Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Непроходимость пищевода симптомы


Непроходимость пищевода

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Непроходимость пищевода - нарушение проходимости пищевода.

Непроходимость пищевода развивается при сужении (стенозе) его просвета. Различают доброкачественные и злокачественные стенозы. Доброкачественные стенозы пищевода являются следствием перенесенных химических ожогов, возникших в результате случайного или специального (с целью самоубийства) приема прижигающих жидкостей, а также длительно существующих язв пищевода или его воспаления. Злокачественные стенозы возникают в результате рака пищевода. Непроходимость пищевода может возникать в результате кардиоспазма — патологического спазма пищевода в месте его впадения в желудок. В редких случаях нарушение проходимости пищевода может быть вызвано дивертикулами пищевода, инородными телами.

  •  Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.
  •  Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
  •  Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).

Основным признаком непроходимости пищевода является дисфагия — расстройство глотания. В зависимости от степени сужения просвета пищевода она может быть выражена в различной степени: от неопределенных неприятных ощущений за грудиной при глотании до полной невозможности принимать пищу и воду. Обычно более длительное время сохраняется проходимость для воды и полужидкой пищи; сухая и плохо пережеванная пища проходит туго, часто задерживается в пищеводе, вызывая загрудинные боли и рвоту. В большинстве случаев дисфагия развивается незаметно и сначала бывает эпизодической или не резко выраженной. При значительном сужении пищевода больные обычно вынуждены принимать только жидкую и полужидкую пищу. Среди других признаков часто наблюдаются отрыжка, боли за грудиной при проглатывании, слюнотечение, изжога. В результате нарушения питания уменьшается масса тела больного. При появлении первых признаков нарушения проходимости пищевода следует обратиться к врачу.

Диагноз непроходимости пищевода устанавливается на основании осмотра больного. Причина непроходимости выясняется при специальных методах исследования: рентгенологическом или эндоскопическом осмотре пищевода с помощью волоконной оптики.

Лечение непроходимости пищевода зависит от причин его возникновения. При доброкачественных стенозах пищевода предпочтение отдается бужированию  - расширение просвета пищевода с помощью специальных инструментов. При раке пищевода производится лучевая терапия или хирургическое лечение. Кардиоспазм в большинстве случаев лечится без хирургического вмешательства.

  • Соблюдение диет
  • При  дискомфоте - своевременное обращение к специалисту

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Непроходимости пищевода, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

www.eurolab.ua

Непроходимость пищевода: причины, симптомы и методы лечения

Непроходимость пищевода – это нарушение процесса продвижения пищи, что спровоцировано стенозом, внешней компрессией или обтурацией. Как правило, патология является осложнением другого заболевания или результатом несчастного случая (неумышленный прием щелочи или кислоты). Встречается такая проблема достаточно часто у людей разных возрастов, в том числе, у детей. При этом возможно полное закрытие просвета пищевода или частичное перекрытие отверстия.

В медицине выделяют несколько форм непроходимости пищевода. Доброкачественный стеноз возникает в результате химических ожогов (результат приема обжигающих жидкостей, что может произойти случайно или с целью самоубийства), травматического поражения или образования язв пищевода (истончение слизистой оболочки). Злокачественный стеноз возникает при наличии рака пищевода.

Непроходимость пищевода проходит 4 стадии развития:

  • 1 степень характеризуется просветом пищевода в 9-11 мм;
  • 2 степень – диаметр отверстия составляет 6-8 мм;
  • 3 степень – размер просвета находится в пределах 3-5 мм;
  • 4 степень характеризуется значительным сужением пищевода, при этом остается минимальный диаметр просвета – 1-2 мм.

Причины непроходимости пищевода

Выделяют множество факторов, которые могут спровоцировать развитие непроходимости пищевода. Прежде всего это прием агрессивных средств, провоцирующих химический ожог, который становится причиной стеноза. К таким жидкостям относятся кислоты, щелочь, слишком горячие напитки или пища. При этом употребление таких веществ может быть случайным (например, у детей или при незнании) или умышленное.

Нередко причиной непроходимости пищевода выступает образование язв или эрозии на стенках пищевода. Это может быть результатом неправильного питания или активизации патогенных бактерий в результате ослабленного иммунитета.

Наличие опухолевых образований в пищеводе. Новообразования могут носить доброкачественный характер (клетки опухоли не отличаются от клеток органа, из которого они сформированы) и злокачественный. Сдавливание пищевода может происходить увеличенными лимфоузлами или щитовидной железой, а также расширенными кровеносными сосудами.

Причинами непроходимости пищевода могут стать различные заболевания:

  • Кардиоспазм – сужение пищевода в месте его впадения в желудок.
  • Дивертикулы пищевода – выпячивание слизистой стенки органа, которое закрывает просвет.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – патология, проявляющаяся выбросом содержимого желудка в пищевод, сопровождающееся воспалением мягких тканей, которые и перекрывают просвет органа.
  • Системные заболевания, поражающие соединительные ткани, что приводит к их разрастанию и сужению прохода пищевода.

Стать причиной непроходимости пищевода может попадание инородного тела (пуговиц, зубных протезов или не прожеванных частичек твердой пищи). Порой провоцирующим фактором выступает механическое повреждение органа, что может произойти в случае травмы.

Непроходимость пищевода может быть следствием перенесенной инфекции или грибковых заболеваний. Причиной патологии у новорожденных выступает врожденная патология (атрезия пищевода).

Симптомы непроходимости пищевода

Клиническая картина непроходимости пищевода достаточно ярко выраженная и проявляется следующими симптомами:

  • Дисфагия – нарушение процесса глотания, которое подразделяется на разные степени в зависимости от сужения просвета. Так, на легкой стадии наблюдается небольшой дискомфорт во время глотания, на средней возникают трудности во время употребления жесткой или сухой пищи, а на тяжелой стадии дисфагия возникает и при употребление жидкости.
  • Одинофагия – болезненные или дискомфортные ощущения, которые возникают за грудиной во время проглатывания пищи. В некоторых случаях боль отдает под лопатку или в левую часть грудной клетки.
  • Частая тошнота и сильная рвота непереваренной пищей, порой с примесью крови.
  • Отрыжка с крайне неприятным запахом тухлого яйца, изжога, повышенное слюноотделение и чувство жжения.
  • Резкое снижение веса, что связано с невозможность употреблять достаточное количество пищи.
  • В некоторых случаях у больного наблюдаются истерические припадки, приступы паники, что может спровоцировать развитие психических расстройств.

Диагностика непроходимости пищевода

Для выявления патологии и подтверждения диагноза следует обратиться за консультацией к гастроэнтерологу. Прежде всего врач проводит сбор анамнеза болезни. Специалиста интересует как давно появились симптомы, что им предшествовало, какой характер носит боль, как часто она проявляется и когда обостряется. Гастроэнтеролог изучает также семейный анамнез (наличие наследственных заболеваний, генетических отклонений или врожденных патологий).

Затем врач выполняет визуальный осмотр пациента, оценивая состояние кожи, слизистых и измеряя вес. Для подтверждения диагноза требуется выполнение лабораторных тестов и проведение инструментального исследования:

  • Общий и биохимические анализы крови, которые позволяют оценить общее состояние здоровья и выявить сопутствующие заболевания.
  • Общий анализ мочи.
  • Копрограмма – исследование позволяет выявить примеси крови в каловых массах. Это может указывать на наличие желудочно-кишечных кровотечений.
  • Эзофагогастродуоденоскопия – метод обследования, который позволяет оценить внутреннее состояние пищевода и дает возможность установить причину патологии. При обнаружении опухоли проводится биопсия с целью дальнейшего гистологического исследования. Это позволяет определить доброкачественный или злокачественный характер образования.
  • Рентген пищевода с применением контраста (используется смесь бария). С помощью такой процедуры оценивается степень проходимости пищевода.
  • Рентгенография органов грудной клетки, которое выполняется для обнаружения опухоли, которая сдавливает пищевод.
  • УЗИ органов брюшной полости, которое выполняется для оценки их функционирования.
  • КТ или МРТ.
  • Консультация хирурга.

Лечение непроходимости пищевода

Для лечения непроходимости пищевода применяется комплексная терапия, которая включает нормализацию питания, прием медикаментов, проведение физиотерапевтических процедура, а при необходимости и оперативного вмешательства. Назначает лечение только врач после проведения диагностики.

Диета при непроходимости пищевода зависит от степени сужения просвета и причины, которая спровоцировала стеноз. В большинстве случаев гастроэнтеролог назначает один из трех видов диетических столов:

  • №1 – обычное здоровое питание, которое предполагает употребление перетертой пищи. При этом готовить стоит на пару или варить продукты. Стоит исключить употребление слишком горячих или холодных блюд, а питаться лучше 5-6 раз в сутки мелкими порциями.
  • №1а – пациенту рекомендуется употреблять теплую жидкую пищу каждые 3 часа. Стоит ограничить употребление соли и увеличить выпиваемое количество жидкости в сутки. Дополнительно показан прием витаминных комплексов с высокой концентрацией витамина А, С, В6 и В12. Стоит исключить из меню копчености, колбасы, мучные изделия, жирное мясо, шоколад, кислые ягоды и газированные напитки.
  • №16 – диета предполагает снижение калорийности питания, но при этом оно должно быть максимально сбалансированным и здоровым. Употреблять следует перетертую пищу, приготовленную на пару.

Для лечения непроходимости пищевода, спровоцированного химическим ожогом, выполняется бружирование – расширение просвета при помощи специальных инструментов, которые постепенно увеличивают диаметр отверстия. Может использовать баллонная дилатация.

Если непроходимость спровоцирована доброкачественным образованием, то проводится его удаление. Операция выполняется при помощи гастроскопа. В зависимости от размеров, опухоль удаляется самостоятельно или вместе с частичкой пищевода. После резекции обязательно выполняется гистологическое исследование биологического материала, которое подтвердит доброкачественный характер опухоли.

При злокачественном новообразовании применяется комплексное лечение:

  • Хирургическое иссечение новообразования, при этом удаляется часть пищевода и проводится пластика, во время которой используется часть кишки. Такое оперативное вмешательство достаточно сложное и опасное, поскольку требует выполнения двух разрезов (грудины и брюшной полости). Противопоказана операция пациентам старше 60 лет, людям с отягощенным анамнезом, а также при наличии метастазов.
  • Проведение химиотерапии – прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на уничтожение раковых клеток. При этом их рост замедляется или вообще останавливается. Недостаток такой терапии – от нее страдают и здоровые клетки.
  • Лучевая терапия – воздействие на опухоль радиационным излучением, которое проводится с целью уменьшения ее размеров для дальнейшего иссечения.

Медикаментозное лечение включает:

  • Ингибиторы протонной помпы – средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты.
  • Вяжущие препараты, которые защищают слизистую оболочку от агрессивного воздействия внешних факторов.
  • Антациды – лекарства, быстро нейтрализующие соляную кислоту.
  • Стимуляторы заживления слизистой.
  • Прокинетики – препараты, нормализующие перистальтику кишечника.

Пациентам следует выполнять рекомендации гастроэнтеролога. Прежде всего соблюдать прописанную диету, не принимать пищу в лежачем положении и ограничить трапезу за 3 часа до сна. Важно нормализовать вес, исключить повышенные физические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей, а также отказаться от тесной одежды и тугих ремней.

При отсутствии своевременного лечения возможно развитие ряда осложнений. Прежде всего это перерождение опухоли в злокачественную, открытие кровотечений, перфорация опухоли, метастазирование злокачественного образования и сильное истощение (кахексия).

Профилактика заболевания

Избежать развития непроходимости пищевода поможет соблюдение простых превентивных мер. Важно своевременно лечить патологии, которые могут привести к такому состоянию, правильно питаться, избегая чрезмерно горячей или холодной пищи, а также не употребляя кислоты и щелочи. Столь опасные агрессивные вещества следует хранить вдали от детей.

Стоит избегать переедания или соблюдения строгой диеты, отказаться от острой, жирной или копченой пищи – она раздражает слизистую и может привести к образованию язв или эрозий. Важно питаться часто, но дробными порциями. Необходимо избегать физических нагрузок, которые требуют наклонов или подъемов тяжестей.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

24doctor.info

Непроходимость пищевода (стриктура пищевода)

Непроходимость (стриктура) пищевода – это сужение просвета пищевода травматического, опухолевого или рубцового генеза, приводящее к нарушению пассажа пищи по пищеварительной трубке, что ведёт к целому ряду проблем в желудочно-кишечном тракте. Распространённость данной патологии составляет около 30-50 случаев на 100 тыс. населения. 

Причины возникновения

Причины возникновения непроходимости (стриктуры) пищевода разнообразны. Одной из наиболее частых причин является эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит и рубцующиеся пептические язвы пищевода. Эрозивно-язвенные процессы в пищеводе возникают при таких заболеваниях, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка, хронический гиперацидный гастрит, токсикозы беременных (при постоянной рвоте) и т.п. Нередко причиной развития стриктур пищевода становятся механические, химические и термические травмы пищевода (инородными телами, химические ожоги кислотами, термические ожоги и т.п.), а также ятрогенные причины (повреждение стенок пищевода при зондировании, проведении эзофагогастродуоденоскопии, бужировании, а также на фоне длительного приёма высоких дозировок нестероидных противовоспалительных средств). Более редкими причинами сужения просвета пищевода становятся лучевая терапия (при опухолях пищевода, органов средостения, склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и т.д.), непосредственно сами опухоли пищевода и органов средостения, инфекционные эзофагиты (при туберкулёзе, скарлатине, сифилисе, дифтерии и пр.), микозы, аневризма аорты, увеличенные средостенные лимфатические узлы и системные поражения соединительной ткани (дерматомиозиты, склеродермия, системная красная волчанка и пр.).

Симптомы непроходимости (стриктуры) пищевода

Основным клиническим признаком данного заболевания является нарушение акта глотания (дисфагия). Развивается дисфагия постепенно, проходя последовательные 4 степени тяжести (1 – периодическое затруднение при проглатывании твёрдой пищи, 2 – питание возможно только полужидкой пищей, 3 – проходимость сохраняется только для жидких ингредиентов питания, 4 – затруднение даже при попытке проглотить воду или слюну). Всё это может сопровождаться ощущением дискомфорта в груди, болью, срыгиванием и рвотой, гиперсаливацией, кислой или горькой отрыжкой, потерей массы тела. При высоком расположении стриктуры пища и вода могут попадать в верхние дыхательные пути, вызывая кашель, удушье, ларингоспазм.

Диагностика

Основными методами диагностики стриктур пищевода являются рентгенологический и эндоскопический. При проведении рентгенологического исследования применяют водорастворимый контраст или бариевую взвесь (в зависимости от степени сужения пищевода). Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также визуализировать характер сужения, взять материал для цитологического и гистологического исследования (при подозрении на наличие опухолевого процесса).

Классификация

В зависимости от расположения стриктуры различают высокое сужение (на уровне шейного отдела пищевода), среднее (в месте бифуркации трахеи, на уровне аорты), низкое сужение (кардиальное, эпифренальное), а также комбинированное (и пищевод, и желудок).

В зависимости от эндоскопической картины существует 4 степени сужения пищевода:

·  I ст. – проходимость пищевода для эндоскопа среднего калибра, диаметр пищевода в наиболее узком участке – 9-11 мм;

·  II ст. – наименьший диаметр просвета – 6-8 мм, проходим для фибробронхоскопа;

·  III ст. – наименьший диаметр просвета (в области стриктуры) составляет 3-5 мм, пищевод проходим только для ультратонкого фиброскопа;

·  IV ст. – диаметр просвета пищевода не превышает 2 мм (может быть полностью облитерирован, сомкнут), не проходим для эндоскопического исследования.

По протяжённости стриктуры разделяют на короткие (менее 5 см), протяжённые (превышающие 5 см), субтотальные (небольшой участок пищевода остаётся нормальным) и тотальные стриктуры.

Действия пациента

В случае появления затруднений при глотании следует незамедлительно пройти обследование и проконсультироваться со специалистом для своевременного лечения обнаруженной патологии.

Лечение непроходимости (стриктуры) пищевода 

Как правило, при доброкачественных процессах устранение сужения пищевода на уровне стриктуры осуществляют путём баллонной дилятации и/или бужирования. Однако при химических и термических ожогах следует выдержать экспозицию перед началом бужирования (минимум 2 недели), так как раннее вмешательство может приводить к перфорациям и кровотечениям из пищевода. При неэффективности бужирования (при большой плотности рубца) проводят эндоскопическое рассечение стриктуры. При сдавлении пищевода извне или опухолевых процессах применяют методику эндопротезирования пищевода. В тяжёлых случаях прибегают к эзофагопластике и гастростомии. При развитии стриктуры на фоне эрозивно-язвенного эзофагита, кроме вышеперечисленных методов лечения, назначают вяжущие и антацидные лекарственные средства.

Осложнения

Осложняться данная патология может нарушениями пищеварения, метаболизма, разрывом пищевода, аспирационными пневмониями и др.

Профилактика непроходимости (стриктуры) пищевода

В качестве профилактики рекомендуется избегать травмирования пищевода, а также своевременно проводить лечение заболеваний, приводящих к возникновению стриктур пищевода.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Болезни пищевода: ахалазия кардии

Изжога. Что делать?

Желудочно-пищеводный рефлюкс

www.likar.info

Симптомы и лечение непроходимости пищевода

Непроходимость пищевода – это функциональное или органическое состояние, при котором нарушается акт проведения пищевого комка и жидкости вследствие сужения просвета пищевода.

Причины непроходимости

Причины непроходимости пищевода бывают врожденными и приобретенными. К врожденным относят атрезии (недоразвитие всего органа или его части), отсутствие сообщения его с желудком.

Приобретенные стенозы возникают вследствие:

  • хронического воспаления (эзофагиты, рефлюкс-эзофагиты);
  • рубцов (прием едких жидкостей с целью суицида);
  • кардиоспазма (стойкого, длительного сокращения мышц);
  • злокачественных новообразований;
  • грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
  • инородных тел при случайном или преднамеренном проглатывании;
  • дивертикулов стенки (мешковидных выпячиваний).

Признаки заболевания

Главным симптомом является дисфагия – затрудненное или болезненное неполноценное глотание, в тяжелых случаях возникает невозможность глотания даже воды.

Непроходимость пищевода у новорожденных проявляется обильными пенистыми выделениями из носа и рта, с быстрым накоплением слизи. При ранней диагностике (в первые 12 часов жизни) показана срочная операция. Врожденная непроходимость пищевода диагностируется по УЗИ в первом триместре беременности. Частота заболевания составляет около 1 случая на 4 тысячи случаев.

Симптомы непроходимости пищевода также включают:

  • загрудинные боли при глотании,
  • частая рвота съеденной накануне пищей, иногда с примесью крови;
  • отрыжка с тухлым запахом;
  • прогрессирующее похудание с признаками истощения.

Диагностика заболевания

В настоящее время диагностика не представляет трудностей, в связи с введением визуализирующих методов диагностики. К ним относятся:

  • Ээофагогастродуоденоскопия. Инструментальный метод, позволяющий оценить состояние просвета органа, профиль слизистой оболочки, а также взять биопсию в случае необходимости.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная и магнитно – резонансная томография.

Непроходимость пищи по пищеводу влечет за собой изменение показателей клинических анализов:

  • признаки анемии – снижение количества гемоглобина в эритроцитах и цветового показателя;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • снижение общего белка сыворотки крови;
  • в анализе кала на скрытую кровь возможна положительная проба.

Лечение непроходимости пищевода

Реконструктивно-пластическая операция при непроходимости пищевода является радикальным средством лечения заболевания. В случае врожденной патологии операция проводится по жизненным показаниям в первые сутки после рождения.

В случае если причиной является злокачественное новообразование, может быть показана операция по удалению опухоли, а в случае неоперабельности – лучевая терапия или химиотерапия.

В случае приобретенной непроходимости (например, вследствие химического ожога и развития рубцового стеноза) помощь при непроходимости пищевода сводится к бужированию.

Бужирование – это довольно неприятная процедура — расширение просвета и ликвидация спаек с помощью введения специальных стержней – бужей, которые имеют каждый свой номер. Каждое последующее введение предполагает введение бужа большего размера.

Читайте подробнее: Бужирование пищевода

Если непроходимость носит функциональный характер, либо причиной является язвенный дефект кардиальной части трубки, то показано консервативное лечение:

  • Назначаются антацидные препараты, протекторы слизистой оболочки, стимуляторы регенерации, спазмолитические препараты, а также прокинетики.
  • Проводится коррекция диеты, с назначением термического, механического и химического щажения слизистой пищевода. Прием пищи ведется малыми дозами, но часто. Исключается прием стимуляторов, газированных напитков, а также острой и раздражающей пищи.

Современные способы своевременной диагностики и лечения этого неприятного заболевания в подавляющем большинстве случаев позволяют сохранить качество жизни и избежать оперативного лечения.

Лечением болезней пищевода и желудка занимается врач гастроэнтеролог. Хотите найти лучшего врача гастроэнтеролога в вашем городе?Воспользуйтесь рейтингом врачей, который составлен на основе отзывов пациентов.

Выберите город проживания.

pishevod-wiki.ru


Смотрите также