Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Пептическая язва пищевода


Пептическая язва пищевода

Пептическая язва пищевода представляет собой острое или хроническое заболевание, которое характеризуется изъязвлением слизистой пищевода в дистальной его части за счет воздействия активного желудочного сока.

Хронические пептические язвы пи-щевода представляют собой осложнения рефлюкс-эзофагита, а также хиатальной грыжи.

Причины развития

Способствующими факторами формирования хронической пептической язвы пищевода могут быть: короткий внутренний пищевод, метаплазия слизистой, распространение слизистой желудка в пищевод, при недостаточности кардии — рефлюксная болезнь, синдром приводящей петли, постваготомический синдром, хронический алкоголизм.

Развитие острых язв пищевода возможно на фоне патологической сухости слизистой пищевода, аллергозов (медикаментозных), при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, микозах, различных вирусных инфекциях, болезнях центральной нервной системы, кожных ожогах. Эти язвы следует классифицировать как симптоматические.

В отличие от язвы желудка и двенадцатиперстной кишки пептическая язва пищевода встречается в 50—60 раз реже. Пептическая язва пищевода у мужчин встречается чаще, чем у женщин. У некоторых пациентов встречается сочетание язвенного поражения слизистой оболочки пищевода, гастродуоденальной зоны.

Клиника

Симптомы пептической язвы пищевода похожи на клинику пептического эзофагита, который осложнен язвой проксимального отдела желудка или хиатальной грыжей.

При данной патологии наблюдается постоянная изжога, которая может усиливаться после приема пищи, в положении лежа. Часто возникают срыгивание, нарушение прохождения твердой пищи, боль при глотании.

Осложнения

Осложнения характерны для язв пищевода: стриктура, кровотечение, пенетрация, перфорация. При кровотечении наблюдаются кровавая рвота, гипохромная анемия, мелена, падение показателей сердечной деятельности. Перфорация пищевода встречается крайне редко. Клинические симптомы перфорации невозможно отличить от симптомов острой механической травмы (проникающей и непроникающей). Пенетрация в окружающие ткани составляет приблизительно 14% язв пищевода.

Диагностика, дифференциальный диагноз

По клиническим симптомам предположить наличие пептической язвы пищевода довольно трудно. Диагноз подтверждается инструментальными и лабораторными исследованиями.

Общие анализы мочи и крови значимого диагностического значения не имеют. Наибольшую информацию дают эндоскопическое и рентгенологическое исследования. При рентгенологическом исследовании пептическая язва пищевода представляет собой нишу, располагающуюся в супракардиальном отделе пищевода. Также там имеется небольшой перифокальный отек слизистой оболочки пищевода. Часто в области язвы пищевод спастически сокращен, над ним имеется небольшое расширение. Для пептической язвы пищевода характерно наличие признаков гиперкинезии, а также рефлюкс-эзо-фагита. Довольно часто имеются симптомы хиатальной грыжи. Иногда язва представляет собой небольшой эпифренальный дивертикул. Однако для него нехарактерно типичное клиническое течение.

Значительные трудности представляет отличие пептической язвы пищевода от эндофитного рака по рентгенологическим признакам. Раковая язва протекает совместно с асимметричным валом, ригидностью стенок слизистой и рельефа; рефлюкс-эзофагит, скользящая грыжа, дискинезия не наблюдаются.

Наиболее верные сведения о наличии пептической язвы пищевода представляют множественная биопсия из краев язвы и эндоскопия. При прохождении эндоскопа к местонахождению пептической язвы проявляются симптомы эзофагита, характерные для всех стадий, гиперемия и перифокальный отек слизистой оболочки, моторная дисфункция пищевода. Острая язва имеет круглую или овальную форму, с крутыми краями, часто бывает покрыта белесоватым или зеленым налетом. Для хронической язвы характерно наличие ровного дна с плотными и неровными стенками, а также пологими краями. Отмечается наличие гнойно-фибринозного налета, рубцовых наложений и очагов грануляции. Из краев язвы берут 4—6 проб для исключения малигнизации.

При эндоскопическом исследовании выявляют пептические дефекты, в основном единичные, вытянутые по оси пищевода. Длина их колеблется в пределах 1—10 см, в среднем не превышает 1 см. Язва чаще неглубокая, на дне имеется белесоватый налет. Единичные эрозии, отек слизистой, гиперемия часто отражают умеренную воспалительную реакцию. После заживления пептической язвы на стенке пищевода сохраняются звездчатый либо грубый линейный рубец или «топорная» дивертикулоподобная деформация пищеводной стенки и сужение просвета.

При пептической язве пищевода дифференциальный диагноз осуществляют с первично-язвенной формой рака. В пользу опухоли говорят более скудный анамнез, а также данные морфологического исследования.

Пептические язвы пищевода следует дифференцировать с изъязвлениями специфического характера (при сифилисе, туберкулезе). Существенно помогают в этих ситуациях результаты гистологического и бактериологического исследований, специфические серологические тесты. При имеющемся сочетании патологии пищевода с поражением легких, а также других органов необходимо целенаправленно обследовать пациента б отношении специфического процесса.

В практике гастроэнтеролога бывают случаи наличия хронических незаживающих, с частыми рецидивами язв. Микроскопически на дне такой язвы обычно обнаруживаются 3—4    характерных слоя: гнойный экссудат или гной, фибриноидный слой некроза, грануляции и рубцовая ткань.

Лечение

Все больные с пептической язвой пищевода подлежат обязательной госпитализации в гастроэнтерологические отделения, в случаях осложненного варианта течения больной госпитализируется в хирургический стационар.

Принципы терапии такие же, как и при рефлюкс-эзофагите и гастродуоденальных язвах.

Лечение включает назначение диеты: пища химически и механически щадящая, дробное питание маленькими порциями. Для предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в пищевод положение больного должно быть с приподнятой головой. Медикаменты принимают лежа. Назначают монотерапию, включающую антисекреторные препараты, препараты — имитаторы слизи, антациды, стимуляторы моторно-эвакуаторной функции желудка, адсорбенты. Лечение осуществляется длительно — в течение 1,5—3 месяцев.

Отсутствие заживления в течение полугода, осложненное течение (пенетрация, перфорация, кровотечение, стеноз) являются показаниями к хирургическому лечению.

Прогноз

Прогноз для трудовой деятельности и для жизни благоприятный. Таким больным рекомендуется периодическое обследование в условиях гастроэнтерологического стационара. Необходимо проведение эндоскопического обследования и биопсии.

www.medicinaportal.com

Пептическая язва пищевода

Пептическая язва пищевода – острое или хроническое заболевание, проявляющееся изъязвлением слизистой оболочки дистального отрезка пищевода. Заболевание встречается в 50—60 раз реже, чем пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Почти в 25% случаев пептическая язва пищевода сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология, патогенез, классификация

Пептическая язва пищевода развивается при забрасывании в пищевод желудочного сока при аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), после операций на эзофагокардиальной зоне с повреждением нижнего пищеводного сфинктера, при нарушениях перистальтики желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой. Пептическая язва возникает в результате протеолитического воздействия желудочного сока.

Различают острые пептические язвы пищевода, возникающие в послеоперационном периоде, при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым, а также хронические язвы, возникающие в случаях, когда недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс обусловлены длительно существующей причиной (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, системная склеродермия и др.). Общепринятой классификации язв пищевода нет.

Примерная формулировка диагноза: Хроническая язва пищевода в стадии обострения, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы

Пептическая язва пищевода характеризуется упорной изжогой, усиливающейся после еды, болью при глотании, дисфагией, срыгиванием. Возможны кровавая рвота и мелена при кровотечении из язвы. Течение заболевания может осложняться перфорацией язвы в средостение с развитием медиастенита и в плевральную полость с развитием плеврита. Язвенная ниша пищевода не всегда выявляется при рентгенологическом исследовании, но грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс обнаруживают с большой достоверностью.

Диагностика

Основной метод диагностики – эзофагоскопия с прицельной биопсией из краев и дна язвы, позволяющая дифференцировать пептическую язву пищевода со злокачественной язвой. Однако при назначении этого исследования лицам пожилого возраста следует учитывать противопоказания к нему: ИБС, высокая артериальная гипертензия, выраженный спондилез грудного отдела позвоночника и др.

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь со злокачественной язвой пищевода. Желудочная ахилия свидетельствует против пептического характера язвы, но основное значение в дифференциальной диагностике имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией из краев и дна язвы. Редко встречаются туберкулезные и сифилитические язвы пищевода, они обычно возникают у больных на фоне клинической картины основного заболевания; в дифференциальной диагностике имеют значение соответствующие серологические реакции и эзофагоскопия с биопсией.

Лечение

Лечение проводят в гастроэнтерологическом отделении. Больным рекомендуют спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, при ожирении снизить массу тела, не лежать после еды в течение 1,5 ч, прекращать прием пищи за 3 ч до сна, прекратить курение, ограничить прием жиров и шоколада.

Назначают лекарства, повышающие тонус нижнего сфинктера пищевода:

  • домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день после еды;
  • антациды (маалокс, алмагель и др. аналоги) по 1-й дозе через 1 ч после еды 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном;
  • антагонисты Н2 -рецепторов гистамина (ранитидин, зантак и др. аналоги) 150–300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и др. аналоги) 20–40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов;
  • блокаторы Н+, К+-АТФазы: омепразил (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером. Курс лечения 4–6 недель.

Не рекомендуется прием средств, понижающих тонус нижнего сфинктера пищевода (антихолинергические препараты, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ксантин и его производные).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, обусловленного аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и возникновении аспирации, кровотечения и стриктуры пищевода, не поддающихся активной терапии, показано оперативное лечение.

Учитывая склонность к рецидивированию хронических пептических язв пищевода, больные должны находиться на диспансерном учете с периодическим (не реже 1—2 раз в году) рентгенологическим, а при рецидиве симптомов и эндоскопическим исследованием, проведением профилактических противорецидивных курсов лечения антацидными и вяжущими препаратами (2—4 раза в году в зависимости от тяжести течения заболевания и частоты рецидивирования в прошлом). Больные должны постоянно придерживаться умеренно-щадящей диеты (с исключением острых, жареных блюд и других продуктов, стимулирующих желудочную секрецию), рекомендуется частое (4—5 раз в день) дробное питание, тщательное прожевывание пищи, запрещается курение, прием алкогольных напитков.

medicoterapia.ru

Пептическая язва пищевода

Среди различных заболеваний пищевода на долю пептических язв приходится 0,6-2,2 %. Они встречаются 30 раз реже, чем язвы желудка и двенадцати­перстной кишки, В подавляющем числе наблюдений пептическая язва пищевода располагается в его нижней трети, в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический.

Этиология и патогенез пептической язвы пищевода. Большинство язв пищевода по этиологии и патогенезу близки к язвам желудка и двенадцати­перстной кишки. Это подтверждается частым их развитием у больных с гастродуоденальными язвами, рефлюкс-эзофагитом, эктопией цилиндрического желудочного эпителия, наличием вы­сокой кислотности желудочного сока. Однако встречаются язвы пищевода при отсутствии свободной хлористоводород­ной кислоты в желудке и даже после тотальной гастрэктомии, при цитомегаловирусиой инфекции, после приема лекарственных препаратов. В ряде случаев отсутствует коррекция между агрессивностью кислотно-пептического фактора и интенсивностью язвообразования в пищеводе. Происхождение таких язв связывается с влиянием нервно-трофических факторов. Патологическая анатомия. Пептические язвы пи­щевода бывают одиночными и множественными. Их размеры не­большие, форма округлая, овальная или неправильная, края ост­рые, иногда подрытые. Часто дно язвы покрыто сгустком крови. Микроскопически находят воспалительную инфильтрацию с не­большими кровоизлияниями.

Классификация пептических язв пищевода. Различают первичные, так называе­мые истинные пептические язвы пищевода, близкие по происхо­ждению к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, и вто­ричные, возникшие на почве рефлюкс-эзофагита.

Симптомы пептической язвы пищевода. Типичными симптомами пеп­тической язвы являются боль, дисфагия, изжога. Боль локализу­ется за грудиной, в нижней ее части или в эпигастральной облас­ти. Она возникает во время еды или через 10-30 минут после прие­ма пищи. Боль иррадиирует в спину, лопатку, левую половину грудной клетки. Дисфагия обусловлена воспалительным отеком слизистой оболочки пищевода, его спазмом или стенозом. Изжо­га изнурительная, усиливающаяся по ночам, в горизонтальном положении тела. Рвота у больных пептической язвой пищевода возникает крайне редко, в основном при сочетании язвы пищево­да и желудка.

Пептическая язва пищевода протекает длительно с периодами ремиссии и обострения. Течение заболевания осложняется руб­цовым стенозом пищевода (25 % случаев), что часто приводит к его укорочению (приобретенный короткий пищевод) и формиро­ванию 1рыж пищеводного отверстия диафрагмы; нарушением замыкательной функции кардиального жома и прогрессировани­ем вследствие этого желудочно-пищеводного рефлюкса, рубцо­во-воспалительных процессов в стенке пищевода (10-20 %), перфорацией язвы в брюшную или плевральную полость, брон­хи, перикард, сердце, аорту, в параэзофагеальную клетчатку (15%); пищеводными кровотечениями (25-50%), которые часто бытуют артериальными; малигнизацией.

Диагностика пептической язвы пищевода. Во время рентгеноконтрастного исследо­вания пищевода с водной взвесью бария сульфата у больных пептической язвой пищевода находят нишу. Последняя может напоминать дивертикул, но в отличие от него никогда не имеет складок слизистой оболочки. Ниша окружена воспалительным волом. Вокруг нее находятся конвергирующие складки слизи­стой. К косвенным рентгенологическим признакам пептической язвы, пищевода относятся спазм и циркулярное сужение пищево­да на уровне язвы, втяжение противолежащей стенки, расшире­ние пищевода выше язвы, изменение рельефа слизистой оболоч­ки, вовлеченной в воспалительный процесс. При фиброэзофагоскопии получают визуальную характеристику язвы, производят прицельную биопсию.

Дифференциальная диагностика пептической язвы пищевода проводится с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, раком пищевода, ахалазией кардой, поражением пищевода при грибковых заболе­ваниях, туберкулезе, сифилисе и др.

Лечение пептической язвы пищевода. Больным неосложненной пептической язвой пищевода назначается консервативное лечение, такое как при яз­ве желудка и двенадцатиперстной кишки. Комплексная гемостатическая терапия проводится н при кровотечении из язв. Развитие постъязвенного стеноза пищевода служит показанием для его бужирования, которое проводят после рубцевания язвы и стиха­ния вторичного эзофагита. Хирургическое вмешательство пока­зано в случаях: 1) отсутствия эффекта от консервативного лече­ния неосложненной пептической язвы; 2) пищеводных язв, ос­ложненных кровотечением, не останавливающимся на фоне про­водимого комплексного консервативного лечения; 3) перфорации язв; 4) рубцового сужения пищевода при безуспешности бужиро­вания; 5) малигнизации язв.

Объем операций зависит от характера имеющегося патологи­ческого процесса.

Наиболее распространенной операцией у больных неослож­ненной пептической язвой пищевода является фундопликация, чаще по методике Ниссена в комбинации с селективной проксимальной ваготомией или стволовой ваготомией и пилоропластикой.

При продолжающемся кровотечении из пептической язвы пищевода стремятся выполнить минимальное по объему хирургическое вмешательство: прошивание язвы через гастротомическое отвер­стие в верхней трети желудка в комбинации со стволовой вагото­мией, пилоролластикой и фундопликацией. У пациентов с высо­кой локализацией кровоточащей язвы, больших ее размерах прибегают к проксимальной резекции желудка и брюшной части пищевода в комбинации с пилоропластикой.

Ушить перфорационное отверстие у больных пептической яз­вой удается только в первые часы развития данного осложнения. Линия швов дополнительно укрепляется за счет фундопликации. Пациентам, поступившим с выраженными гнойно-воспалительными изменениями в стенке пищевода и окружающих тканях, ушить перфорационное отверстие трудно из-за прорезывания на­кладываемых швов. В такой ситуации может применяться уши­вание дефекта в пищеводе с назогастральным дренированием или наложением временной гастростомы для выключения пищевода из пассажа пищи и раннего энтерального питания. При невоз­можности ушивания в тонкую кишку проводится с помощью эн­доскопа зонд для энтерального питания и дренируется заднее средостение.

Больным с малигнизированной пептической язвой пищевода выполняется такая же операция, как и при раке брюшной части пищевода. Исход данной операции значительно улучшается в случае формирования эзофагогастро­анастомоза с помощью сшивающих аппаратов.

При небольших кольцевидных стриктурах пищевода преимущественно используют операцию Толя. Ее сущность заключается в продольном рассечении пищевода в месте сужения с продлени­ем разреза на переднюю стенку желудка. Затем стенку желудка в виде капюшона подводят к отверстию в стенке пищевода, сшивая с его краями.

Протяженная рубцовая стриктура пищевода служит показа­нием к применению двух типов операции: резекции суженного участка с последующей эзофагогастростомией и фундопликацией по Ниссену, а также резекции брюшной части пищевода в комбинации с эзофагопластикой. Ряд авторов дополняют эти опера­ции стволовой ваготомией и пилоропластикой с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка.

surgeryzone.net

Пептическая язва пищевода

Пептическую язву пищевода относят к острым или хроническим заболеваниям, которые характеризуются появлением язв в дистальном отрезке пищевода, на его слизистой оболочке под активным воздействием желудочного сока. Пациенты с таким заболеванием встречаются в 50 раз реже, чем пациенты, которым диагностируют язвенные участки в желудке или двенадцатиперстной кишке. Очень часто пептическая язва пищевода сочетается с язвенными состояниями других органов ЖКТ. Болезнь еще могут называть язвенным эзофагитом. Пептические язвы характерны для нижних отделов пищевода и могут быть одиночными или множественными, первичными или вторичными. Размеры пораженных участков могут быть небольшими и иметь овальные, округлые или неправильные формы с острыми краями. Очень часто на дне язвы может находиться сгусток крови.

Причины заболевания

Пептическая язва пищевода появляется не случайно. Ее образование могут вызывать многие причины, к которым относятся:

  • Повреждение пищевода инородными телами и грубой, плохо прожеванной пищей;
  • Грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы;
  • Явления, которые вызывают появление гастроэзофагеального рефлюкса;
  • Гиперацидность;
  • Оральная инфекция;
  • Венозный застой;
  • Чрезмерное курение и употребление алкоголя;
  • Нерегулярный прием пищи и неправильный рацион питания;
  • Дисфункция нижележащих отделов ЦНС;
  • Нарушения в системе гормонов, гастроинтестинального типа;
  • Эзофагит хронической формы протекания.

Симптомы и диагностика заболевания

Обычно, симптомы пептической язвы пищевода выражаются в болях, дисфагии и изнурительной изжоге. Боль возникает в области нижней части грудины или в эпигастральной области, во время приема пищи или через несколько минут после этого. Болевые ощущения появляются в спине и лопатке. Отек слизистой оболочки органа, его спазм или стеноз вызывают дисфагию. Рвотные рефлексы отсутствуют. Симптомы пептической язвы пищевода очень похожы с симптомами пептической язвы желудка. Болезнь может протекать длительное время и отличаться периодами ремиссии и обострения.

Мероприятия по выявлению язвенного состояния пищевода включают контрастное рентгеноскопическое обследование и фиброэзофагоскопию. Для контраста во время рентгеноскопии применяют водный раствор сульфата бария. Такой вид обследования предоставляет возможность выявить спазм в нижнем отделе пищевода. А проведение фиброэзофагоскопии позволяет выявить язву пищевода, природа которой уточняется при помощи клинических обследований и биопсии.

Лечение заболевания

При выявлении неосложненной формы пептического язвенного состояния пищевода назначают консервативное медикаментозное лечение по таким же схемам, что и при борьбе с язвами других органов ЖКТ. После заживления поврежденных участков может образоваться стеноз пищевода. В таких случаях рекомендуют осторожно проводить бужирование. В случаях отсутствия положительного результата после консервативного лечения, появления кровотечения пищеводных язв и их перфорации, рубцовом сужении пищевода, а также малигнизации язв назначают хирургическое вмешательство. Своевременное выявление болезни и ее лечение позволит избежать нежелательных последствий и осложнений.

teamhelp.ru


Смотрите также