковый катетер, который извлекают тупым крючком через гастростому; к ротовому концу бужа привязывают нитку и извлекают через гастростому.

При невозможности проглотить нитку в кардию через гастростому вводят ректоскоп или эзофагоскоп и через него проводят в пищевод буж № 8 или мочеточниковый катетер до появления его в глотке. Затем к нему привязывают нитку.

Методика бужирования за нитку. Тупым крючком через рот извлекают нитку из носоглотки и к петле привязывают шелковую нитку длиной до 1,5 м. Наружную часть старой нитки разрезают на расстоянии 10 см ниже выхода ее из носового хода. К концу нитки, идущему в носовой ход, привязывают другую нитку, получая при этом петлю, которую протягивают внутрь за старую нитку, выходящую из гастростомы, до появления двух узлов, которыми привязаны оба конца новой нитки. Выше узлов старую нитку обрезают. Таким образом, в пищеводе проходят две нитки, нижние концы которых выходят через гастростому, а верхние — один через нос, другой через рот, образуя петлю. Конец нитки, выходящий из носового хода, связывают с соответствующим концом, выходящим из гастростомы. К ротовому концу нитки привязывают буж на петле. За нитку буж проводят в желудок до появления петли бужа из гастростомы. Затем буж удаляют из пищевода вместе с ниткой. Нитку, проходящую через нос, оставляют для следующего бужирования. При ретроградном бужировании за нитку методика отличается лишь тем, что буж привязывают к гастрономическому концу нитки и бужирование производят снизу вверх. Следует отметить, что методика бужирования за нитку проста и наиболее безопасна.

Необходимо остановиться на длительности пребывания бужа в пищеводе, частоте и общих сроках бужирования. Е. Е. Юрасов бужирует больных ежедневно, оставляя буж в пищеводе на 2—3 часа. П. М. Рассудов рекомендует оставлять его на 2 минуты, Т. И. Гордышевский вводит буж вечером перед сном и удаляет его лишь утром. В период лечения бужирование проводят 3 раза в неделю. Общий срок бужирования в среднем равен 1 году. В условиях стационара больные должны находиться до 6 месяцев, а дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно. После окончания лечения больные должны оставаться под наблюдением врача в течение 3 лет, что особенно касается детей.

Хорошие отдаленные результаты лечения ожоговых сужений пищевода бужированием получены у 70 —90% больных, а С. Д. Терновский с соавторами за последнее десятилетие получил их у 94,3% больных.

Хирургическое лечение стеноза пищевода

Показания к операции и предоперационная подготовка. Хирургическое лечение показано при безуспешности длительного систематического бужирования. Обычно у больных с рубцовыми стенозами уже в острый период или при ретроградном бужировании бывают наложены гастростома или еюностома, что позволяет им полноценно питаться. Некоторые больные, удовлетворенные питанием через гастростому, вообще отказываются от реконструктивной операции, но большинство не представляет себе дальнейшего существования без естественного способа приема пищи.

При необходимости реконструктивной операции возникает вопрос о выборе метода пластики (желудком, тонкий или толстой кишкой), способе проведения трансплантата (антеторакальном или внутригрудном), выполнении операции в один или несколько этапов, включении желудка в пищеварение. Каждый из этих вопросов должен решаться конкретно в зависимости от уровня и протяженности стриктуры, возраста и состояния больного, а выбор трансплантата нередко осуществляется лишь во время операции.

Однако при прочих равных условиях косметические соображения заставляют у молодых людей, особенно у женщин, чаще прибегать к различным вариантам внутригрудной пластики; у пожилых целесообразнее применять более безопасное подкожное проведение трансплантата. Для внутригрудной пластики необходим меньшей длины трансплантат, чем для антеторакальной. В качестве пластического материала в последнее время чаще используют толстую кишку.

Общая предоперационная подготовка при пластике пищевода такая же, как при любой другой большой операции. Больные с хорошим общим состоянием, питающиеся через гастростому, не нуждаются ни в какой дополнительной подготовке. При анемизации, гипопротеинемии, нарушении электролитного баланса показано переливание крови и белковых препаратов, введение растворов электролитов (натрия, калия, хлоридов), витаминов.

Специальная подготовка складывается из подготовки желудочно-кишечного тракта, пищевода, кожи больного. При подтекании желудочного содержимого рядом с трубкой последнюю ежедневно извлекают на 2—4 часа, что вызывает уменьшение диаметра стомы и более плотное прилегание ее к трубке. Кожу вокруг стомы при ее мацерации обрабатывают 5% раствором марганцовокислого калия, 1% раствором бриллиантовой зелени или смазывают пастой Лассара. Избыточные грануляции прижигают 10 или 20% раствором азотнокислого серебра. При одномоментной пластике область супрастенотического расширения пищевода ежедневно промывают через зонд с полным откачиванием содержимого. Такую же подготовку проводят и при двухэтапной операции перед вторым моментом операции.

Учитывая, что до операции не всегда ясно, какой отдел кишечника придется использовать для пластики, приходится всех больных готовить как для пластики толстой кишкой. За 3 суток до операции больной получает только бульон, кисель, чай, яйца, шоколад, соки и другие продукты, не дающие шлаков. Ежедневно в течение этого времени назначают солевое слабительное (по 1 столовой ложке 25% раствора сернокислой магнезии), а по вечерам — очистительные клизмы. Днем накануне операции больной получает 30 г сернокислой магнезии, а вечером и утром в день операции (не позже чем за 4 часа до нее) кишечник очищают повторными клизмами до «чистой воды». За последние годы в целях стерилизации толстого кишечника в предоперационную подготовку включено и введение в гастростому антибиотиков (колимицина и мономицина).

Восстановительные операции выполняют под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. В Институте Склифосовского и клинике А. Г. Савиных применяют спинномозговую анестезию.

Выбор метода операции при стенозе пищевода зависит как от уровня и протяженности стриктуры, так и от общего состояния больного.

surgeryzone.net


Смотрите также