Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Ожоги пищевода хирургия


Ожог пищевода

Ожоги пищевода чаще бывают химическими и лишь изредка — термическими. Термические ожоги обычны у детей и, как правило, сопровождаются тяжелым повреждением ротовой полости, глотки и гортани. Химические ожоги могут возникать при приеме растворов щелочей, кислот и контактно действующих ядов (сулема) — случайном или для самоубийства.

Тяжесть ожога пищевода зависит от количества, концентрации, химии выпитого вещества, длительности контакта со слизистой. Едкие щелочи дают, как правило, более глубокий ожог, так как они вызывают колликвационный некроз с разрушением белков и омылением жиров тканей. При ожоге кислотами и их солями возникает коагуляционный некроз со сравнительно плотным сухим струпом («твердое омертвение»), который в известной степени защищает более глубокие слои от поражения. Отравление сулемой вызывает глубокий коагуляционный некроз пищевода с разрушением всех слоев его стенки, причем нередко развиваются гнойно-гнилостные процессы в средостении.

При легком ожоге пищевода возникает катаральное воспаление, часто с отслоением эпителия в виде пузырей с последующим образованием эрозий. В глубоких слоях стенки развивается обратимая воспалительная реакция. В течение 2 недель происходит эпителизация эрозий без возникновения рубцовой стриктуры. При ожоге средней степени поражение распространяется на подслизистый, мышечный слои. Многие хирурги подразделяют течение глубоких ожогов на 4 стадии. Несколько условное деление ожога на стадии представляют в виде следующей схемы.

  • Первая стадия характеризуется некрозом слизистой оболочки,
  • вторая стадия (через 2 недели) — отторжением некротических тканей,
  • третья стадия (3-я неделя) — развитием грануляций в области изъязвлений,
  • четвертая стадия (до 1 месяца и позже) — эпителизацией грануляций и образованием рубцовой ткани с возникновением стриктуры пищевода.

При ожоге пищевода тяжелой степени в некротический процесс вовлекаются все слои пищевода и частично он распространяется на клетчатку средостения. Тотальное поражение стенки пищевода обычно приводит к развитию медиастинита, весьма редко заканчивающегося выздоровлением. При более благоприятном течении в зоне такого повреждения пищевода происходит полная облитерация его просвета.

Наибольшее повреждение стенок пищевода химическими веществами наступает в местах сужений, где обычно и развиваются впоследствии рубцовые стриктуры. Нередко поражается также желудок, иногда на всем протяжении, иногда сравнительно изолированно в пилороантральной области.

Симптомы ожога пищевода

Течение заболевания при ожоге пищевода обычно подразделяют на три периода:

  • острый;
  • период внешнего благополучия, сменяющий предыдущий со 2-й недели и характеризующийся постепенным обратным развитием острых явлений с исчезновением дисфагии;
  • период рубцевания, приводящего к стриктуре пищевода (начиная с 4-й недели, иногда значительно позже).

Основными симптомами острого периода являются боль, рвота, дисфагия, явления шока, интоксикация. Боль во рту, глотке, по ходу пищевода возникает в момент проглатывания химического вещества и при тяжелых отравлениях приводит к быстрому развитию выраженного шока с типичной для него клинической картиной. В виде защитной реакции организма сразу же появляется многократная рвота (иногда с кровью), обильное слюноотделение. Остро возникающая дисфагия первоначально обусловлена спазмом пищевода, а затем и развитием отека слизистой оболочки. Попытки проглотить жидкость сопровождаются резким усилением боли. Интоксикация зависит от всасывания как отравляющего вещества, так и продуктов распада тканей.

Тяжесть клинических проявлений острого ожога пищевода в основном соответствует патологоанатомическим изменениям. По тяжести поражения ожоги условно можно подразделить на три степени. Кроме глубины и обширности поражения, большое значение имеют возраст и предшествовавшее общее состояние больного. Особенно тяжело переносят химический ожог пищевода дети. Тяжесть клинической картины часто усугубляется также ожогом гортани, ожогом голосовых связок с развитием асфиксии. При отравлении нашатырным спиртом, соляной кислотой из-за воздействия их паров на слизистую оболочку бронхиального дерева возникает отек легкого. Часто заболевание осложняется пневмонией (в 5—8% случаев).

Чрезвычайно тяжелая клиническая картина наблюдается при инфицировании средостения с развитием медиастинита.

При химическом ожоге, как правило, имеется выраженный ожог слизистой рта, ожог языка, вначале проявляющийся резкой гиперемией и отечностью, а со 2-го дня — возникновением сливных участков некроза. Некротические струпы при отравлении крепкими растворами щелочей имеют вначале бледно-желтый цвет, переходящий затем в коричнево-бурый. При ожогах кислотами образуются белые струпы. На коже лица часто видны полосы ожога, спускающиеся вниз от углов рта, обусловленные стенанием слюны, смешанной с отравляющим веществом.

Общие проявления отравления, как указано выше, заключаются в развитии шока и нарастающей интоксикации. Через несколько часов после ожога повышается температура. Со стороны крови наблюдаются изменения, характерные и для термического ожога кожных покровов: лейкоцитоз, ускорение РОЭ, снижение гемоглобина. Анализы мочи указывают на токсическое поражение почек (появление эритроцитов, белка, гиалиновых цилиндров).

Состояние больных при тяжелом ожоге в первые дни внушает серьезные опасения за их жизнь. Больные беспокойны, стонут, иногда выражена одышка, бледность кожи, цианоз губ, носа и ушей. Изменения деятельности сосудистой системы выражаются в тахикардии, снижении давления, глухих кардиальных тонах. С 3—5-го дня общее состояние обычно улучшается, воспалительные явления начинают стихать, больные уже могут глотать жидкую пищу, а на 7—12-й день дисфагия обычно проходит совсем. Период мнимого благополучия, постепенно сменяющий стадию острых проявлений, соответствует времени отторжения некротических струпов пищевода. Развивающаяся грануляционная ткань и ее превращение в рубец приводят к развитию стриктуры с возобновлением дисфагии.

Раньше летальность при ожогах пищевода была очень высокой и достигала почти 50%. К настоящему времени вследствие более энергичных мер по оказанию неотложной помощи цифры летальности значительно снизились. По данным С. Д. Терновского, из 470 детей, поступивших в остром периоде, умерло только 4 (0,8%).

Диагноз

Диагностика ожога пищевода основывается на анамнезе и описанных выше характерных клинических проявлениях. Для определения степени поражения пищевода предлагалось производить раннюю эзофагоскопию, которую в настоящее время почти никто не применяет из-за слишком большой опасности перфорации измененной стенки пищевода. Врачи считают допустимой эзофагоскопию лишь в исключительных случаях на 3-й день после ожога. В период изъязвления производить ФГДС нельзя. Рентгеноскопия пищевода в остром периоде, как правило, не дает представления о степени поражения этого органа. О природе химического вещества судят по характерному запаху (уксусная кислота, нашатырный спирт), анамнестическим данным и результатам срочного химического исследования.

Неотложная помощь при ожогах пищевода

Неотложную медицинскую помощь больным при отравлениях необходимо оказывать немедленно. Сроки, прошедшие от ожога до проведения неотложных медицинских мероприятий, имеют первостепенное значение для исхода заболевания. При ожогах кислотами и щелочами больному нужно немедленно дать нейтрализующие вещества. При отравлении кислотами назначают питье 2% раствора соды (чайная ложка на стакан воды) или дают жженую магнезию, при отравлении щелочами — раствор столового уксуса (пополам с водой), 1% раствор лимонной кислоты. Ряд медиков рекомендует применять нейтрализующие вещества в течение первых 6 часов после отравления. Однако не все исследователи придерживаются такой тактики, считая, что нейтрализующее вещество не оказывает действия уже спустя 1 минуту после ожога. Нужно полагать, что такая концепция недостаточно убедительна, так как нейтрализация даже небольшого количества химического вещества, не успевшего всосаться, имеет определенное значение и дает лечебный эффект.

По вопросу о промывании желудка при ожоге пищевода среди хирургов единого мнения нет. Одни считают промывание желудка недопустимым, другие рекомендуют его применение. Детские хирурги настаивают на промывании желудка в первые 6 часов с момента ожога, пока в желудке еще содержится отравляющее вещество. При ожогах щелочами эти авторы советуют производить промывание 0,1% раствором соляной кислоты (до 3 л), при ожоге уксусной кислотой — чистой водой, при ожоге другими кислотами — 2—3% раствором двууглекислой соды. Промывание производят с помощью зонда, вводимого в желудок. Опасность повреждения пищевода резиновым зондом в первые часы после ожога ничтожна.

Хороший эффект в острой стадии ожога пищевода дает применение сульфагидроловых препаратов, защищающих ткани от распада и уменьшающих боли. Находят применение также 10% новокаин (по столовой ложке на прием), взвесь медицинского угля и сернокислой магнезии (по 30 г обоих веществ), молока с белком. Рекомендуют питье ледяной воды маленькими глотками или сосание кусочков льда.

Сразу после ожога следует назначить наркотические вещества (морфин, пантопон, промедол), необходимые для снятия болей, для борьбы с шоком. Нужно отметить, что независимо от причин, вызвавших ожог пищевода (преднамеренное отравление или случайно проглоченная жидкость), больные бывают резко возбуждены и испуганы, поэтому седативная терапия играет важную роль для улучшения состояния, для проведения дальнейших мероприятий по борьбе с ожогом. На область желудка следует наложить пузырь со льдом. Некоторые врачи рекомендуют принимать меры для предупреждения рвоты, она может повлечь ряд осложнений, связанных с кровотечением и другими явлениями.

Лечение ожога пищевода в раннем периоде

Все больные с ожогами пищевода нуждаются в немедленной госпитализации. Существовавшая до последнего времени тенденция направлять такого рода больных в терапевтические отделения явно ошибочна, ибо пострадавший с ожогом пищевода с первых часов нуждается в наблюдении со стороны хирурга, а также в чисто хирургических манипуляциях и иногда в неотложных хирургических вмешательствах (интубация, трахеостомия, гастростомия). Показанием к срочному наложению гастростомы в ранний период является необходимость выключения питания через рот при перфорациях пищевода. Из различных видов гастростомии наибольшее распространение получила операция Витцеля в модификации С. С. Юдина.

Общие лечебные мероприятия проводят зависимо от тяжести отравления и различных нарушений общего состояния. Из-за выраженной дисфагии в первые дни после ожога, нужен комплекс мероприятий по поддержанию белкового и электролитного баланса. Очень важно при этом изучение водного баланса путем измерения количества введенной жидкости и суточного диуреза. В зависимости от выраженности явлений дисфагии и возраста больного назначают от 1,5 до 3 л жидкости (внутривенно, подкожно, в виде питательных клизм). При этом необходимо вводить цельную кровь или белковые кровезаменители (500— 750 мл), 5% раствор глюкозы (1 л), физиологический раствор поваренной соли (1 л), 0,3% раствор хлористого калия с 5% глюкозой.

При отсутствии выраженной дисфагии больные должны получать полноценное питание.

Необходим контроль за полостью рта. При ожогах кислотами следует назначать содовые полоскания, при ожогах щелочами — 2% борную кислоту. Для предупреждения развития вторичной инфекции назначают антибиотики широкого спектра, так как бактериологические исследования различных штаммов микробов кокковой флоры показали полную нечувствительность ко многим антибиотикам. В последующие дни необходимо исследовать микрофлору взятых из зева мазков на чувствительность к антибиотикам.

Применение антибиотиков преследует цель не только лечения эзофагита, но и профилактики одного из тяжелейших осложнений ожога пищевода — медиастинита.

surgeryzone.net

Химический ожог пищевода

ссылки Химический ожог пищевода — это повреждения, вызванные приемом внутрь кислот (уксусной, соляной, серной, азотной) или щелочей (каустической соды, нашатырного спирта, едкого калия, едкого натра). Эти вещества называются коррозирующими, их принимают по ошибке вместо лекарства или напитков, а также преднамеренно в целях самоубийства. Тяжелые повреждения бывают при приеме внутрь ацетона, пергидроля, калия перманганата. Механизм действия этих препаратов разный. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей, щелочи омыляют жиры тканей и вызывают коликвационный некроз. Пергидроль и калия перманганат вступают в реакцию с тканями как окислители. При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести. Наиболее выраженные изменения взникают в местах физиологических сужений пищевода в области надгортанника и глоточно- пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.В результате химического ожога повреждается прежде всего слизистая оболочка полости рта, глотки, пищевода, желудка. Вслед за гиперемий и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизиро- ванных участков от подлежащих тканей и образуются поверхностные или глубокие изъязвления. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (за 1—2 мес), глубокие заживают с образованием грануляций и соединительной ткани. Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможны в течение 2—6 мес. Это период хронического коррозивного эзофагита. Рубцовые сужения пищевода образуются чаще в нескольких местах, в процесс сморщивания вовлекается окружающая клетчатка. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химического ожога может длиться годами. В результате этого у отдельных больных рубцовые сужения пищевода возникают даже по прошествии 10—12 лет с момента ожога. Таким образом, при ожоге можно установить 4 стадии патолого- анатомических изменений: 1 — гиперемия и отек слизистой оболочки; II — некроз и изъязвление; III — образование грануляций; IV — рубцевание.При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает помимо местного и общетоксическое действие на организм, от которого в первую очередь страдают печень и почки. Может развиться тяжелая печеночно-почечная недостаточность, а при приеме уксусной кислоты — тяжелое поражение сердца.

Клиника заболевания складывается из симптомов, обусловленных местным действием химического вещества и проявлений интоксикации. Тяжесть поражения зависит главным образом от характера принятого вещества, его концентрации, количества, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи. Локализация ожога и глубина поражения зависят также от того, как больной пил агрессивную жидкость. При приеме ее мелкими глотками возникает ожог слизистой оболочки полости рта, надгортанника, верхней трети пищевода. Если жидкость выпивают залпом, то повреждаются в основном нижняя треть пищевода и желудок. Условно выделяют 4 стадии клинических проявлений заболевания: I — острую (период острого коррозивного эзофагита); II — хронического эзофагита (мнимого благополучия); III — образования стриктуры (со 2—3-го месяца после ожога до 2—3 лет); IV — поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).

По тяжести поражения в острой стадии выделяют 3 степени: легкую (первую), среднюю (вторую) и тяжелую (третью).

Первая степень ожога возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации. При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода.

Вторая степень ожога характеризуется более обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки.

При третьей степени ожога некроз захватывает слизистую, подслизистую оболочки и мышечные слои пищевода, распространяется на околопищеводную клетчатку и соседние органы. Поражение пищевода кислотой или щелочью может сопровождаться поражением желудка, двенадцатиперстной кишки с возникновением участков некроза и перфорацией их, что ведет к развитию перитонита в острый период, а также к рубцовым деформациям желудка впоследствии.

В I, острой, стадии заболевания (5—10 сут) больные испытывают тяжелые страдания. Сразу после приема едкой жидкости появляются сильная боль в полости рта, глотке, за грудиной, обильное слюнотечение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожа бледная, влажная. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечаются различной степени выраженности явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение АД, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после травмы повышается температура тела до 39 °С , появляются возбуждение, бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, пульс 120—130 в 1 мин, АД снижено. У больных появляется сильнейшая жажда. В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия. В тяжелых случаях выявляют гиперкалиемию, гипохлоремию, гипонатриемию, метаболический ацидоз. Голос осиплый, затрудненное дыхание, асфиксия — как результат ожога гортани. Отравление уксусной кислотой может вызвать внутрисосудистый гемолиз. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечаются билирубинемия, гемо- глобинурия, нарастает анемия. Нередко при аспирации едкой жидкости развиваются трахеобронхит и пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. На 5—7-е сутки может возникнуть психоз как результат психической травмы, стресса, боли, ожоговой токсемии.

II стадия — мнимого благополучия — продолжается с 7-х до 30-х суток. К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако возможны кровотечения из пищевода. При глубоких некрозах может возникнуть перфорация пищевода с развитием симптомов медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно- бронхиального свища. Усиливается боль за грудиной и в спине, нарастают одышка и тахикардия, температура тела приобретает интермиттирующий характер, появляются ознобы, проливной пот, иногда подкожная эмфизема, кашель при приеме жидкой пищи. Аспирация, возникшая в острый период, может проявиться симптомами острого трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого. Латентный период характеризуется нарушением функции паренхиматозных органов, что обусловлено дистрофическими изменениями, белковым голоданием.

К концу 1-го месяца (стадия образования стриктуры) под влиянием лечения обожженные участки пищевода заживают. У 10—15 % больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужения пищевода различной протяженности. У 20 % больных к концу 1-го месяца явления «перемежающейся» дисфа- гии усиливаются. При эзофагоскопии выявляют различной протяженности участки, заживление которых происходит вяло. Раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат. Формирование рубца возможно в течение нескольких месяцев. В отдаленные сроки (до 2—3 лет) после ожога (стадия поздних осложнений) на первое место в клиническом течении выступает дисфагия. От голодания состояние больных прогрессирующе ухудшается. Помимо стриктур возможны развитие рака, перфорации стенки пищевода, пневмонии, абсцессы легких, бронхоэктазы, пищеводнобронхиальные свищи.

Хирурги в Москве

Хирурги в Москве

vse-zabolevaniya.ru

Ожог пищевода

Медучреждения, в которые можно обратиться

Ожоги пищевода возникают после попадания в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток. Чаще ожоги пищевода возникают при приеме щелочей, кислот. Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи — в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей. Глубокие некрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованию пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.

Выделяют 3 степени ожогов пищевода в зависимости от глубины поражения стенки пищевода и 3 стадии ожоговой болезни, характеризующейся изменениями не только в самом пищеводе, но и в организме в целом и его реакции на прием токсических препаратов.

Клиническая картина

Основные жалобы: сильная боль и жжение в полости рта, за грудиной, в верхних отделах живота сразу после приема агрессивной жидкости. Возникает отек губ, рвота. В тяжелых случаях — потеря сознания с развитием шока.

Диагностика

Диагностика ожогов пищевода основана на клинической картине, жалобах пациента, исследовании остатков жидкости. Выполнение фиброэзофагогастроскопии в первые дни после ожога противопоказано. Инструментальная диагностика возможна только в стадии рубцевания.

Лечение ожогов пищевода

Лечение ожога пищевода требует неотложных реанимационных мероприятий и должно проводиться в специализированном стационаре. После стихания острого процесса, рубцевания пищевода возможно хирургическое лечение: сначала проводится бужирование пищевода при рубцовых стриктурах, при отсутствии эффекта — пластика пищевода.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.  

  
 
  • Анальгин (анальгезирующее средство). Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно (при сильных болях). Взрослым — по 250-500 мг 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 1,0 г, суточная — 2,0 г.
  • Атропин (холинолитическое средство). Режим дозирования: в/в, в/м или п/к по 0,25-1 мг 1-2 раза в сутки.
  • Преднизолон (иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/в струйно, затем капельно в суточной дозе 75-400 мг/сут. в течение 3-18 дней.
  • Реополиглюкин (дезинтоксикационное, противошоковое, антиагрегационное средство). Режим дозирования: вводят в/в капельно в разовой дозе от 500 до 1200 мл в течение 60-90 мин. В последующие дни препарат вводят капельно, взрослым — в суточной дозе 500 мл.
  • Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
  • Цефтриаксон (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/м, в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.

Рекомендации при ожоге пищевода

Рекомендуется консультация врача-хирурга, торакального хирурга.

Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
врачи Российского научного центра хирургии имени академика Петровского Б.В.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст,лет0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-возаболевших153050505050153050505050

Симптомы

online-diagnos.ru

Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода

29 Марта в 17:28 3266

Неотложная помощь заключается в обезболивании, удалении остатков химических веществ, попавших в пищевод и желудок, и их нейтрализации. Это достигается путём введения анальгетиков, вплоть до наркотических, а также промыванием пищевода и желудка большим количеством (не менее 10 л) тёплой воды или слабого раствора нейтрализующего соединения.

Лечение химических ожогов пищевода должно быть комплексным и проводиться в специализированных отделениях. Необходимо применение инфузионно-трансфузионной, противошоковой терапии, парентерального питания, антибактериальных средств. Назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверхности гелий-неоновым лазером. При сопутствующем ожоге дыхательных путей необходимы аспирация слизи из трахеи и бронхов и поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости производят трахеостомию. Развитие печёночно-почечной недостаточности диктует необходимость применения эфферентных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез).

С первых дней после ожога рекомендуют приём жидких масел (подсолнечное, оливковое, облепиховое, рыбий жир). Если в течение 5-7 дней после ожога пациент не в состоянии принимать хотя бы жидкую пищу и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, необходимо выполнять гастростомию.

Спустя 8-10 дней с момента ожога начинают бужирование пищевода, которое проводят на протяжении 1 — 1,5 мес. Использование раннего бужирования в 90% случаев предупреждает образование рубцового стеноза. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Бужирование вслепую через рот представляется самой опасной из них, так как наиболее часто осложняется перфорацией пищевода. В современных условиях его обычно проводят полыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, который проводят под рентгенологическим контролем или под контролем фиброэзофагоскопа. Бужирование показано всем больным, которым удаётся провести через сужение в желудок металлический проводник, и абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнившихся образованием свищей пищевода.

В результате заживления образовавшихся во время бужирования надрывов в зоне рубцового поражения у большинства больных в последующем в различные сроки развивается рестеноз, поэтому после первичного курса подобного лечения требуется проведение поддерживающих курсов бужирования в течение 1 — 1,5 лет для получения стойкого длительного расширения просвета в зоне сужения. При неэффективности поддерживающего лечения в течение этого времени необходимо решать вопрос о хирургической операции.

Оперативное лечение показано при полной облитерации просвета пищевода, невозможности провести буж из-за плотных рубцов, быстро возникающих после повторных курсов бужирования рецидивах стриктуры (через 3—6 мес), сочетании ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговых стриктурах, осложнённых пищеводными свищами, перфорации пищевода во время бужирования. 

Выбор метода операции зависит от локализации, протяжённости и степени стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих поражений глотки и желудка, предыдущих операций, общего состояния больного. Оперативное вмешательство может производиться в один или несколько этапов. У ослабленных пациентов первым этапом накладывают гастростому для полноценного питания. При постожоговом стенозе выходного отдела желудка вначале выполняют пилоропластику, гастроэнтеростомию или резекцию желудка в сочетании с гастростомией. Соединение трансплантата с пищеводом или глоткой чаще всего осуществляют одномоментно, но оно может быть отложено на второй этап при сомнении в адекватности кровоснабжения трансплантата или при недостаточной его длине.

В зависимости от локализации и протяжённости стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. Местная пластика может быть выполнена при коротких (протяжённостью до 3 см) стриктурах. Производят циркулярную резекцию суженного отдела пищевода с эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение стриктуры с ушиванием разреза пищевода в поперечном направлении.

При ограниченном рубцовом поражении пищевода может быть выполнена так называемая сегментарная пластика, для которой используют короткие трансплантаты из тонкой или толстой кишки. При протяжённых сужениях пищевода показана субтотальная или тотальная пластика пищевода трансплантатом из толстой кишки, желудка или тонкой кишки. В зависимости от локализации и протяжённости стриктуры анастомоз между пищеводом и трансплантатом может быть сформирован или в грудной полости, или на шее.

Для субтотальной и тотальной пластики пищевода часто используют трансплантат из толстой кишки. Он может быть сформирован как из правой, так и из левой половины толстой кишки, располагаться либо в изоперистальтическом, либо в антиперистальтическом направлении. Трансплантат из толстой кишки проводят позади желудка, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле в переднем средостении. Нижний конец трансплантата соединяют с желудком (в некоторых случаях с двенадцатиперстной или тощей кишкой), верхний конец — с пищеводом или глоткой. Непрерывность кишечника восстанавливают путём наложения анастомоза.

В настоящее время для пластики пищевода широко применяют желудок (рис. 1), используя как трубчатые трансплантаты, располагающиеся изоперистальтически, так и целый желудок. Пассаж пищи после желудочной пластики считают более физиологичным, так как он обеспечивает участие в акте пищеварения всех отделов ЖКТ. Кроме того, при желудочной пластике формируют лишь один анастомоз (между пищеводом или глоткой и желудком), что позволяет избежать многих осложнений. К сожалению, для пластики пищевода желудок удаётся использовать не всегда из-за выполненных ранее операций (резекция, гастроэнтеростомия, гастростомия).

Рис. 1. Схема формирования искусственного пищевода из большой кривизны желудка: 

а — используемые доступы; 

б — объём удаления изменённого пищевода; 

в — желудок перемещён в плевральную полость и анастомозирован с проксимальной порцией пищевода. Выполнена внеслизистая пилоротомия для предотвращения гастростаза.

В последние годы достаточно широко применяют метод удаления рубцовоизменённого пищевода. Данная операция является наиболее радикальной, но к выполнению этого вмешательства необходимо подходить индивидуально, так как оно достаточно травматично и значительно отягощает течение послеоперационного периода. Трансплантат проводят в заднем средостении в ложе удалённого пищевода.

При стриктурах нижней трети пищевода может быть выполнена резекция поражённого участка с наложением анастомоза между пищеводом и желудком в грудной полости. Несостоятельность анастомоза в грудной полости приводит к развитию медиастинита, сопровождающегося высокой летальностью, поэтому большинство хирургов предпочитают тотальную и субтотальную пластику пищевода, при которых формирование анастомоза между пищеводом и трансплантатом производят на шее. Несостоятельность анастомоза на шее обычно не приводит к тяжёлым осложнениям.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

medbe.ru


Смотрите также