Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Первая помощь при кровотечении из варикозных вен пищевода


II. Неотложная помощь при Кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) характеризуется острым началом с кровавой рвоты “полным ртом” или “фонтаном”. Возможна рвота “кофейной гущей” и в последующем появление черного стула (мелена).

Помогает диагностике кровотечения из ВРПЖ наличие печеночных знаков и симптомов портальной гипертензии, а так же, как при любом значимом кровотечении, наличие синдрома острой кровопотери и последующее развитие анемии.

Неотложная помощь

  1. Строгий постельный режим и холод на эпигастральную область.

  2. Запрещается прием жидкости и пищи.

  3. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение на носилках (при низком АД в положении Тренделенбурга).

  4. Стандартная гемостатическая терапия в полном объеме как при кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны:

  • дицинон (этамзилат) 12,5% - 2,0 (4,0) мл в/в, затем по 2,0 мл в/м через 6 часов;

  • викасол 1% - 2,0 мл в вену, затем по 1,0 мл в/м 2 раза в день;

  • ЭАКК 5% - 100 мл в/в капельно с последующим введением по

1 г (5% - 20,0 мл) через 4 часа в суточной дозе не более 20 – 25 г.

  1. Антисекреторные (антикислотные) препараты парентерально как при кровотечении из гастродуоденальных язв (см. пункт 1.7) иногда в сочетании с буферными антацидами (таблетки маалокса, гастала, магалфила для сосания).

  2. Сандостатин (октреотид) 100 мкг (0,1 мг) в вену болюсно, затем по 50 – 25 мкг ежечасно на протяжении 48 часов с переводом на инъекции в/м в поддерживающей дозе в течение 5 дней.

  3. Вазопрессин (при отсутствии сандостатина) – в вену капельно в дозе 0,1 – 0,5 ед/мин.

Для предупреждения побочных системных эффектов вазопрессина дополнительно назначается нитроглицерин 1% раствор 1,0 мл на 400 мл раствора Рингера в вену капельно со скоростью 10 – 15 кап в мин (0,9 – 1 мг в час) при уровне САД 90 и более мм рт. ст. Если кровотечение остановилось, продолжается консервативная терапия.

  1. Мероприятия по восстановлению ОЦК с учетом объема кровопотери.

  2. При продолжающемся кровотечении – срочная ЭГДС для уточнения источника кровотечения и тампонада зондом Блекмора.

  3. Если кровотечение продолжается или возобновляется после удаления зонда Блекмора – срочная склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода.

  4. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий – чрескожная чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация или решение вопроса о хирургической декомпрессии портальной гипертензии.

  5. Мероприятия по профилактике и лечению печеночной энцефалопатии.

Особенностью оказания помощи при кровотечении из ВРВПЖ является применение сандостатина в сочетании с тампонадой зондом Блекмора и склеротерапией.

III. Неотложная помощь при приступе желчной колики

Причиной желчной колики может быть дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди гипертонического типа, желчно-каменная болезнь, острый холецистит, а иногда, и панкреатит. Приступ желчной клики при функциональных расстройствах билиарного тракта обычно начинается внезапно с болей в правом подреберье и правой части эпигастрия, которые могут иррадиировать в правое плечо, правую руку и лопатку, длятся около 20 мин, не сопровождаются признаками интоксикации и повышением температуры.

studfiles.net

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Содержание

Самой опасной патологией пищеварительной системы для человека считается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Чаще всего такая патология вызвана циррозом печени, при этом в пищеводе и проксимальном отделе желудка повышается давление в венозной системе. Такой процесс требует немедленной диагностики и выбора оптимального варианта лечения.

В последние годы медицинской статистикой всё больше фиксируется случаев, когда происходит кровотечение из вен пищевода. Такая тенденция объясняется большим количеством вирусных гепатитов, алкогольной зависимостью, патологическими изменениями в печени. При первом ВРВП-кровотечении погибает около 50 % больных, в случае повторного проявления варикозных кровотечений количество летальных исходов увеличивается до 80 %.

Полностью излечить заболевание невозможно, но заниматься терапией, правильно питаться, постоянно  проводить мероприятия по предупреждению заболевания можно и нужно.

Причины и клиническая картина патологии

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода происходят из-за того, что стенки сосудов ослаблены, а резкие перепады давления приводят к их разрыву.

Провоцирующими факторами такого процесса могут быть:

  • ненормированный приём пищи. В зависимости от количества еды, которое попадает в желудок, организм должен подать кровь. Если человек переедает, а венозная система неполноценно отводит кровь от органа, то происходит увеличение давления в стенках сосудов;
  • лежачее положение. Когда человек по определённым причинам должен больше лежать, чем двигаться, то во время сна туловище должно быть слегка приподнято;
  • физические напряжения. Для развития патологии достаточно постоянно натуживаться, поднимать тяжести. Такие действия приведут к повышению внутрибрюшного давления.

Не стоит забывать, что причинами кровотечений могут быть и заболевания желудка, повреждение слизистой собственным соком или посторонним предметом, который попал внутрь с пищей. На слизистой сначала будут появляться микротравмы, а впоследствии – язвы.

Самостоятельно диагностировать, что в желудке появилась кровь, можно, если внимательно прислушаться к симптомам своего организма.

Признаками процесса могут быть:

  1. Рвота, которая по своему внешнему виду напоминает кофейную гущу.
  2. Каловые массы чёрного цвета.
  3. Стремительное развитие анемии.
  4. Быстрая утомляемость.
  5. Изменение вкуса человека.

Каждый из этих признаков должен насторожить больного и заставить обратиться к врачу за диагностикой и проведением лабораторных исследований.

Диагностические мероприятия

Для врача важно не только установить факт наличия крови в желудке, но и найти место локализации процесса в пищеводе.

Чтобы выполнить эту задачу, могут использоваться и лабораторные, и инструментальные методы:

  • Анализ крови. Такой метод позволяет установить количество гемоглобина и эритроцитов.

  • Анализ кала. Такая методика является высокоинформативной, поскольку позволяет определить даже минимальные кровотечения.
  • Эндоскопия пищевода. Врач при помощи специального инструмента сможет не только увидеть, где произошёл разрыв вены, но и остановить кровотечение.
  • Рентген. Его используют как плановый метод осмотра.

Практически во всех случаях правильная и своевременная диагностика даёт возможность быстро помочь больному, а при совмещении с терапевтическими процедурами – и ускорить выздоровление.

Эффективные методики лечения

Терапевтические процедуры при кровотечении в пищеводе всегда комплексные. Оптимальным вариантом врачи называют совмещение хирургического метода и консервативной терапии.

Консервативная терапия имеет несколько составляющих:

  • Антибактериальные препараты. По мнению врачей, основной причиной повреждений слизистой желудка является бактерия Хеликобактер. Она при активации за короткий промежуток времени не только повреждает слизистую, но и становится причиной глубоких язв, которые приведут к кровотечениям. Антибактериальные препараты помогают устранить бактерию, чтобы начать процесс заживления.
  • Антациды. Варикоз пищевода в большинстве случаев сопровождается повышенной кислотностью, поэтому препараты этой группы снижают её, дают возможность стенкам органа и слизистой восстанавливаться.

  • Обволакивающие. Чтобы снизить воздействие агрессивной среды желудочного сока, инфекций, которые могут быть внутри, используются лекарственные средства, обволакивающие желудок защитной плёнкой. Их принимают каждый раз до еды, чтобы позволить слизистой восстанавливаться и избежать дополнительного повреждения.
  • Кровоостанавливающие средства. Если кровотечение не имеет больших объёмов, то врач может рекомендовать приём препаратов, увеличивающих свёртываемость крови. Также такие средства рекомендованы для приёма в период подготовки к хирургическому вмешательству.

Любая терапия невозможная без строгой диеты для больного. Вся пища должна состоять только из отварных или паровых продуктов, перетёртых в однородную массу мягкой консистенции.

Во время всего лечения и дальнейшей восстановительной терапии больной должен принимать пищу в одно и то же время в тёплом виде. Нужно избегать кислого, пряного, острого, горячего, категорически запрещено употреблять алкоголь.

В случае если больному необходима экстренная помощь в остановке кровотечения, то проводится хирургическое лечение. Из пищевода удаляется участок с расширенными венами при помощи эндоскопа с камерой и микроинструментарием. Для остановки крови могут применяться скобы или баллончик, которые сжимают повреждённые сосуды.

Если кровотечение массовое, то параллельно с хирургическим вмешательством проводится введение крови, плазмы или кровезаменяющих препаратов.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – это патология, которая имеет высокий риск летального исхода. Статистика утверждает, что пациенты, у которых первый раз диагностировали заболевание, сталкиваются с проблемами повторно в первые 2 года после лечения.

Оценить статью:

Рекомендуем прочитать:

boleznikrovi.com

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Ахиллесовой пятой современной хирургической гепатологии является лечение больных циррозом печени (ЦП) в момент остро возникшего пищеводно-желудочного кровотечения. Затруднение тока крови в системе воротной вены у больных ЦП в 25-35% случаев приводит к кровотечению из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ).

Кровотечения из ВРВПЖ у больных ЦП отличаются особой тяжестью клинических проявлений, серьезными последствиями и высокой вероятностью летального исхода. Риск возникновения кровотечения в первые два года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при первом пищеводно-желудочном кровотечении достигает 50%.

Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение из ВРВПЖ в прошлом. В течение первого года у 60% из них возникает рецидив, от которого погибают еще 70-80%. Таким образом, кровотечение из ВРВПЖ является основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии (ПГ) при ЦП.

В Европе и Америке больные с ЦП получают однотипную, стандартную и современную помощь и в госпиталях столичных городов, и в маленьких больницах, тогда как в России в областных и районных больницах она значительно различается по качеству.

Данные мировой литературы свидетельствуют о различных подходах к лечению острых кровотечений из ВРВПЖ. Одни авторы отдают предпочтение эндоскопическим методам гемостаза, другие – использованию медикаментозных препаратов, а именно соматостатина или сандостатина, третьи — эндоваскулярной эмболизации варикозных вен желудка.

По-прежнему широко используются экстренные оперативные вмешательства – различные виды портокавальных анастомозов и прямые вмешательства на венах эзофагокардиальной области. В последние 10-15 лет в арсенал методов борьбы с кровотечениями из ВРВПЖ вошли еще трансюгулярный внутрипеченочный портокавальный анастомоз и ортотопическая трансплантация донорской печени.

Таким образом, единой программы лечения больных ЦП на высоте пищеводно-желудочного кровотечения до сих пор не выработано. В результате в своей повседневной практической деятельности ургентные абдоминальные хирурги продолжают терять больных от гастроэзофагеального кровотечения.

Абсолютно ясно, что больного ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ, нельзя лечить шаблонно. Улучшение результатов может быть связано как с дальнейшим совершенствованием методик гемостаза и их рационального сочетания, так и с усовершенствованием адекватной лечебной программы в целом, включающей в себя раннее оперативное вмешательство и адекватные меры по коррекции нарушенных функций больного организма.

Уменьшение оттока портальной крови по системе печеночных вен приводит к формированию портосистемных коллатералей и сбросу крови в систему нижней и верхней полых вен. Выделяют четыре основные группы коллатералей, однако наибольшее клиническое значение ввиду частого развития кровотечений имеют анастомозы в области гастроэзофагеального перехода.

Относительно причины развития кровотечений именно в этой области существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов, приводящие к разрыву их стенки. Вторая гипотеза предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В таком случае причиной разрыва считают повышение портального давления.

Гастропатия является второй по частоте причиной кровотечений у больных ЦП. Морфологически гастропатия характеризуется расширением подслизистых и субсерозных вен, которое может проявить себя как острое кровотечение или как хроническая железодефицитная анемия. К другим источникам кровотечения относят кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка (20-30%).

Кровотечения из желудочных вариксов развиваются более редко, чем из пищеводных. Однако тяжесть кровотечений и смертность, особенно из фундальных вариксов, выше, ибо эти кровотечения практически невозможно остановить эндоскопическими методами.

Варикозное расширение вен прямой кишки и эктопические вариксы являются редкими источниками кровотечения, однако представляют значительные трудности для контроля.

Диагностическая программа у больных ЦП на высоте кровотечения включает в себя оценку уровня компенсации цирроза по классификации Чайлда-Туркотта или Чайлда-Пью: класс А — компенсированный (5-7 баллов), В — субкомпенси-рованный (8-10), С — декомпенсированный (более 10 баллов).

Однако оценка функционального состояния печени по критериям Чайлда требует определенного времени. В экстренной ситуации, когда речь идет о больных с острым кровотечением из ВРВПЖ, необходимо незамедлительно решить вопрос о тактике дальнейшего лечения. В этой связи при прогнозировании возможных последствий кровопотери и разработке плана лечебных мероприятий ориентируются на данные анамнеза, наличие асцита, желтухи, нарушения неврологического статуса и состояние питания.

Исходя из этого к классу А относят больных без нарушений сознания и питания, асцита и желтухи, к классу В -с умеренным асцитом, определяемым при объективном исследовании, и незначительной желтушностью склер, без видимых нарушений неврологического статуса и состояния питания, к классу С — с большим асцитом, желтухой и явными нарушениями неврологического статуса и состояния питания.

Активность ЦП оценивают по индикаторам цитолитического синдрома. Нормальные значения аминотрансфераз: АСТ -0,1-0,45 ммоль/л; АЛТ — 0,1-0,68 ммоль/л. Превышение активности аминотрансфераз верхней границы нормы до 1-2 раз рассматривают как умеренную гиперферментемию (неактивная фаза), до 2-3 — как гиперферментемию в низкоактивной фазе, до 4-5 и более раз — в высокоактивной фазе.

Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы позволяет, наряду с определением формы, размеров, структуры печени и селезенки, оценить размер просвета сосудистых структур портальной системы, их форму, длину, анатомическое расположение и индивидуальные параметры соотношения сосудов портальной системы с сосудами системы нижней полой вены, наличие естественных портокавальных анастомозов, анализ топического соотношения почечной вены к селезеночной вене, расстояние между ними.

Проведен метрический анализ состояния сосудов портальной системы и портальной гемодинамики у здоровых лиц по данным цветового дуплексного картирования: диаметр воротной вены — 13,3±0,40 мм, селезеночной — 8,53±0,78 мм, объемный кровоток по воротной вене — 1053,1±30,8 мл/мин, по селезеночной — 198,4±23,4 мл/мин.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет в кратчайшие сроки определить тактику хирурга в отношении больного с ЦП, осложненным гастроэзофагеальным кровотечением. Оценку выраженности варикозно-расширенных вен пищевода проводят по классификации А.Г. Шерцингера, которая предусматривает 3 степени варикозной трансформации вен: I — диаметр варикозных вен от 2 до 3 мм, II — от 4 до 5 мм, III — более 5 мм.

Современные способы гемостаза при кровотечении из ВРВПЖ у больных ЦП по мере нарастания инвазивности принято делить на лекарственную терапию, зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора, эндоскопическое лечение, эндоваскулярную терапию, TIPS, хирургическую коррекцию. Следует сразу же указать, что медикаментозная терапия играет только вспомогательную роль. Продолжительность её не превышает 5-7 суток. Неэффективность отмечена в 20- 30% случаев.

Установка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВПЖ в качестве мероприятия первой помощи равноценна наложению давящей повязки на кровоточащую варикозно-расширенную вену нижней конечности. Как без второго, так и без первого назначение гемостатиков – абсурд.

Гемостаз достигается в 73-99% случаев. Зонд-обтуратор неэффективен только в случае, если кровоточащая вена расположена в фундальном отделе желудка при сегментарной ВПГ. Продолжительность пребывания зонда — 12-72 часа. Частота рецидивов -10-58%. Осложнения: аспирационная пневмония (15%), разрыв желудка (1,2%), пролежни слизистой оболочки пищевода (5,5%).

Медикаментозная терапия включает следующее:

  • возмещение кровопотери – эритроцитарная масса;
  • восполнение факторов коагуляции – свежезамороженная плазма, 1% раствор викасола, 10% раствор СаСl2, 12,5% раствор этамзилата;
  • снижение антикоагуляционного потенциала и фибринолиза – 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал;
  • нейтрализация действия гистамина на проницаемость капилляров (димедрол, супрастин, пипольфен);
  • профилактика печеночной недостаточности (альбумин, протеин, солевые растворы, витамины, концентрированные растворы глюкозы);
  • улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, реоглюман, глюкозо-новокаиновая смесь с тренталом);
  • сердечные гликозиды (строфантин).

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства, снижающие портальное давление, делят на две основные группы.

Вазодилататоры влияют на динамический компонент портальной резистентности (расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов). К препаратам этой группы относят нитраты, которые включают в схему лечения только после стабилизации АД на 100-110 мм.

Вазоконстрикторы снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию, уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относят терлипрессин (воздействует на гладкомышечные клетки сосудов, имеет меньшее число побочных эффектов, чем вазопрессин).

К непрямым вазоконстрикторам относят соматостатин и его аналог октреотид (ингибируют активность эндогенных вазодилататоров). Данные препараты уменьшают кровоток в спланхнической циркуляции при незначительном влиянии на системное кровообращение; нивелирование спланхнической гиперемии в ответ на прием пищи или попадание крови в ЖКТ.

Эндоскопические методы лечения кровотечения из ВРВПЖ делят на

  • эндоскопическое тромбирование, при котором тромбовар вводят интравазально;
  • эндоскопическое склерозирование, когда этоксисклерол вводят паравазально,
  • эндоскопическое лигирование, при котором на варикозно-расширенную вену накладывают эластическое кольцо.

Гемостаз достигается в 85-100% случаев. Частота рецидивов — 7-50%. Осложнения: дисфагия — 73%, боли в грудной клетке — 65%, язвы пищевода и кровотечения — 14-63%, плеврит — 9%, перикардит — 0,4%, стриктура пищевода -10%, перфорации пищевода — 0,4%.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что далеко не все ВРВ пищевода поддаются эндоскопическому тромбированию, а ВРВ желудка тромбировать просто опасно из-за угрозы рецидива кровотечения из участка некроза слизистой на месте тромбирования и возможности последующей перфорации желудка.

Эндоваскулярная транспеченочная эмболизация позволяет достигнуть гемостаз в 67-100% случаев. Частота рецидивов может достичь 68%. Летальность — от 1,5 до 57% наблюдений. Осложнения: тромбоз воротной вены, если эмбол уходит в нее; активация цирротического процесса; механические повреждения печени, сосудов, желчных протоков.

Эндоваскулярный трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный анастомоз позволяет достичь гемостаза в 95-97% случаев. Частота рецидивов — от 19 до 31%. Летальность — от 21 до 28% наблюдений. Осложнения: стеноз и тромбоз стента — от 37 до 55%, тяжелая энцефалопатия — от 18 до 55%, гемоперитонеум -от 1,5 до 2%. Это сложная манипуляция тем не менее имеет непродолжительный клинический эффект, что делает последующую пересадку печени уже неотвратимой.

Началом хирургического лечения ПГ следует считать 80-90-е годы XIX столетия, когда за основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии портальной системы, т. е. создание новых путей оттока крови из системы воротной вены.

Для решения этой задачи почти одновременно были предложены два типа операций: 1-й — органоанастомозы, родоначальником которых является С. Тальма (1898) и 2-й тип — сосудистый портокавальный анастомоз, предложенный Н.В. Экком (1877).

Однако если органоанастомозы уже давно не применяются как абсолютно неэффективные, то идея шунтирования портальной системы сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Прямые ПКА между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больного с ЦП от ПГ, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием которого нередко являются гепатогенная энцефалопатия и смерть больного.

Доказано, что при удовлетворительной функции печени и отсутствии цитолитического синдрома оптимален такой вариант портокавального шунтирования, при котором сохраняется проградный кровоток к больному органу. Такие анастомозы в литературе получили название парциальных и создавать их лучше всего между селезеночной и почечной венами с целью сохранения мезентериального потока крови для печени.

Опыт показывает, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП класса А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Гемостаз достигается в 99% случаев. Частота рецидивов — от 2 до 7%. Летальность — от 5 до 43% наблюдений. Осложнения: тромбоз шунта — 0,5%, энцефалопатия — 15%.

Для больных ЦП класса В этот вопрос остается пока предметом исследования. При невыполнимости сосудистого анастомоза или наличии противопоказаний к его выполнению лечение кровотечений из ВРВПЖ осуществляется путем модифицированной М.Д. Пациора операции Таннера – прошиванием и перевязкой вариксов дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального, так и торакального доступа.

Из многочисленных операций такого типа, предложенных в мире, именно эта получила в России наибольшее распространение как наиболее простая в техническом отношении и непродолжительная по времени. Гемостаз достигается в 98-100% случаев. Частота рецидивов — от 3 до 15%. Летальность — от 19 до 42% наблюдений.

К сожалению, в ряде регионов страны при ВПГ продолжают выполнять спленэктомию, которая в 25% случаев порождает новое страдание — аспленическую тромбоцитопению, требующую вмешательства уже гематолога. В настоящее время показания к спленэктомии сужены: это сегментарная ВПГ, артериовенозная фистула между селезеночной артерией и селезеночной веной, инфантилизм у подростков, имеющих ЦП.

Необходимый объем догоспитального обследования включает заключение специалистов (срок не позднее одного месяца с момента выполнения консультации):

  • инфекциониста для исключения инфекционного гепатита,
  • невролога для выявления латентной энцефалопатии, а также тяжести хронической гепатопортальной энцефалопатии,
  • терапевта (кардиолога) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Должны быть отражены результаты следующих анализов (сроком не позднее 14 суток с момента выполнения анализа):

  • общий анализ крови и мочи, СОЭ;
  • амилаза мочи, желчные пигменты в моче;
  • исследование крови на ВИЧ и HbsAg.

Пациентам следует иметь на руках результаты следующих неинвазивных специальных инструментальных методов исследования (сроком не позднее 6 месяцев с момента выполнения процедуры) — фиброэзофагогастродуоденоскопии, УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны и селезенки.

В перспективе при наличии показаний к операции специалисты должны выбрать метод оперативного пособия, адекватный функциональному состоянию печени, центральной и портальной гемодинамики, что в конечном итоге определяет выживаемость больных этой категории.

А.Ю. Анисимов, В.А. Богуславский, М.В. Кузнецов

2008 г.

www.ambu03.ru

104. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Местное лечение кровотечение из варикозно расшир. вен пищевода и ж-ка:

  1. Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (склеротерапия варикозно расширенных вен)

  2. Постановка в пишевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора

  3. Локальная гипотермия ж-ка (холод на эпигастральную область и нижнюю треть передней поверхности грудной клетки).

Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз достигается применением клеевых композитов, эластических колец, интравазальным (интравенозным) или паравазальным введением склерозирующих препаратов (этоксисклерол, тромбовар, варикоцид), а также интравазальным введением эмболизирующих веществ – изначально плотные или полимеризующиеся после внутрисосудистого введения соединения ( синтетические гели, препараты тромбина, желатина, цианокрилаты). Интравенозные инъекции склерозирующих препаратов вызывают выраженную деструкцию вен, способствуя быстрой облитерации просвета и остановке кровотечения. Паравазальное введение склерозантов стимулирует разрастание соединительной ткани в подслизистом слое пищевода, снижая вероятность формирования новых варикозных узлов ( однако в ряде случаев возможны изъязвления пищевода в местах введения склерозирующих веществ, перфорация пищевода, развитие стриктур).

Зонд Сенгстейкина-Блейкмора представляет собой трёхпросветную резиновую трубку с двумя баллонами. Один из них круглой формы (60-70 мл) расположен на конце зонда, другой цилиндрической формы (100-150 мл) несколько проксимальнее. Два канала зонда используются для раздувания баллонов, а третий, сообщающийся с просветом ж-ка, для контроля за активностью гемостаза. После введения зонда через нос в желудок вначале раздувается дистальный баллон. Вслед за этим зонд подтягивается кверху. При соприкосновении баллона с кардией ощущается лёгкое сопротивление. Затем нагнетается воздух в пищеводный баллон, чем и достигается сдавление варикозно расширенных вен. Длительность пребывания зонда в пищеводе не должна превышать 48 ч. Из-за реальной опасности развития пролежней. Для профилактики их образования баллоны каждые 5-6 ч. освобождают от воздуха на 5-10 мин., одновременно контролируя эффективность сдавления кровоточащих вен.

105. Асцитокорригирующие операции.

Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости: лапароцентез, операция Кальба, перитонеовенозное шунтирование, брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина, тораколизация декапсулированной печени. Указанные операции применяются при неэффективности консервативного лечения асцита.

Лапароцентез – наиболее доступный метод лечения при асците. Вместе с тем неоднократное отведение асцитической жидкости из брюшной полости сопровождается значительным снижением концентрации белка в плазме, быстрым истощением больных с развитием печеночно-почечной недостаточности, т.к. в асцитической жидкости содержится 10-25 г/л с преобладанием до 50-60 % фракции альбумина. Для устранения отрицательных последствий лапароцентеза предложены следующие способы внутривенной реинфузии асцитической жидкости: прямое переливание асцитической жидкости в одну из центральных вен с помощью специальных устройств; реинфузия после лиофилизации или ультрафильтрации на диализирующих мембранах или гемофильтрах. При использовании ультрафильтрации из состава асцитической жидкости удаляется большое количество воды, электролитов, низкомолекулярных соединений, что увеличивает концентрацию белка в оставшемся объеме жидкости до 100 г/л. Однако реинфузия асцитической жидкости приводит лишь к временному клиническому эффекту.

Операция Кальбо предполагает создание постоянного дренажа брюшной полости путем иссечения участков париетальной брюшины и брюшных мышц до подкожной клетчатки в области поясничных треугольников кнаружи от восходящей и нисходящей толстой кишки.

При перитонеовенозном шунтировании (операция Рюотта) большая подкожная вена бедра выделяется на протяжении 10-15 см от впадения в бедренную вену, пересекается и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине. Асцитическая жидкость отводится непосредственно в сосудистое русло. Эта операция широко не применяется ввиду частой облитерации вен.

Брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина состоит в формировании сообщения между брюшной полостью и яремной веной при помощи подкожно проведенной трубки со специальным клапанным механизмом.

Сущность тораколизации декапсулированной печени заключается в резекции правого купола диафрагмы и перемещении декапсулированной печени в плевральную полость на границе грудной и брюшной полостей. Развивающееся в раннем послеоперационном периоде (из-за брюшно-плевральной разницы в давлении) усиление кровообращения в печени, а вместе с тем и улучшение ее метаболизма приводят к исчезновению асцита в ближайшие 10-15 дней.

Уменьшению асцита способствуют операции, нормализующие лимфоотток из брюшной полости:

- формирование лимфовенозных анастомозов (на шее - между шейной частью лимфатического протока и яремной или подключичной веной, под диафрагмой – между брюшной частью коллектора, образующего грудной лимфатический проток, и нижней полой веной). однако лимфовенозное шунтирование можно выполнить лишь у 75-80% больных из-за рассыпного типа строения грудного лимфатического протока;

- наружное дренирование грудного лимфатического протока. Неблагоприятный побочный эффект операции – потеря большого количества белка, жидкости, что способствует олигурии. Кроме того, для закрытия дефекта в стенке протока нередко требуется повторное вмешательство.

Операции перитонеовенозного, брюшно-яремного и лимфовенозного шунтирования, Кальба, тораколизация декапсулированной печени устраняют секвестрацию жидкости, снижает давление в воротной вене, способствуют восстановлению диуреза, стабилизируют течение цирротического процесса. Однако они не эффективны у больных с выраженной печеночной недостаточностью, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе. При тромбозе анастомозов асцит возникает вновь.

studfiles.net


Смотрите также