Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Операция льюиса при раке пищевода


Операция Льюиса

Операция Льюиса-Айвора – самое распространенное вмешательство, выполняемое при раке среднего и дистального отдела пищевода, — одномоментная резекция пищевода и кардии с эзофагогастроанастомозом, выполняемая через срединную лапаротомию и правостороннюю торакотомию. При этом пациент располагается лежа на спине.

Техника операции Льюиса

Сначала выполняется брюшной этап операции Льюиса.

Проводят ревизию органов брюшной полости на предмет наличия метастазов в печени и чревных лимфатических узлах. Затем желудок полностью мобилизируют, начиная от пищеводно-желудочного соединения. Левая желудочная артерия, левая желудочно-сальниковая артерия, короткие желудочные сосуды пересекают. Нужно проявлять осторожность, чтобы не задеть правую желудочно-сальниковую артерию, поскольку она будет обеспечивает большую часть кровоснабжения желудка, когда его переместят в грудную полость. Правая желудочная артерия может быть пересечена в случае необходимости для мобилизации привратника. Для предотвращения стаза может быть выполнена пилоропластика или пилоромиотомия. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют из забрюшинной клетчатки по Кохеру. Затем дистальный отдел пищевода мобилизуют через отверстие диафрагмы, которое должно быть расширено в достаточной мере для прохождения желудка.

Обычно при операции Льюиса желудок перемещают в заднее средостение, однако он также может быть продвинут к шее загрудинно. На этом этапе из большой кривизны желудка выкраивают трубчатый трансплантат при помощи сшивающего аппарата либо оставляю желудок интактным. Живот затем зашивают, а пациента укладывают на правый бок для торакотомии.

Стандартная правосторонняя торакотомия выполняется через пятое или шестое межреберье. Спавшееся легкое смещается кпереди. Пищевод, покрытый париетальной плеврой, легко обнаружить в заднем средостении. Лимфатические узлы, расположенные рядом с пищеводом, удаляют единым блоком с пищеводом. Пищевод перемещают в заднее средостение, блуждающие нервы пересекают, и желудок выводят через диафрагмальное отверстие. Пищевод пересекают на 10 см выше края опухоли. При оперировании пациентов с пищеводом Барретта, важно, что бы резекция была выполнена в пределах непораженной ткани. Затем выполняют анастомоз с использованием двухрядного шва нерассасывающимися нитями. Анастомоз может быть защищен от рефлюкса и негерметичности путем обертывания вокруг него желудка. Как только анастомоз готов, через него вводят назогастральный зонд, оставляют два дренажа, а затем ушивают торакотомную рану. Состоятельность анастомоза после операции Льюиса проверяют рентгенографией с бариевой взвесью через 5-7 дней, затем рекомендуется щадящая диета.

surgeryzone.net

Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

188.Операция Торека. Выделение опухоли.

189. Операция Торека. Пересечение пищевода.

190.Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.

191.Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.

192.Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

193.Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

194.Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.

195.Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.

196.Операция Торека. Формирование эзофагостомы.

197.Операция Торека. Законченный вид операции.

198.Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.

199.Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.

200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.

В заключение производят лапаротомию, реви­

ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо­

зию кардии, малого сальника, печени и накла­

ванный желудок извлекают в грудную по­

дывают гастростому по Кадеру (рис. 197).

лость

(рис.

200). Пищевод пересекают над

Операция по Льюису. Первый этап — лапа-

кардией и инвагинируют (рис. 201—203).Ре­

ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением

зецируют пораженный участок пищевода и

правых сосудов. При поражении селезеночных

накладывают пищеводно-желудочныйанасто­

и

супрапанкреатических лимфатических

узлов

моз (рис. 204—208).Для уменьшения растя­

мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной

жения желудка его подшивают к краям плев­

железы.

Перевязывают

левую

желудочную

ры. Наиболее высоко расположенную часть

артерию.

Производят пальцевое

расширение

желудка фиксируют к куполу плевры, окуты­

пищеводного отверстия диафрагмы и выпол­

вая пищевод желудком (рис. 209).

няют пилоропластику.

В отличие от

Lewis

Одной из причин неблагоприятных исходов

А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис­

после операции является расхождение швов

сечением части мышечного жома привратника

пищеводно-желудочногоанастомоза вслед­

и

пересекает правую

ножку

диафрагмы

ствие

недостаточности

кровоснабжения дна

(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают.

желудка. Как показывают исследования ряда

Больного укладывают на левый бок и произ­

авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов,

водят правостороннюю торакотомию по пятому

1962), в 25—30%случаев отмечается недоста­

межреберью. Рассекают медиастинальную пле­

точное кровоснабжение дна желудка. В связи

вру, перевязывают непарную вену. Выделяют

с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло­

пищевод с опухолью, уделяя внимание крово­

жили следующую модификацию.

снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус­

Операция Льюиса в методике Шалимова.

ловия для этого имеются на уровне дуги аорты.

Производят

лапаротомию

по средней

линии.

Следует

стремиться сохранить ветви блужда­

Мобилизуют

желудок

с

сохранением

крово-

201.Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.

202.Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.

203.Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч-ного анастомоза.

204.Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.

205. Операция Льюиса.Пищеводно-желу-

206. Операция Льюиса. Формирование зад

дочный анастомоз. Задний ряд серозно-

ней губы анастомоза.

мышечных швов.

207. Операция Льюиса. Швы на переднюю

208. Операция Льюиса. Передний ряд

губу анастомоза.

се розно-мышечныхшвов.

209.Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

210.Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

снабжения его за счет правых желудочных ар­ терий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).

Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевя­ зывают и пересекают непарную вену. Выде­ ляют на 6—7см выше и ниже опухоли пище­ вод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кардией, а с помощьюУКЛ-60резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким обра­ зом желудочную трубку из большой кривизны

желудка (см. рис. 201). Танталовые швы перитонизируют серо-серознымишвами, в основ­ ном по малой кривизне и на1—2см по боль­ шой, оставляя место для наложения анасто­ моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, на­ кладываютпищеводно-желудочныйанастомоз. При этом обязательно формируют инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя2—2,5см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд на­ кладывают с завязыванием узелков внутрь про­ света анастомозируемых органов (рис. 210).

Большой вклад в разработку методов опе­ ративного лечения рака грудного отдела пи­ щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра­ ботал комбинированный правосторонний торакоабдоминальный доступ.

Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы­ деляют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по­ лость и отсекают от желудка. Мобилизован­ ный желудок проводят через расширенное пи­ щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладываютпищеводно-желу-дочный анастомоз (рис. 212).

Методика Киршнера — Вадела.О. М. Ави­ лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек­ цию пищевода с одновременной пластикой же­ лудком, проведя его загрудинно.

Техника операции следующая. Правосторон­ няя задне-боковаяторакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили­ зации пищевод прошиваютУКЛ-60у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­ вают. Производят верхнесрединную лапаротомию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас­ тику целым желудком применяют при нали­ чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правойжелудочно-сальниковымиарте­ риями. Левую желудочную артерию перевязы­ вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис.214—216)и в него вводят дно желудка. Накладывают ана­ стомоз между дном желудка и пищеводом (рис.217—224).Раны на шее и брюшной по­ лости ушивают.

А. Г. Савиных (1943) разработал ориги­ нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас­ тикой его тонкой кишкой.

213

211.Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то­ракальным доступом по Накаяма. Линия разреза.

212.Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то­ракальным доступом по Накаяма. Законченный вид операции.

213.Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киригнеру — Авиловой. Кож­ ные разрезы.

214.Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киршнеру— Авиловой. Моби­ лизация желудка. 'Формирование тоннеля.

215.Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киршнеру — Авиловой. Фор­ мирование тоннеля в области шеи.

216.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.

217.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Начало формирования шейного пищеводножелудочного анастомоза.

218.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.

219.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.

220.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.

studfiles.net

Операция типа Льюиса

При поражении нижнего отрезка грудного отдела пищевода или локализации опухоли на границе нижней и средней трети после пересечения пищевода над опухолью в пределах допустимого радикализма остается достаточной длины отрезок пищевода, с которым можно наложить внутригрудной анастомоз с перемещением в правую грудную полость желудка.

В таких случаях можно планировать операцию типа Льюиса с обязательным удалением кардиального отдела желудка с клетчаткой и заключенными в ней лимфоузлами, так как и при этой локализации рака метастазы в лимфоузлах поддиафрагмального пространства вероятны.

Методику выполнения того или иного вида радикальной операции можно найти в соответствующих руководствах и в нашей монографии. Мы хотели бы остановиться лишь на некоторых особенностях проведения отдельных этапов операции после интенсивного предоперационного облучения.

Характер оперативных вмешательств при комбинированном лечении рака пищевода

Виды операций Число больных Умерло
Экстирпация пищевода по Добромыслову — Тореку 45 9
Резекция пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом 5
Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком пред- или загрудинно 5 1
Пробные и паллиативные операции 15 4
Итого 70 14 (20%)

Как видно из данных таблицы, после интенсивного предоперационного облучения выполняли различные виды радикальных операций. За этот же период времени выполнено 20 радикальных операций без предоперационого облучения с 9 летальными исходами, что позволяет сделать вывод об отсутствии увеличения послеоперационной летальности при комбинированном лечении. Это подтверждается и последними данными В. Л. Ганула: при 33 радикальных операциях после предоперационного облучения умерло всего 3 больных (9,3%). 

Оперативный доступ при раке грудного отдела пищевода

Наиболее рациональным оперативным доступом при раке грудного отдела пищевода следует считать боковой правосторонний 6-го межреберья. После выделения пищевода на протяжении всей длины его прошивают выше и ниже опухоли с помощью аппарата УКЛ-40. На культи пищевода лучше одеть резиновые колпачки для лучшей асептики, после чего удаляемую часть иссекают.

Пищевод выделен (а) и резецирован (б)

Дистальный отрезок пищевода после выделения из диафрагмы погружают в брюшную полость и диафрагму ушивают. Рану грудной стенки ушивают с оставлением дренажа над диафрагмой, который выводят по задней аксиллярной линии через 8-е межреберье.

Больной поворачивается на спину и из проксимальной части пищевода на шее формируют эзофагостому. Через верхне-срединный лапаротомный разрез мобилизуют верхнюю часть желудка, иссекают околокардиальную клетчатку с лимфоузлами, а пищевод выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в левом подреберье в виде стомы.

Рану передней брюшной стенки зашивают. Преимущества эзофагостомы для кормления бесспорны, так как содержимое желудка не изливается, желудок не деформируется, что важно, если возникает необходимость использования его для пред- или загрудинной пластики.

Операция Торека

Проксимальный отрезок пищевода выведен на шею, дистальный на кожу передней брюшной стенки.

У отдельных неистощенных больных в возрасте до 60 лет была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пред- или загрудинной пластикой желудком (В. Л. Ганул, 1973).

Путь через загрудинное пространство несколько короче и в косметическом отношении имеет предпочтение, но, конечно, предгрудинное расположение желудка, впрочем, как и кишечника, конечно, безопаснее в случае развития каких-либо гнойных осложнений или нарушения питания трансплантата.

При загрудинном проведении желудка наложение анастомоза с пищеводом проводили через 7 — 8 дней, а в I этап желудок подшивали к задней стенке пищевода серозо-мускулярными швами и вшивали в окружающие ткани. Слюну из пищевода первые 4 — 6 дней активно отсасывали, а питание больного осуществляли парентерально.

«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,

И.П.Дедков, В.А.Черниченко

Популярные статьи раздела
  • Одномоментные резекции пищевода

www.medchitalka.ru

Лечение рака пищевода - операция (хирургическое лечение), химиотерапия, лучевая терапия

Рак пищевода относится к числу довольно распространённых онкологических заболеваний, поэтому проблематика терапии этой патологии очень актуальна в современной медицине. Чаще всего пациенты с данным диагнозом — это мужчины 50-60 лет, однако в последнее время врачи всего мира замечают тенденцию к омоложению контингента больных со злокачественными опухолями пищевода.

Можно ли вылечить рак пищевода полностью, без риска возникновения рецидивов? Ответ на этот вопрос зависит от множества факторов – стадии заболевания, общего состоянии здоровья пациента, мастерства и таланта лечащих врачей.

В ведущих онкологических клиниках планеты постоянно разрабатываются новейшие методики лечения этого заболевания и совершенствуются уже существующие способы. Рассмотрим основные методы, которые медицина применяет для терапии рака пищевода.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Фото: Рак пищевода

Радиочастотная абляция

Данная методика относится к новейшим способам лечения рака пищевода. Радиочастотная абляция или RFA (от английского — radiofrequency ablation) практикуется в основном в зарубежных клиниках (в частности, в лечебницах Израиля) и осуществляется с помощью специального прибора.

Метод применяется только при поверхностных видах онкологических образований на их ранней стадии, а также используется при терапии предраковых заболеваний (таких, как рефлюкс-эзофагит или «пищевод Баррета»).

Радиоволны полностью устраняют верхний слой слизистой пищевода, поражённый патологическими изменениями, после чего на его месте развиваются здоровые клетки. Процедура не является операцией и проводится амбулаторным способом. Воздействие высокой температуры менее чем за несколько секунд ликвидирует раковые клетки даже на обширной площади поражения.

Радиочастотная абляция может применяться в комбинированном лечении рака пищевода для закрепления эффекта после других методов терапии. С точностью до микронов приборы позволяют регулировать глубину абляции, исключая возможность травмирования здоровых тканей пищевода.

Видео: Всё о раке пищевода

Хирургическое лечение (операция)

К сожалению, значительная часть пациентов поступает в клиники уже с явными симптомами развития рака пищевода. В таких случаях врачам приходится обращаться к радикальному или паллиативному лечению. Паллиативными считаются операции, при которых опухоли удаляются, но остаются опухолевые клетки в недоступных для хирургического воздействия участках.

Радикальные операции можно проводить далеко не всем больным, а только тем, у кого не обнаружены метастазы, и опухоль локализована на небольшом участке пищевода.

Врачи стараются по возможности проводить органосохраняющие операции, но, к сожалению, это допустимо лишь на самых начальных этапах болезни. На ранних стадиях возможно проведение эндоскопических операций, которые менее травматичны и позволяют избежать полостных разрезов.

Есть несколько вариантов данной процедуры:

  •  введение эндоскопа и специальных хирургических инструментов через ротовую полость;
  • введение эндоскопа и инструментов посредством лапароскопии (прокалывания небольших отверстий) в передней части туловища.

Выбор методики зависит от локализации раковой опухоли. В ходе эндоскопических операций часть пищевода иссекается, а оставшаяся часть соединяется с желудком. Такие операции уменьшают длительность восстановительного периода и улучшают качество жизни пациента.

Экстирпация

Экстирпация выполняется при достаточно крупных раковых новообразованиях в среднем отделе пищевода. В передней брюшной стенке создаётся отверстие для подачи питания в желудок через зонд, после чего пищевод иссекается полностью. Зачастую попутно удаляются также поражённые злокачественными процессами лимфатические узлы.

При успешном результате операции и отсутствии метастазов примерно год спустя из участка тонкого кишечника создаётся искусственный пищевод.

Столь длительный перерыв необходим для полноценного восстановления сил больного, поскольку 2 операции подряд больной с онкологической опухолью может не перенести.

Операция Льюиса

Одной из наиболее актуальных и популярных хирургических методик является операция Льюиса при раке пищевода – это резекция пищевода с его последующей пластикой из части желудка. Процедура выполняется поэтапно: её плюс в том, что происходит одновременно и радикальное удаление поражённого опухолью пищевода и его восстановление.

После операций на пищеводе обязателен восстановительный период, который лучше провести в специализированном лечебном учреждении. В реабилитационных клиниках больным будет обеспечен надлежащий режим питания, двигательной активности и полноценного отдыха.

Для питания применяются специальные смеси, в которых в сбалансированном виде находятся все нужные питательные вещества и витамины. Питание при необходимости может вводиться через зонд.

Лучевая терапия

Дистанционная гамма-терапия эффективна лишь у некоторой части больных с данным диагнозом. Метод может применяться как в виде самостоятельного курса, так и в качестве вспомогательного лечения до и после хирургического вмешательства.

Ионизирующее облучение радиацией способно приостановить рост и деление раковых клеток, в результате чего опухоль постепенно уменьшается в размерах. Облучение разрывает связи в молекулах ДНК, тем самым препятствуя передаче генетического кода дочерним клеткам. Для окружающих опухоль здоровых тканей лучевое воздействие не так опасно, поскольку в них не происходит столь активных процессов деления.

Химиотерапия при раке пищевода

Лечение цитостатическими препаратами хорошо зарекомендовало себя в комплексном применении с лучевой терапией.

Метод комбинированного воздействия радиацией и химиотерапевтическими лекарствами применяется обычно в случаях, когда выполнение хирургической операции невозможно. Использование комбинаторного варианта «Циспластин» + «5-Фторуцитал» с лучевым воздействием в 20% случаев приводит к полному распаду опухоли.

В качестве паллиативного лечения в тяжёлых стадиях неоперабельного рака применяются также сольные курсы химиотерапии, поскольку опухоли пищевода чувствительны к применению медикаментов.

Применяются такие препараты, как:

  •  «Фарморубицин»;
  •  «Виндезин»;
  •  «Митомицин-С»;
  •  «Bleomycin»;
  •  «Циспластин»;
  •  «5-Фторуцитал».

Все препараты обладают, помимо лечебного эффекта, сильным побочным действием и могут вызвать рвоту, алопецию, головные боли, слабость и психоневрологические расстройства. Химиотерапия используется в качестве вспомогательного лечения при 4 степени рака, сопровождающейся распространением метастазов.

Фото: Фарморубицин

Фото: Митомицин-С

Фото: Bleomycin

Фото: Цисплатин

Дилатация, реканализация и эндопротезирование

Дилатация – это искусственное расширение суженного участка пищевода. Выполняется специальными медицинскими инструментами цилиндрической формы, которые вводятся в пищевод или баллонными надувными катетерами.

Данные процедуры используются в случае сужения опухолями просвета пищевода, имеют непродолжительный эффект воздействия и используются в качестве вспомогательной меры перед применением более радикальных эндоскопических манипуляций.

Реканализация также имеет целью устранить частичное или полное сужение пищевода (преимущественно в шейном отделе).

Реканализацию осуществляют с помощью:

  • курсовой лазерной деструкции (выжигания) опухоли – выполняется 2-4 сеанса с перерывами в неделю (перерывы необходимы для полного отторжения некротических участков);
  •  термического воздействия с помощью электрокоагуляции (выполняется биполярным электродом);
  • воздействия 96% этиловым спиртом, который вводится посредством инъекций через эндоскопический канал (процедура также проводится курсом в 2-3 сеанса с недельными перерывами).

Реканализация позволяет больным восстановить полноценное питание через рот плотной или кашицеобразной пищей. Чтобы закрепить эффект реканализации и полностью восстановить нормальное питание, а также с целью устранить сообщение пищевода с дыхательными путями при наличии трахеальных и бронхиальных свищей, применяется эндопротезирование (стентирование). В качестве эндопротезов применяются пластиковые трубки или металлические стенты.

Фотодинамическая терапия

Данный вид лечения заключается во введении фотосенсибилизатора (светочувствительного вещества) и последующего воздействия на него лазера определённого спектра. Вещество вводится за 3 суток до манипуляции: за это время фотосенсибилизатор успевает сконцентрироваться в слизистой оболочке с раковыми клетками.

Воздействие лазера разрушает фоточувствительные соединения, а вместе с ними и злокачественные ткани.

Используются излучение низкой интенсивности, которое не приносит вреда здоровым клеткам организма. Лазерный излучатель вводится в пищевод эндоскопическим способом.

Данный метод целесообразно использовать на начальных стадиях заболевания. После фотодинамической терапии пациентам несколько месяцев следует избегать пребывания на солнце, так как их кожа долгое время остаётся чувствительной к ультрафиолетовому спектру.

При лечении рака пищевода особенно важна ранняя диагностика заболевания, так как данная патология на первых порах напоминает множество других, менее опасных пищеварительных нарушений.

Люди занимаются самолечением гастрита, эзофагита и прочих болезней, не подозревая, что в их организме происходит злокачественный процесс. Важно при любых расстройствах пищеварительного тракта обращаться в клинику для полноценного врачебного осмотра и дальнейшего обследования.

rak.hvatit-bolet.ru


Смотрите также