Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Лимфоотток от пищевода


Лимфоотток от стенок грудной полости.

Лимфатические сосуды от пристеночной (реберной) плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов - к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus левый венозный угол.

Лимфоотток от молочной железы.

Различают поверхностную и глубокую лимфатическую систему. Поверхностная система представлена сетью капилляров, которые располагается в подкожной клетчатке и впадают в субареолярное (вокруг соска) сплетение Саппея. Глубокая сеть находится внутри долек паренхимы молочной железы. При описании отводящих лимфатических сосудов молочной железы, эту область условно делят на 4 квадранта (части) горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через сосок молочной железы: верхние медиальный и латеральный, нижние медиальный и латеральный. Лимфатические сосуды, идущие от латеральной половины молочной железы направляются в nodi lymphatici axillarissuperficiales nodi lymphatici axillaris profundi truncus subclavius dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Из верхнего медиального квадранта железы лимфатические сосуды направляются к над- и подключичным узламtrunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Лимфатические сосуды из нижнего медиального квадранта идут кnodi lymphatici parasternalis et retrosternalis  nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы. Необходимо отметить, что лимфа из средостенных узлов может направляться в забрюшинные л/узлы, лимфатические узлы печени, желудка, органов таза (яичники и другие) и паховые узлы. Также возможен перекрестный лимфоотток между сосудами обеих молочных желез.

Лимфоотток от органов грудной полости Лимфоотток от сердца.

В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Лимфа отводится по двум коллекторам - правому и левому. Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам. Затем лимфа от всех регионарных узлов впадает в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы.

Лимфоотток от пищевода.

Различают сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке. Отводящие лимфатические сосуды образуют сплетения в подслизистом и мышечном слое. Для путей лимфооттока пищевода характерно продольное расположение лимфатических сосудов и вытянутых по длине сетей лимфатических капилляров. Именно этим и определяется направление оттока лимфы от пищевода либо кверху - в область глотки, либо книзу - в область желудка. От шейного отделапищевода лимфа впадает вnodi lymphatici cervicalis profundi, infra- suprasternalis trunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. От грудного отдела пищевода: а) верхней и средней трети -nodi lymphatici paratrachealis, nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы; б) от нижней трети ибрюшного отдела пищеводалимфа впадает в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные, а затем вливается в truncus lumbalescisterna chyli ductus thoracicus левый венозный угол.

Помимо описанного, следует иметь в виду и другой важный отток лимфы от стенки любого отдела пищевода - минуя лимфатические узлы непосредственно в грудной проток, откуда раковые клетки попадают в венозное русло и дают метастазы в печень и легкие.

studfiles.net

Лимфатическая система пищевода

Внутриорганная лимфатическая система пищевода состоит из сети лимфатических капилляров в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке пищевода, а также подслизистого и внутримышечного сплетений лимфатических сосудов. Основным коллектором оттока лимфы из пищевода является подслизистое сплетение.

Отводящие лимфатические сосуды, берущие начало от сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов, делятся на короткие и длинные. Короткие впадают в рядом лежащие узлы, а длинные проходят в подслизистом слое расстояние до 1-5- 10 см, затем прободают мышечный слой, становятся экстраорганными лимфатическими сосудами и впадают в лимфатические узлы. Направление отводящих лимфатических сосудов различно. В шейном и верхнегрудном отводах они чаще направляются вверх и достигают паратрахеальных, внутренних яремных, поперечных шейных, трахеобронхиальных и превертебральных узлов. Из среднегрудного отдела пищевода отводящие лимфатические сосуды одинаково часто идут сверху вниз и снизу вверх и вливаются в узлы, расположенные на шее, в грудной клетке и в брюшной полости. Из нижнегрудного отдела пищевода отводящие сосуды идут преимущественно вниз, в брюшную полость, к околокардиальным, верхним желудочным и желудочно-поджелудочным лимфатическим узлам.

Впервые В. Н. Саввин, затем Д. А. Жданов и Г. К. Борейшо описали впадение 1-2 лимфатических сосудов пищевода в грудной проток на каждом четвертом препарате. Это наблюдение имеет, по-видимому, большое значение для объяснения отдаленных метастазов.

Хирурги, зная пути лимфооттока от пищевода, во время операции проверяют наличие метастазов в определенных зонах соответственно уровню расположения опухоли. Однако следует учитывать и то обстоятельство, что при раке регионарные лимфатические узлы часто блокируются метастазами, и направление отводящих лимфатических стволов резко меняется. Возникает ретроградное движение лимфы, и при раке нижнего отдела пищевода и кардии метастазы можно встретить в лимфатических узлах грудной полости.

Иннервация пищевода осуществляется за счет парасимпатической и симпатической нервных систем, ветви которых образуют сплетение вокруг пищевода.

Источниками симпатической иннервации пищевода являются I-IV грудные узлы, сердечные и легочные ветви аортального сплетения.

Ход, ветвление и расположение блуждающих нервов непостоянны. Главные стволы блуждающих нервов, по Т. П. Горячевой, накладываются на пищевод на различных уровнях: правый — на уровне IV-V позвонков, левый — на уровне VI-VII позвонков; в среднем отделе их разветвления образуют сплетение, в котором принимают участие и симпатические ветви. В нижнем отделе пищевода правого и левого блуждающих нервов в обычном понимании нет, а имеются вновь образованные стволы-хорды.

Хирургу следует помнить, что пересечение блуждающих нервов выше бифуркации трахеи, где они значительно отстоят от пищевода, может быть опасным для жизни. Перерезка же их на уровне от бифуркации трахеи до диафрагмы безопасна, но не безразлична для организма.

medservices.info

Анатомия пищевода. Соединительнотканный слой

01 Сентября в 20:52 3382

Соединительнотканный слой пищевода наиболее развит в шейном и нижнегрудном отделах, образуя его связочный аппарат. Адвентиция пищевода без резких границ переходит в ткани средостения. Отсутствие серозной оболочки создает неблагоприятные условия для заживления пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев — внутреннего циркулярного и наружного продольного. В верхней трети мускулатура пищевода поперечнополосатая, в средней трети она представлена поперечнополосатыми и гладкими мышцами, в нижней трети имеются только гладкие мышечные волокна. Переход одного вида мышц в другой происходит постепенно. Следует иметь в виду, что в верхних отделах пищевода могут встречаться опухоли, исходящие из поперечнополосатой мускулатуры — рабдомиомы, в то время как в среднем и нижнем его отделах наиболее частыми доброкачественными опухолями бывают лейомиомы. Циркулярный и продольный мышечные слои пищевода переходят в аналогичные слои желудка. Кроме них, в подслизистом слое располагается особый косой пучок мышц, который в виде петли охватывает кардию в области кардиальной вырезки, распространяясь на переднюю и заднюю стенки желудка, и там перекрещивается с циркулярными мышечными волокнами. Эту мышцу называют «пращевидной», а также «петлей Виллиса» или «воротником Гельвеция». Пересечение этой мышцы имеет большое значение для правильного выполнения операций типа Готтштейна— Геллера при кардиоспазме. Подслизистый слой пищевода состоит из соединительнотканных эластических и небольшого количества мышечных волокон и обеспечивает довольно свободное смещение слизистой оболочки относительно мышечной. Здесь располагаются все основные сосудисто-нервные и железистые образования пищевода. Слизистая оболочка, представленная многослойным плоским эпителием, вверху без видимой границы переходит в слизистую оболочку глотки, внизу четко определяется видимая граница со слизистой оболочкой желудка, выстланной цилиндрическим эпителием (так называемая розетка кардии). Слизистый и подслизистый слои являются наиболее прочными, что важно учитывать при выполнении различных хирургических вмешательств. Артериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный сегментарный характер (рис. 3). Шейный отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола. 

Рис. 3. Артериальное кровоснабжение пищевода (схема, вид сзади).

Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее обильно. Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади. Нижнегрудной отдел пищевода питают сосуды, идущие непосредственно от аорты (обычно их три, иногда больше — до восьми), наиболее мощная — нижняя, расположенная на уровне Тп, а такж е от третьих—шестых правых межреберных артерий. Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом из ветвей левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует в кровоснабжении пищевода и располагается выше диафрагмы на 1—2 см.

Все артерии довольно широко анастомозируют между собой, в то же время сегментарный характер кровоснабжения внутри грудного отдела пищевода диктует бережное к нему отношение при других внутригрудных операциях, например при расширенной пневмонэктомии по поводу рака. Широкая лимфодиссекция с перевязкой бронхиальных артерий может повлечь нарушение кровоснабжения стенки пищевода с последующим развитием некроза и перфорации. Особенно опасна перевязка наиболее мощной собственной пищеводной артерии на уровне Т/щ. На практике необходимо придерживаться правила: при резекции дистального отдела пищевода, чтобы не нарушить его кровоснабжения, выделять как можно меньше его проксимальную часть, предназначенную для наложения анастомоза с желудком или кишкой.

Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальная, внутрислизистая, в подслизистом слое (наиболее развитая) и в соединительнотканной оболочке. Отток крови от пищевода осуществляется по венозным стволам, соответствующим основным артериям. При портальной гипертензии кардиальный отдел желудка и нижняя треть пищевода — основные места развития портокавальных анастомозов и как следствие варикозного расширения вен, грозящего профузным кровотечением, особенно при рефлкжс-эзофагите. Лимфатическая система пищевода хорошо развита, имеет сложное строение. Внутриорганная (интрамуральная) лимфатическая система состоит из двух основных сетей капилляров и сосудов — глубокой (в подслизистом слое и слизистой оболочке) и поверхностной (в мышечном слое). В подслизистом слое располагаются довольно крупные продольно расположенные лимфатические сосуды — коллекторы, широко анастомозирующие между собой. Некоторые из них прободают мышечную оболочку и, впадая в лимфатические протоки адвентиции, простираются на значительном расстоянии по длиннику пищевода. Отводящие лимфатические сосуды направляются к региональным лимфатическим узлам, а часть из них, минуя их, может впадать непосредственно в грудной проток или в левые паракардиальные лимфоузлы. Важно учитывать, что лимфоотток пищевода в отличие от других органов желудочно-кишечного тракта не является сегментарным, а происходит по магистральным интрамуральным сосудам преимущественно в продольном направлении. При этом, например, из среднегрудного отдела пищевода лимфа может оттекать либо в глубокие лимфоузлы шеи, либо в абдоминальные коллекторы. В верхней трети пищевода основной ток лимфы направлен через верхнее средостение на шею, а от нижней трети лимфа большей частью оттекает в абдоминальные коллекторы, а также вверх к бифуркационным лимфоузлам. Регионарный (экстрамуральный) лимфатический аппарат пищевода представлен тремя основными анатомическими группами лимфоузлов — цервикальные, медиастинальные и абдоминальные (рис. 4). В настоящее время в клинической практике используется номенклатура лимфатических узлов пищевода, принятая Научным комитетом Международного общества болезней пищевода (ISDE Research Committee). Регионарными лимфоузлами шейного отдела пищевода являются глубокие шейные и паратрахеальные, в которые оттекает лимфа и от верхнегрудного отдела пищевода. Регионарные лимфоузлы этого отдела пищевода — бифуркационные, трахеобронхиальные и паравертебральные; средней трети пищевода — бифуркационные и трахеобронхиальные. Из нижней трети пищевода отток происходит в паракардиальные лимфоузлы, а также узлы, располагающиеся в области чревного ствола и левой желудочной артерии. Однако и из этого отдела пищевода лимфа может оттекать в бифуркационные и трахеобронхиальные лимфоузлы. Эти особенности лимфатической системы обусловливают возможность широкого метастазирования злокачественных опухолей пищевода, причем Вирхова метастаз (в левые надключичные лимфоузлы) может иногда появляться даже раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Все это следует учитывать при оперативном лечении рака пищевода.

Рис. 4. Внеорганная лимфатическая система пищевода, регионарные лимфоузлы.

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов, главная роль принадлежит парасимпатическойнервной системе. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

medbe.ru

Пищевод (esophagus) (грудной отдел)

Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начинающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.

Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода.

Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и различиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами).

Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахеобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое значение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода.

Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуждающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим.

Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений.

В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блуждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.

Симпатические волокна берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга, переключаются в грудных узлах симпатического ствола и подходят к пищеводу в виде висцеральных ветвей.

studfiles.net


Смотрите также