Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Пищевод барретта патологическая анатомия


116. Пищевод Барретта.

Пищевод Баррета – это состояние, при котором эпителий, выстилающий слизистую оболочку пищевода (мускульную трубку, которая соединяет ротовое отверстие с желудком) замещается эпителием. Это заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.

Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.

Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.

В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Симптомы

Характерные симптомы у данного состояния отсутствуют, однако оно часто наблюдается у пациентов, страдающих гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью (ГЭРБ). Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) является более

серьезной формой гастроэзофагеального или кислотного рефлюкса, при котором происходит спонтанное расслабление или неполное закрытие сфинктерапищевода. При этом желудочная кислота вместе с проглоченной пищей и жидкостью вбрасывается обратно в пищевод, что впоследствии приводит к изжоге. (клиника ГЭРБ)

Диагностика

Поскольку заболевание протекает бессимптомно, всем лицам старше 40 лет, страдающим от ГЭРБ в течение нескольких лет, рекомендуется пройти процедуру эндоскопии верхних отделов ЖКТ эзофагогастродуоденоскопия (эгдс), а также биопсию на предмет выявления синдрома Баррета. Периодические профилактические эндоскопические обследования наряду с биопсией дают возможность диагностировать рак на ранней стадии, поэтому процедуры показаны пациентами с синдромом Баррета. Наличие в тканях преканцерозных клеток получило название дисплазия. Подтвердить этот диагноз возможно лишь в результате биопсии (причем многократной, поскольку однократная биопсия в данном случае неинформативна).. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.

В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Применяют препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.

Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.

Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.

Эндоскопическая абляция .Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.

Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода . Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора.

Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи

Механическая абляция заключается в механическом удалении измененной части слизистой оболочки пищевода с помощью специальных эндоскопических инструментов. Эта процедура рекомендуется тем пациентам, у которых наблюдается ранняя стадия развития рака пищевода и которым по тем или иным причинам не может быть проведена большая хирургическая операция (удаление пищевода).

117. Причины повреждений пищевода и их профилактика.

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной травмы пищевода являются инородные тела, а также повреждения, нанесенные инструментами при проведении эзофагоскопии с различной целью, в том числе и для удаления инородного тела. Инструментальные повреждения пищевода описаны также при его бужировании, кардиодилатации, интубации и введении зонда. Другие причины, такие, как сдавление и ранение органов шеи и груди огнестрельным и холодным оружием, хирургические операции, повреждение сжатым газом, гидравлические повреждения и спонтанные разрывы, встречаются гораздо реже. Необходимо отметить, что число наблюдений спонтанных разрывов пищевода продолжает неуклонно увеличиваться. Более 80 % спонтанных разрывов встречаются у мужчин в возрасте 50—60 лет. Они возникают при резком нарастании внутрипищеводного давления во время рвотных движений и нарушения координации пищеводных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения либо заболевания ЦНС. Очень редко спонтанный разрыв пищевода возникает при кашле, чиханье, смехе, напряжении во время дефекации. В абсолютном большинстве случаев разрыв локализуется непосредственно над диафрагмой слева, где косой гладкомышечный слой тонкий и, в целом, стенка пищевода слаба. При прессорном разрыве пищевода первой разрывается мышечная оболочка. Если разрыв ограничивается ею, возникает интрамуральная расслаивающая гематома. В этих случаях возможен последующий разрыв слизистой оболочки. При одномоментном разрыве всех слоев пищевода обычно повреждается медиастинальная плевра.

Спонтанный разрыв пищевода может произойти при переедании, алкогольном опьянении, рвоте, при сильном физическом напряжении, внезапном повышении внутрибрюшного давления, внешней травме, во время эпилептического припадка, в некоторых случаях без видимых причин.

К изолированному разрыву слизистой оболочки, предрасполагает эзофагит. Разрыв обычно линейный, протяженностью от 1 до 4 см. Очень редко он распространяется на поддиафрагмальную часть пищевода с прорывом в брюшную полость.

Разрывы пищевода, связанные с повышением внутрипищеводного давления, встречаются в виде казуистических наблюдений при попадании в ротоглотку сильной струи газа и воды, что вызывает непроизвольное открытие глоточно-пищеводного жома при закрытом эзофагокардиальном сфинктере. Они наблюдаются также при закрытой тупой травме шеи и груди.

Огнестрельные ранения пищевода, как и ранения холодным оружием, встречаются редко, так как одновременные повреждения позвоночника, аорты, крупных венозных стволов и сердца приводят пострадавших к гибели на месте травмы.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

studfiles.net

Пищеварительная система. Пищевод Барретта.

Пищевод Барретта. Эпидемиология, экология, патогенез, морфологическая характеристика, возможности эндоскопической диагностики. Литературный обзор.

Коломацкая  П.Б.  ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития  России», г. Москва

Введение

Известно, что рак пищевода – агрессивная по течению и прогнозу злокачественная эпителиальная опухоль человека. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации  рак пищевода занимает 13 (у мужчин) и 19 (у женщин)  ранговые места [5]. Выявляемость этой патологии  на профилактических осмотрах остается крайне низкой и не превышает 2%. В 1996, 2000 и 2004 годах в России подавляющее   большинство случаев рака пищевода (71,6%, 73,3% и 70,0% соответственно) диагностировалось в III — IV стадиях заболевания [1]. Более чем у 50% больных опухоль к моменту выявления является либо уже нерезектабельной, либо определяются  отдаленные метастазы. Прогрессирование заболевания происходит быстро: при инвазии слизистого и подслизистого слоя (Т1) метастазы в регионарные лимфатические узлы  диагностируются в 25% случаев, а при инвазии мышечного слоя – частота регионарного метастазирования составляет 38 – 61% [1,7].

            Наиболее частой опухолью пищевода до недавнего времени являлся плоскоклеточный рак (до 90-95% злокачественных новообразований этой локализации) [9,30]. За последние несколько десятилетий структура заболеваемости злокачественными опухолями пищевода претерпела значительные изменения. В России, США, странах Западной Европы, а также в ряде стран Азии отмечается резкий подъем заболеваемости аденокарциномой пищевода (АКП) [19,50,66,74]. На сегодняшний день рост заболеваемости  аденокарциномой дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка превышает рост показателей  заболеваемости любой другой злокачественной опухолью [50,58]. Более половины всех диагностированных случаев рака пищевода  в странах западной Европы и США являются аденокарциномой [34,49,50]. Прогноз после такого диагноза неблагоприятный - пятилетняя выживаемость при раке пищевода составляет лишь 10 % (результаты скрининга населения EUROCARE -2 в Европе) и не зависит от гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки [1]. Частота выявления аденокарциномы пищевода в России в настоящее время оценивается как 6–8 новых случаев на 100 тыс. населения в год [3].

            Таким образом, агрессивное течение опухолей пищевода, неудовлетворительные результаты лечения  и низкий уровень пятилетней выживаемости, связанный  с поздней диагностикой, побуждает к поиску новых возможностей предупреждения развития опухолевого процесса, более ранней эндоскопической диагностики предопухолевой патологии и эффективных методов лечения [7].

            В последние годы понимание причин возникновения, развития и прогрессирования аденокарциномы пищевода, а также возможности ранней диагностики заболевания и выявления предопухолевых состояний заметно улучшились. Для АКП фоновым предопухолевым заболеванием является  пищевод Барретта (ПБ) ибо риск развития аденокарциномы на фоне ПБ в 30 – 125 раз выше, чем в популяции, и до 80-90% АКП развивается на фоне дисплазии эпителия Барретта [7,8,15,38,46,58,63,64,69,81,84,85].

            ПБ назван в честь Норманна Руперта Баррета – выдающегося английского торакального хирурга и ученого, который большую часть своей карьеры посвятил работе в  лондонском госпитале св. Томаса, и более 25 лет занимал должность редактора журнала «Thorax» [17,60,82]. В 1950 г. Н. Барретт представил сообщение «Хронические пептические язвы пищевода и эзофагит», в котором описал  «столбчатый пищевод» («трубчатый», железистый) [17]. Барретт считал, что данная патология является врожденной у больных с коротким пищеводом, и сутью её является смещение проксимального отдела желудка в грудную полость с  изъязвлениями его стенок, окруженных цилиндрическим («столбчатым», «колончатым») эпителием [17]. Спустя  3 года П. Аллисон и  А. Джонстон показали, что то, что Барретт описывал как «тубулированный желудок», на самом деле, являлся пищеводом с цилиндроклеточной метаплазией (ЦКМ) и образованием пептических язв («язвы Барретта» - «Barrettulcers») [14]. И, хотя в 1957 году сам Барретт  признал ошибочность своей первоначальной концепции, касающейся как определения, так и этиопатогенеза данной патологии, до сих пор цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, сопровождающаяся возникновением изъязвлений или стриктур, продолжает носить название «пищевод Барретта» [6,18].

            В настоящее время считается, что пищевод Барретта (ПБ) – приобретенное заболевание, основным морфологическим проявлением которого является замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия нижней трети пищевода цилиндрическим, что рассматривается в виде  факультативного предракового состояния [4,11,33,74].

Этиология. Эпидемиология

Общепризнано, что ключевым фактором в развитии ПБ является сочетание желчного и кислотного рефлюкса [33,38,46]. ПБ встречается у 8-20% взрослых и 7-13 % детей с повторяющимися эпизодами рефлюкса, а сам ПБ в классификации гастроэзофагеального рефлюкса Savary-Miller рассматривается как IV (терминальная) стадия эволюции гастроэзофагеальной болезни (ГЭРБ) [8,25,31].

             К факторам риска развития ЦКМ относят еженедельные эпизоды рефлюкса, курение, употребление алкоголя (даже умеренное употребление пива), ожирение, применение различных лекарственных препаратов, повреждающих многослойный плоский эпителий пищевода  (в частности, при проведении химиотерапии циклофосфамидом, 5-фторурацилом) [4,7,11,44,57,80]. Отмечается бимодальное возрастное распределение от 0 до 15 лет и от 40 до 80 лет, наиболее часто – в возрасте от 47 до 66 лет, страдающих ГЭРБ от 1 года до 26 лет [8,25,87]. У мужчин ПБ обнаруживается в 2–4 раза чаще, чем у женщин. АКП  также чаще развивается у мужчин. Значительно реже ПБ возникает у людей негроидной и азиатской рас [8,33,90].

Частота ПБ в общей популяции достаточно высока и составляет в различных регионах в среднем от 0,95% до 4,8% [19,38,64]. Однако значительное число больных, имеющих симптомы рефлюкса в виде изжоги и отрыжки,  не обращаются к врачам, а самостоятельно бесконтрольно и бессистемно в течение продолжительного времени применяют различные медикаментозные средства, чаще широкодоступные антациды [6]. Поэтому частота встречаемости ПБ, согласно данным аутопсии, в 16 раз выше  клинически диагностированных случаев. В среднем клиническая частота выявления ПБ составляет 22,6 на 100 тыс. населения, а при аутопсии этот показатель – 376 на 100 тыс.[83]. Частота сочетания ПБ и стриктур пищевода составляет от 30% до 80% [6]. Сочетание рентгенологических признаков пищеводного рефлюкса с наличием стриктуры в средней трети пищевода практически однозначно свидетельствует о развитии ПБ [6,83]. В среднем от 8% до 12% пациентов с симптомами рефлюкса, 44% пациентов со стриктурой пищевода, 37% – со склеродермией имеют эндоскопическую и морфологическую картину ПБ [6,52,74].

Отмечен высокий риск развития ПБ у больных после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке (13,5%) вследствие возникновения  массивного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса из-за отсутствия у данной категории пациентов нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [11,26,36,64]. 

Имеются описания случаев развития ПБ  у больных с ахалазией пищевода. Эти пациенты относятся к группе особого риска развития АКП [11,45].

Высокий процент развития ПБ и АКП вследствие возникающего рефлюкса, еще раз свидетельствует о приобретенном характере ПБ.

Клинические проявления

Симптомы ПБ аналогичны симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – рефлюкс с изжогой, дискомфортом за грудиной после еды и натощак, а также развитием дисфагии [6]. Однако имеются и  отличия. Отмечено, что пациенты с ПБ жалуются на изжогу реже, чем пациенты с ГЭРБ, вследствие чего было высказано мнение о том, что метаплазированный эпителий ПБ более стоек к воздействию рефлюксата, и перестройку эпителия пищевода следует рассматривать как защитный механизм [4,6]. Выраженная клиника пищеводного рефлюкса с последующим развитием мнимого благополучия является веским аргументом в пользу незамедлительного обследования [6].

Патогенез ПБ

Представления о природе возникновения ПБ с течением времени претерпели значительные изменения. Обнаружение ПБ у детей и взрослых без признаков какой-либо фоновой патологии, а также наблюдения ПБ у близнецов, доказывают наличие генетической предрасположенности к развитию заболевания [8,33].

            По современным взглядам, развитие пищевода Барретта происходит следующим образом: вначале возникает несостоятельность барьерной функции гастроэзофагеального перехода, которая ведет к развитию рефлюкса, содержащего в своем составе кислоту, желчь и панкреатические ферменты. Угнетение пищеводного клиренса чаще обусловлено его гипокинезией и уменьшением образования слизи эпителием в связи с недостаточной выработкой слюнной жидкости или изменением ее химических свойств [4,11]. Гипертензия в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки может быть вызвана наличием органических (опухолей, язвенной болезни, дивертикулов) или функциональных причин (атония толстой кишки, хронические запоры, дисбиоз). Однако перечисленные факторы определяют тяжесть заболевания и характер возникающих осложнений, а не его возникновение. Наибольшее же значение для манифестации рефлюксного синдрома имеет несостоятельность механических барьеров для заброса желудочного содержимого в пищевод, практически всегда являющаяся следствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При значительном расширении хиатального отверстия исчезает компрессионный эффект диафрагмальных ножек [4,11].

Дислокация гастроэзофагеального перехода в средостение приводит к изменению естественных анатомических взаимоотношений в этой зоне и разрушению всех основных компонентов антирефлюксного механизма. Сглаживание угла впадения пищевода в желудок (His) нарушает запирательную функцию складки Губарева и слизистой “розетки”. Абдоминальный отдел пищевода, смещенный в область отрицательного давления грудной полости, утрачивает свою клапанную функцию. Прямым следствием изменения анатомического положения гастроэзофагеального перехода является дезорганизация моторики кардиального жома и всего пищевода [11].

Установлено, что грыжа  пищеводного отверстия диафрагмы  (ПОД) является основным фактором, приводящим к развитию ГЭРБ. Она определяется у 64,4 – 96%  больных с ПБ. Причем, степень тяжести грыжи коррелирует с уровнем неопластической прогрессии ПБ. Пациенты с коротким сегментом ПБ имели грыжу ПОД в 64,2%, при длинном сегменте ПБ – до 90,8%.[11].

            При рН ниже 6,0 желчные кислоты в составе рефлюксата  переходят из безопасной  ионизированной формы в растворимую неионизированную форму, способную проникать через клеточные мембраны, накапливаться клетками слизистой оболочки пищевода и повреждать клеточные мембраны [11,24,54]. Под воздействием желчных кислот и желчных солей активируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ), что приводит к повышению риска развития рака, так как облегчает дифференцировку незрелых пролиферирующих клеток эпителия эзофагеальных желез в кишечный фенотип [4,15,19]. На определенном этапе кишечная метаплазия служит, по-видимому, компенсаторной реакцией [4,6,11]. Образующийся  цилиндрический эпителий более стоек к повреждающим воздействиям патологических факторов, даже тогда, когда другие защитные механизмы (базальная секреция муцинов, бикарбонатов, факторов роста плоского эпителия, эзофагеальный клиренс) исчерпывают себя [11,36,57]. Желчные кислоты, соляная кислота, пепсин, нитросоединения, локально продуцируемые цитокины, служат факторами, приводящими к усилению пролиферации и трансформации мультипотентных стволовых клеток, появлению участков специализированного желудочного, а затем и кишечного эпителия [11,51]. Наиболее опасным в прогностическом отношении является неполная кишечная метаплазия (КМ) с секрецией сульфомуцинов, замещающая области «дефицита» плоского эпителия. С этого момента в  неопластической прогрессии  на первый план выходят различного рода генетические повреждения, приводящие к блоку апоптоза, гиперпролиферации эпителия, появлению нестабильности хромосом. Возможны и эпимутации – обратимые изменения активности генов в процессе индивидуального развития организма, которые не связаны с нарушением нуклеотидной последовательности ДНК, но приводят к изменению состояния активности генов, включая и те, которые контролируют пролиферацию в ряду клеточных поколений. Снижение экспрессии антионкогенов и белков,обеспечивающих способность клетки к контактному торможению, также создают условия для малигнизации эпителия с исходом в аденокарциному [11,38,79].

Прерывистое  воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода оказывает более значительное влияние на пролиферацию, чем её постоянное непрерывное воздействие [4].

Пищевод Барреттаи Helicobacter pylori (HP)

Роль Helicobacter pylori в развитии РЭ и ПБ остается недостаточно понятной. Выдвигается гипотеза, что Helicobacter pylori выполняет протективную роль в развитии ПБ, индуцируя апоптоз в клетках, тем самым препятствуя возникновению АКП из эпителия, считающегося характерным для ПБ [30,41,52,93]. Эта гипотеза подтверждается тем, что в последнее время в развитых странах отмечается тенденция резкого снижения заболеваемости язвенной болезнью и раком желудка, связанная с полной эрадикацией Helicobacter pylori, с параллельным увеличением количества больных с ГЭРБ и АКП [41].

Морфологическая характеристика

Общепризнанным и объективным критерием постановки диагноза ПБ на сегодняшний день является морфологическая его верификация. В клинической практике используется классификация, предложенная ещё в 1976 г. A. Paull и соавт.[66].

Согласно данной классификации  морфологически различает 3 типа ПБ:

1) фундальный тип метаплазии, когда определяются главные и обкладочные клетки фундального отдела желудка;

2) переходный, или кардиальный, тип метаплазии, когда помимо муцин-продуцирующих клеток, обнаруживаются главные, обкладочные клетки и железы пилорического отдела желудка;

3) цилиндрический тип метаплазии, при котором обнаруживается эпителий, напоминающий эпителий тощей кишки, содержащий муцин-продуцирующие цилиндрические клетки, образующие виллезные складки. В них включаются и немногочисленные бокаловидные клетки (goblet cells), являющиеся основным признаком кишечной метаплазии эпителия.

Наиболее проксимально в пищеводе расположен эпителий цилиндрического типа, дистальное расположение характерно для фундального типа, промежуточное - для кардиального типа [66]. Основанием для постановки диагноза ПБ является обнаружение циркулярного сегмента цилиндрического эпителия не менее чем на 2-3 см проксимальнее  пищеводно-желудочного перехода [90]. Только кишечная метаплазия любой протяженности в пищеводе дает основание поставить диагноз ПБ, так как именно на фоне этих изменений выявляются все случаи тяжелой дисплазии метаплазированного эпителия и АКП [71,78].

Согласно современным данным, выделяют два вида КМ эпителия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – полную (тонкокишечную), содержащую интестинальные эпителиоциты и клетки Панета, и неполную (толстокишечную), содержащую бокаловидные клетки, которую  и рекомендуется относить к факультативному предраковому состоянию [10,19,76].

            Слабая и тяжелая дисплазия эпителия является наилучшим маркером повышенного риска развития рака у пациентов с ПБ [11,43,47,70]. Морфологические признаки дисплазии при ПБ, как и при других типах железистого эпителия, следующие: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма, митотическая активность [8,13]. Некоторые исследователи, однако, полагают, что слабая дисплазия при ПБ может существовать долгие годы, не прогрессируя [43]. Выявление и правильная градация дисплазии зависят от навыков и опыта исследователей [80]. Степень согласия морфологов при диагностике ПБ без дисплазии, с тяжелой дисплазией и аденокарциномой на фоне ПБ значительно выше, чем при слабой дисплазии [62].

Тяжелая дисплазия при ПБ может перейти в аденокарциному в течение 1-2 мес. [43].  В одном из исследований, из 21 случая ПБ с наличием язв в 71% случаев обнаружена аденокарцинома пищевода,  у 40% больных с тяжелой дисплазией в образцах слизистой удаленного пищевода обнаруживается аденокарцинома [63].

Слабым местом остаются частые ложноотрицательные результаты, связанные с несовершенством прицельной биопсии. Несмотря на применение больших биопсийных щипцов и тщательного протокола исследования до операции, в резецированном материале в 33 % случаев обнаружили ранее не заподозренный рак [40].

Чувствительность цитологического методавысока лишь в отношении тяжелой дисплазии и аденокарциномы на фоне ПБ [73]. В целом, специфичность цитологического исследования отпечатков биоптатов не превышает 50 - 60% [48,73].

            В настоящее время активно разрабатываются критерии иммуногистохимической (ИГХ) и гистохимической уточняющей диагностики ПБ [11]. Актуальны исследования молекулярных характеристик цилиндрического эпителия ПБ, достоверно указывающие на риск развития аденокарциномы [2]. Так, для дифференциальной диагностики кишечной и желудочной метаплазии в ПБ рекомендуется гистохимическое выявление кислых и сульфатированных муцинов (MUC-1 и MUC-2), иммуногистохимическое выявление экспрессии цитокератинов 7 и  20 (СК7и СК20), виллина, лизоцима и раково-эмбрионального антигена (РЭА) [28]. К «ранним»  биологическим маркерам злокачественной прогрессии ПБ можно отнести: появление среди метаплазированных клеток анеуплоидного клона, повышение индекса Ki67 / р53, инактивацию генов-супрессоров опухоли р16 (CDKN2) и АРС, снижение экспрессии компонентов комплекса адгезииЕ кадгерин - катенин, нарастание экспрессии СОХ-2 [9, 29, 72, 77, 85].

            Необходимо учитывать значительную стоимость и трудоемкость подобных исследований, побуждающих к  поиску других (в частности, эндоскопических) признаков неопластической прогрессии ПБ[11].

Эндоскопическая диагностика. Конфокальная лазерная эндомикроскопия

            Эндоскопическое исследование является ключевым при постановке диагноза ПБ. Тогда как остальные методы (рентген, сцинтиграфия) могут лишь предположить этот диагноз, эндоскопический метод может с высокой степенью вероятности установить его. В ходе эндоскопической процедуры проводится забор материала для последующего гистологического исследования. Выбор места забора биопсийного материала и его количество приобретают решающие значения [4,6,8,11].

            Рутинная эзофагоскопия хотя и позволяет высказать предположение о наличии ПБ, однако ее диагностическая точность в выявлении слабой, умеренной и тяжелой дисплазии, равно как и ранних стадий аденокарциномы, не превышает 60% [11,22]. Повышения точности диагностики ПБ удается достичь при использовании четырехквадрантной биопсии. Но результаты последних исследований показали, что точность такой диагностики составляет лишь 48,2%, ввиду отсутствия патогномоничных визуальных признаков «истинного» ПБ [11]. В качестве вспомогательных уточняющих эндоскопических методик некоторые авторы предлагают использовать хромоэндоскопию. Так, при заборе биопсийного материала из окрашенных метиленовым синим (селективно адсорбирующимся клетками кишечного эпителия) участков, наличие кишечной метаплазии подтверждается, по данным Yagi К., в 84,8% случаев, однакоспецифичность этой окраски не превышает 68% [42,93].

            Недостаточная точность диагностики ранних стадий неопластических изменений ПБ при рутинной эзофагоскопии, даже с использованием усовершенствованных протоколов забора биопсийного материала, определила необходимость разработки уточняющих эндоскопических методик, позволяющих более точно выявлять участки слизистой оболочки пищевода с различными этапами неопластической прогрессии и выполнять прицельный забор биопсийного материала для морфологического исследования.

            В 2008 году была представлена новая эндоскопическая методика – конфокальная лазерная эндомикроскопия  – перспективный метод, позволяющий получать изображение с 1000-кратным увеличением и, по сути, являющийся прижизненной микроскопией[27,32]. Для получения конфокального изображения используется аргон-ионный низкоэнергетический лазер голубого света с длиной волны 488 нм [27,32,44]. Луч лазера заводится на исследуемый участок слизистой оболочки ЖКТ через объектив с селективным зеркалом. Многослойное напыление диэлектрических материалов обеспечивает высокоэффективное отражение лазерного света и пропускание его в остальном спектральном диапазоне. Селективное зеркало пропускает к фотоэлектронному умножителю (ФЭУ) флуоресцентное излучение, очищенное от паразитного светорассеяния. Для улучшения разрешения используется конфокальная диафрагма (pin-hole) [12,32]. Через диафрагму проходит только флуоресценция от  фокуса лазерного луча. Флуоресценция, испускаемая слоями выше и ниже фокуса, через конфокальную диафрагму к ФЭУ не проникает. Так формируется микроскопическое изображение высокого разрешения, позволяющее оценить микроструктуру ткани [12]. Данная методика именуется конфокальной эндомикроскопией (CEM) или конфокальной лазерной эндомикроскопией (CLE) [32]. Она позволяет получать в режиме реального времени in vivo гистологические изображения, то есть осуществлять «виртуальную биопсию» слизистой в ходе рутинной эндоскопии [27]. Последние технологические достижения в области миниатюризации позволили интегрировать конфокальный лазерный сканирующий микроскоп либо в гибкий эндоскоп(eCLE, Pentax, Tokio, Japan) , либо в специальные автономные зонды, которые могут быть проведены через рабочий канал эндоскопа (pCLE, Cellvizio, Mauna Kea Technologies, Paris, France) [32,44].По данным зарубежных исследователей эта методика демонстрирует высокую эффективность в диагностике заболеваний ЖКТ [32,44,55,57].Однако исследования возможностей конфокальной лазерной эндомикроскопии при ПБ находятся на самой начальной стадии. Освоение данной методики в её французском варианте начато в нашем центре.

radiomed.ru

Пищевод Баррета

Пищевод Баррета – это гастроэнтерологическое заболевание, при котором ворсистые клетки эпителия пищевода заменяются цилиндрическими эпителиальными клетками желудка. Различают метаплазию длинного сегмента, короткого сегмента (замена происходит в трёх и менее сантиметрах от места соединения пищеводной трубки и желудка), кардиальной области желудка.

Этиология

Болезнь Баррета – это осложнение гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождающегося патологическим раскрытием кардиального отверстия и попаданием желудочной кислоты в пищевод.

Патология смыкания нижнего пищеводного сфинктера часто наблюдается у тучных людей, курильщиков, беременных женщин. Также дополнительными факторами риска являются употребление большого количеств копчёной, острой, солёной пищи. Помимо этого высокий риск заболевания присутствует у людей с грыжей пищеводного отдела диафрагмы и врожденными отклонениями в структуре ЖКТ.

Патогенез

Желудочное содержимое, попадая в просвет пищевода, приводит к постоянному раздражению слизистой последнего и возникновению хронического воспаления.

В клетках многослойного неороговевающего эпителия пищевода, при продолжительном их раздражении, возникают процессы, которые в ходе онтогенеза обуславливают трансформацию в цилиндрический ороговевший эпителий. Хоть пищевод Баррета считается предраковым заболеванием, хронический характер преобразований в слизистой приводит к потере контроля над ростом новых клеток и, как следствие, к пролиферации клеток злокачественной опухоли.

Клиническая картина

Болезнь Баррета протекает с симптомами ГЭРБ (гастроэзофагеального рефлюкса), в связи с чем очень проблематично дифференцировать её как отдельное заболевание без специальных обследований. Однако у порядка 25% пациентов, страдающих ГЭРБ, вообще не возникает никаких ощущаемых симптомов заболевания. Это связано с высокой устойчивостью цилиндрического эпителия к воздействию кислот.

Диагностика

Распознать заболевание Баррета достаточно сложно. Прежде всего, стоит обратить внимание на продолжительность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если период её протекания длительный, при этом пациент жалуется на частую изжогу, срыгивание, рвоту, горечь во рту, невозможность или затруднение глотания – существует высокая вероятность наличия пищевода Баррета. Необходимо подтвердить или опровергнуть эти предположения проведением эзофагоскопии и множественной биопсии слизистой пищевода. На основании полученной информации делается медицинское заключение о возможном существовании раковых клеток и факте метаплазии.

Также диагностика может проводиться с помощью контрастной рентгенограммы.

Лечение

Консервативная терапия заключается в продолжении лечения ГЭРБ с увеличением дозы ингибиторов протонной помпы, антихеликобактерная терапия, соблюдение определенной диеты, нормализация массы тела, отказ от курения и употребления алкоголя, систематическое прохождение эндоскопического обследования.

Хирургическое лечение пищевода Баррета – это резекция пищевода, клипирование сосудов при кровотечениях, пластические операции на пищеводе и нижнем пищеводном сфинктере.

Прочтите также: - Неспецифический язвенный колит

←Вернуться

spravhealth.ru

Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных

Васильев Ю.В.

Еще в 1950 г. английский хирург N. Barrett представил сообщение [7], в котором обратил внимание исследователей на язвы дистального отдела пищевода, окруженные цилиндрическим («столбчатым», «колончатым») эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным («трубчатым», железистым) сегментом желудка у больных с коротким пищеводом, выстланным многослойным плоским (сквамозным, чешуйчатым) эпителием. Позднее в 1957 г. N. Barrett уточнил [8], что это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в котором слизистая оболочка образована железистым эпителием. Однако в настоящее время чаще всего считается, что пищевод Барретта – приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки [1, 27, 31]. Одна из характерных особенностей этого эпителия – наличие goblet (бокаловидных) клеток.

Этиопатогенез пищевода Барретта

Еще в 1976 г. Paul с соавт. сообщили [22] о трех возможных вариантах желез при пищеводе Барретта, некоторые из них могут быть похожими на кишечные, другие – на фундальные, третьи – на кардиальные и располагаться на фоне многослойного плоского эпителия пищевода. В последние годы увеличилась частота выявления пищевода Барретта, связанная как с ее увеличением, так и с более широким использованием в обследовании больных эзофагоскопии с проведением прицельных биопсий и гистологическим исследованием биопсийного материала. Появление пищевода Барретта возможно у больных в возрасте от 20 до 80 лет, при этом наиболее часто – в возрасте от 47 до 66 лет, страдающих ГЭРБ от одного года до 26 лет. Замечено также, что пищевод Барретта чаще возникает у мужчин [3, 6].

Известны и некоторые другие сведения о сроках возможного появления пищевода Барретта. В частности, по одним данным [2, 15, 18], пищевод Барретта развивается в 20–80 % случаев у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с рефлюкс-эзофагитом вследствие длительного кислотного рефлюкса, при этом вероятность возникновения пищевода Барретта возрастает по мере увеличения возраста больных (чаще после 40 лет) и продолжительности течения ГЭРБ. По другим данным [31], пищевод Барретта возникает лишь в 1 % случаев у больных, страдающих ГЭРБ (при соотношении мужчин к женщинам 2:1).

Одним из наиболее опасных для жизни больных осложнений ГЭРБ считается возникновение на фоне пищевода Барретта аденокарциномы пищевода. Однако точных данных о частоте развития пищевода Барретта и появления в последующем аденокарциномы пищевода пока нет (не всегда проводится эзофагоскопия, в т. ч. и с биопсией подозрительных на поражение пищевода участков слизистой оболочки, не всегда больные ГЭРБ обращаются к врачу, даже те из них, кому рекомендовано динамическое наблюдение, и т. д.).

Cреди этиологических факторов возникновения пищевода Барретта определенная роль отводится ухудшению качества жизни, злоупотреблению курением, частому употреблению алкоголя (даже умеренному употреблению пива), воздействию различных лекарственных препаратов, повреждающих многослойный плоский эпителий пищевода (в частности, при проведении химиотерапии циклофосфамидом, 5-фторурацилом), гастроэзофагеальному рефлюксу [2, 15, 18]. Снижение давления в области нижнего сфинктера пищевода способствует увеличению продолжительности и частоты появления желудочно-пищеводного рефлюкса и нарушению двигательной функции пищевода, что, в свою очередь, способствует снижению клиренса пищевода.

Повреждения пищевода нарастают в своей интенсивности и протяженности при наличии рефлюксов, содержащих в своем составе кислоту, желчь, панкреатические ферменты. Под воздействием желчных солей активируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), подавление активности которой у лабораторных крыс приводит к снижению частоты риска развития рака. У больных с дисплазией и раком установлено повышение уровня супрессии ЦОГ-2. В исследованиях, проведенных in vitro, показано, что прерывистое (толчкообразное) воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода оказывает более значительное влияние на пролиферацию эпителия, чем ее постоянное воздействие. И все же патогенетический механизм, вызывающий возникновение метаплазии при пищеводе Барретта, окончательно не ясен. Предполагается, что появление метаплазии – следствие постоянного воздействия агрессивных веществ, повреждающих зрелые клетки, с одновременной стимуляцией искаженной дифференцировки незрелых пролиферирующих клеток (соляной кислоты, желчных кислот и панкреатических ферментов), повреждающих зрелые клетки эпителия пищевода. По существу на определенном этапе кишечная метаплазия, по-видимому, является приспособительной реакцией, способствующей образованию цилиндрического эпителия, обладающего большей устойчивостью к повреждению различными патологическими факторами.

В настоящее время установлено, что появление кишечной метаплазии возможно и в области Z-линии [25], при этом такая кишечная метаплазия [31] не должна рассматриваться в качестве предрака. При эндоскопическом исследовании пищевода больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита целесообразно проведение биопсии различных участков терминального отдела пищевода с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. Дисплазия и развитие рака у больных с пищеводом Барретта обычно связывается в основном с кишечной метаплазией.

Повреждение слизистой оболочки пищевода рефлюксом желчных кислот и панкреатических ферментов приводит к развитию «химического» эзофагита терминального отдела пищевода, проявляющегося дистрофическими и воспалительными изменениями слизистой оболочки, в т. ч. и появлением кишечной метаплазии. Некоторые исследователи [14] полагают, что больные с пищеводом Барретта имеют больше данных за появление эзофагита, ассоциированного с воздействием желчи, чем больные с неосложненной ГЭРБ или с неязвенной (функциональной) диспепсией.

Пищевод Барретта и Helicobacter pylori (HP)

В литературе приводятся различные сведения о частоте Нelicobacter pylori (HP) при пищеводе Барретта. По данным одних исследователей [33], у больных, страдающих ГЭРБ, НР отмечается в 44,2 % случаев, в то время как при пищеводе Барретта – в 39,2 % случаев (статистически недостоверно). При распределении больных с пищеводом Барретта на подгруппы в зависимости от отсутствия дисплазии, наличия дисплазии низкой степени, высокой степени или аденокарциномы, установлено, что частота НР оказалась значительно меньше у больных с дисплазией Барретта высокой степени (14,3 %) и аденокарциномой (15 %) по сравнению с больными контрольной группы (44,2 %), больными с пищеводом Барретта (35,1 %) или пищеводом Барретта с дисплазией низкой степени (36,2 %, р = 0,016). На основании полученных данных авторы этого исследования [33] пришли к выводу, что дисплазия Барретта высокой степени и аденокарцинома гораздо чаще встречаются у больных, не инфицированных НР, который, по-видимому, играет протективную роль против развития аденокарциномы из эпителия, считающегося характерным для пищевода Барретта. В настоящее время дисплазия некоторыми исследователями [29, 30] рассматривается в качестве неопластического повреждения цилиндрического эпителия, ограниченного базальной мембраной, и фактора, предшествующего злокачественной трансформации.

Очевидно, что инфекция НР снижает риск развития рака пищевода [28]. Cобственно колонизация СаA-позитивными штаммами НР может играть [34] протективную роль по отношению к формированию короткого и длинного сегмента пищевода Барретта, а также и их злокачественному перерождению независимо от протяженности сегмента пищевода.

Диагностика

До настоящего времени своевременная диагностика пищевода Барретта в силу различных причин нередко представляет значительные трудности. У большой части больных не удается выявить пищевод Барретта ввиду отсутствия специфической клинической симптоматики [3, 6]. Клинические проявления ГЭРБ, основные из которых – изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области (у части больных эти симптомы могут отсутствовать или быть незначительно выраженными, особенно у больных пожилого и старческого возраста), регургитация (в более тяжелых случаях – дисфагия), а также реже встречающиеся симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство раннего насыщения, распирания, переполнения в эпигастральной области) и другие, нередко объединяемые в единый термин «дискомфорт», обусловлены [3, 4] не пищеводом Барретта, а ГЭРБ, выраженность которой может быть различной [3]. При проведении успешной терапии ГЭРБ обычно удается устранить симптомы заболевания, эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и улучшить субъективное состояние больных. Однако морфологические признаки, свидетельствующие о наличии пищевода Барретта, обычно сохраняются.

В ряде случаев при обследовании таких больных проводится манометрия пищевода, позволяющая выявлять снижение давления в области нижнего сфинктера. Пока еще не ясны возможности эндоскопического ультразвукового сканирования пищевода в диагностике пищевода Барретта.

Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта

Среди объективных методов диагностики пищевода Барретта в настоящее время значительное место отводится эзофагоскопии с прицельной эзофагобиопсией слизистой оболочки. По данным эндоскопических исследований, окраска слизистой оболочки пищевода в значительной степени зависит от выраженности ее освещения, тем не менее неизмененная слизистая оболочка пищевода чаще бледноватая с легким бледно-розовым оттенком; складки средней величины, хорошо расправляются при наполнении пищевода воздухом.

Как показали наши наблюдения [3], наиболее вероятно выявление пищевода Барретта по данным визуального осмотра через эндофиброскоп в следующих случаях:

1) при наличии более или менее красноватой или ярко розовой по окраске слизистой оболочки терминального отдела пищевода различной протяженности [3, 9], в проксимальном направлении на 2–4 см от розетки кардии в виде сплошного, более или менее циркулярно расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» различной протяженности, аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии и далее в проксимальном направлении, постепенно уменьшающимися в поперечных размерах, между которыми и проксимальнее видна по окраске бледноватая с глянцевидной поверхностью неизмененная слизистая оболочка пищевода;

2) при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;

3) при изменении состояния эпителий становится все более розовато-красным (позднее красным), появляется «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями [9].

В подобных случаях граница между различными по строению слизистыми оболочками легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений). Возможно сочетание указанных выше признаков.

Принято различать длинные и короткие сегменты «языков» метаплазированного эпителия терминального отдела пищевода, соответственно в проксимальном направлении от розетки кардии более 3 см и менее. У больных с длинными красными «языками» слизистой оболочки пищевода чаще по данным рН-метрии выявляется гиперсекреция выделяемой желудком кислоты, а у больных с короткими по длине «языками» – чаще сниженное или нормальное кислотообразование в желудке.

Вообще, к описанным выше признакам следует относиться с некоторой осторожностью. Мы неоднократно наблюдали, что при успешном лечении эти «языки» у некоторых из них исчезали достаточно быстро (нередко за 3–4 недели), в подобных случаях и при гистологическом исследовании биопсийного материала также не было данных за пищевод Барретта. Поэтому лишь длительное наблюдение за больными на фоне проводимого лечения и проведение множественных прицельных эзофагобиопсий позволит установить или исключить наличие пищевода Барретта у конкретного больного.

Граница между однослойным цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода, так называемая Z-линия, в норме чаще располагающаяся на границе пищевода и желудка, у некоторых больных несколько «смещается» в проксимальном направлении. Поэтому выявление у таких больных в терминальном отделе пищевода менее чем на 2 см проксимальнее Z-линии желудочного эпителия еще не показатель, свидетельствующий о наличии у больных пищевода Барретта. Поэтому вполне оправданно мнение некоторых исследователей [9, 19] о целесообразности циркулярного проведения множественных прицельных эзофагобиопсий слизистой оболочки при подозрении на пищевод Барретта (не менее 4 фрагментов, на расстоянии около 2 см друг от друга) на 2–4 см проксимальнее верхней границы складок желудка, которые обычно хорошо видны через эндофиброскоп. Лишь выявление goblet-клеток в метаплазированном цилиндрическом эпителии, локализующемся в дистальном отделе пищевода, по данным гистологического исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, может служить убедительным критерием наличия пищевода Барретта. На основании лишь визуального осмотра слизистой оболочки терминального отдела пищевода через эндофиброскоп можно лишь с большей или с меньшей вероятностью предположить наличие или отсутствие у конкретного больного данного заболевания. В сомнительных случаях показано динамическое наблюдение за этими больными.

Имеющиеся в литературе сведения по эндоскопической диагностике пищевода Барретта [13, 22, 23, 25, 26, 31] нередко весьма вариабельны. Собственный анализ [3, 4, 6] результатов клинико-эндоскопического обследования больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, у которых, по данным визуального осмотра слизистой оболочки пищевода через эндофиброскоп и/или по данным гистологического изучения множественных прицельных эзофагобиопсий терминального отдела пищевода, установлен пищевод Барретта, показал, что эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите у этих больных весьма вариабельна. В значительной степени это объясняется состоянием больных в период проведения эндоскопии и «художественными» способностями врача-эндоскописта, позволяющими описать выявленные изменения слизистой оболочки пищевода. Имеется множество классификаций ГЭРБ, отдельные стадии которых, по данным разных исследователей [21, 26, 31], и описание пищевода Барретта нередко существенно отличаются друг от друга (в т. ч. и представленные в атласах в виде иллюстраций). Эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода зависит, по нашим наблюдениям, от интенсивности и распространенности диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия эрозий, язв и/или стриктуры пищевода, выраженность которых может быть различной (в т. ч. у одного и того же больного в период улучшения и/или ухудшения его состояния), а также от освещения слизистой оболочки в период эндоскопического обследования больных. В одних случаях эндоскопическими признаками эзофагита может быть отек слизистой оболочки пищевода с очагами гиперемии (в т. ч. и в виде красных пятен, различных размеров и протяженности), при более выраженном эзофагите – на фоне поверхностного беловатого налета (некроза) видны неравномерные по ширине, продольно направленные гиперемированные полосы; при умеренно выраженном эзофагите могут быть видны неравномерные по величине белые тяжи (полосы), среди которых отчетливо видны более значительные повреждения слизистой оболочки пищевода; при тяжелом эзофагите – отчетливо виден серовато-белого цвета некроз слизистой оболочки с сужением просвета пищевода или без него. В более тяжелых случаях слизистая оболочка пищевода может быть покрыта пятнообразного вида некротической псевдомембраной, легко снимающейся, под которой обнажается кровоточащая поверхность. Такие изменения слизистой оболочки пищевода весьма похожи на патологические изменения, возникающие при язвенном колите [17].

Протяженность метаплазии при пищеводе Барретта прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе менее 4. Однако остается неясным [36], воздействует ли предшествующая кислотоингибирующая терапия на протяженность ранее диагностированного пищевода Барретта.

По изучению компьютерной базы данных Департамента ветеранов войн и перспективно отобранных для исследования больных с пищеводом Барретта, пролеченных ранее кислотоингибирующими препаратами до выявления данного заболевания, и больными, которые не получали такой терапии, и на основании результатов обследования 340 больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным сопоставления протяженности пищевода Барретта у обследуемых больных, установлено [36], что средняя длина пищевода Барретта в период первичной диагностики составила 4,4 см. Среди этих больных 139 (41 %) ранее были пролечены антагонистами Н2-рецепторов или ингибиторами протонного насоса (41 больной пролечен обоими препаратами), а 201 больной (59 %) до выявления пищевода Барретта не принимал ни одного из этих препаратов. Средняя длина пищевода Барретта была значительно короче у больных, которые ранее были пролечены ингибиторами протонного насоса (3,4 см) или ингибиторами протонного насоса в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов (3,1 см) по сравнению с теми больными, которые не получали ни одного из указанных выше вариантов медикаментозной терапии (4,8 см). На основании проведенного исследования авторы этого сообщения [36] полагают, что применение ингибирующей кислоту терапии связано с предшествующей возможной длиной недавно диагностированного пищевода Барретта при ГЭРБ. Этот факт не связан с годом диагностики (1981–2000 гг.) или с демографическими показателями больных (возраст, пол, этнос, наличие кишечной метаплазии). Однако чтобы подтвердить полученные данные, авторы этого сообщения считают необходимым провести дальнейшие исследования.

Результаты изучения состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите, в т. ч. и у больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным, в значительной степени зависят и от контингента больных, которых удалось обследовать тому или иному конкретному врачу-эндоскописту. В отдельных сообщениях эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода, считающаяся характерной для пищевода Барретта, описывается как красноватая («бархатистая») в отличие от расположенной рядом с ней неизмененной слизистой оболочкой пищевода (по окраске – бледновато-глянцевой).

Более надежно в эндоскопической диагностике пищевода Барретта выявление длинных фрагментов в виде полос («языков») ярко-красного цвета, «распространяющихся» от розетки кардии в проксимальном направлении. Вообще к описанным выше «языкам» необходимо относиться с определенной осторожностью: мы неоднократно наблюдали [3], что при успешном лечении больных эти «языки» у некоторых из них могут довольно быстро исчезать, за 2–4 недели лечения (да и при гистологическом изучении биопсийного материала в подобных случаях не удавалось выявить данных, свидетельствующих о наличии пищевода Барретта). Эти изменения слизистой оболочки были связаны с воспалительными изменениями. На фоне проводимого успешного лечения у больных ГЭРБ вначале исчезают симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, затем эндоскопические признаки эзофагита, а позднее наступает заживление эрозий и язв пищевода (при их наличии).

Выявление пищевода Барретта, по данным эзофагоскопий, возможно в следующих случаях:

• при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком гиперемии, который может быть различных размеров, или розовой по окраске слизистой оболочки, ширина которой также может быть различной, на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;

• изменении состояния многослойного плоского эпителия, который становится все более розовым (красным), появляется бархатистость (velvete) и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями [13];

• наличии более или менее красноватой или розовой окраски слизистой оболочки пищевода различной протяженности, располагающейся в терминальном отделе пищевода; по наблюдениям некоторых исследователей [19, 31], на 2–3 см проксимальнее розетки кардии, в виде сплошного более или менее циркулярно расположенного участка или в виде красноватых «языков» аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии, между которыми и проксимальнее которых видна бледно-розовая слизистая оболочка пищевода (с многослойным плоским эпителием, по гистологическим данным).

В подобных случаях граница между различными по строению эпителиями легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода). Возможно сочетание указанных выше признаков. В зависимости от протяженности поражения слизистой оболочки пищевода в проксимальном от кардии направлении выделяют длинный (более 3 см) и короткий (менее 3 см) сегменты пищевода Барретта.

Известны различные трудности диагностики пищевода Барретта [9–11, 31, 34]. В ряде случаев при эндоскопическом исследовании трудно определить точную границу между расположением дистального конца пищевода и проксимальной границей желудка [30]. Единственный надежный критерий в подобных случаях – проксимальная граница расположения складок слизистой оболочки желудка.

Нередко возможны и другие, возникающие при проведении эзофагоскопии, определенные трудности проведения прицельной эзофагобиопсии: повышенная перистальтика пищевода, выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс, небольшие размеры ложечек биопсийных щипцов, позволяющие получить лишь небольшое количество материала на гистологическое исследование, беспокойное поведение больного затрудняет проведение прицельной биопсии. Выявление участков слизистой оболочки пищевода (в материалах биопсий) с наличием кишечной метаплазии и goblet-клеток свидетельствует о наличии пищевода Барретта.

При проведении дифференциальной диагностики неизмененной слизистой оболочки пищевода со слизистой оболочкой, рассматриваемой как характерной для пищевода Барретта, необходимо учитывать, что и в норме слизистая оболочка желудка у некоторых больных несколько «смещается» на дистальный отдел пищевода, поэтому выявление у таких больных эпителия, по окраске похожего на желудочный эпителий, еще не показатель, свидетельствующий о наличии пищевода Барретта (в подобных случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение множественных прицельных биопсий с последующим гистологическим исследованием полученных фрагментов слизистой оболочки). Дисплазия – наиболее известный возможный признак опухолевых изменений в пищеводе Барретта. Уровень (выраженность) дисплазии можно установить лишь при гистологическом исследовании биопсийного материала [16, 17, 20]. Однако при оценке биопсийного материала нередко трудно различить высокий уровень дисплазии и карциному in situ. Последний термин все реже применяется в практической работе в связи с возможной путаницей его с интрамукозной карциномой. Известны нередко отмечаемые значительные различия в трактовке дисплазии, по материалам гистологического изучения биопсий, при пищеводе Барретта, поэтому оценку материалов биопсий целесообразно проводить не менее чем двумя различными патоморфологами, независимо друг от друга. Специфические генетические изменения, такие как мутация и потеря р53 опухольподавляющего гена и Y-хромосом, отмечаются параллельно с возрастанием дисплазии.

Замечена часто встречающаяся неравномерность («пятнообразность») расположнения на слизистой оболочке пищевода участков метаплазии и дисплазии, в результате этого в ряде случаев проводится биопсия не этих участков. Повышенная перистальтика пищевода у некоторых из этих больных и выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс – дополнительные факторы, затрудняющие точное проведение биопсии. При небольших фрагментах слизистой оболочки, полученных при проведении биопсии, нередко возникают затруднения при их интерпретации.

При оценке биопсийного материала, как показали наблюдения, необходимо дифференцировать неопластическую трансформацию от реактивных и регенераторных изменений слизистой оболочки. Предлагается [31] в сомнительных случаях выделять такую дисплазию как «неопределенную» в отличие от дисплазии высокого и низкого уровней и, разумеется, брать таких больных под динамическое наблюдение.

Необходимо также помнить, что отсутствие в гистологических препаратах данных, не подтверждающих наличие пищевода Барретта, еще не свидетельствует об его отсутствии у конкретного больного: возможно, биопсия была проведена вне локализации goblet-клеток или не получено достаточное количество биопсийного материала, что не позволило достаточно достоверно оценить состояние слизистой оболочки пищевода. Иногда удается подтвердить наличие пищевода Барретта лишь при динамическом наблюдении за больными [3], при гистологическом изучении материалов множественных прицельных биопсий (не менее 4 биопсий слизистой оболочки терминального отдела пищевода во время одного эндоскопического исследования в пределах 2–4 см проксимальнее розетки кардии). Поэтому целесообразно проводить не менее 4 биопсий различных участков эндоскопически предполагаемого поражения слизистой оболочки пищевода (на расстоянии около 1 см друг от друга, на 2 см проксимальнее Z-линии).

Медикаментозное лечение больных

Известно, что пищевод Барретта может возникать у больных при прогрессировании ГЭРБ, однако его развитие возможно и у больных, не страдающих этим заболеванием. Известны основные принципы медикаментозного лечения больных ГЭРБ и пищеводом Барретта [5]. Однако вопрос о наиболее эффективном лечении таких больных пока еще окончательно не решен. Очевидно, в связи с этим продолжается разработка наиболее оптимальных вариантов лечения больных ГЭРБ, в т. ч. и сочетающейся с пищеводом Барретта, основные цели которых – устранение не только клинических проявлений ГЭРБ, но и ликвидация всех гистологических признаков поражения пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных.

Нередко предполагается, что выбор варианта лечения больных с пищеводом Барретта зависит в основном от наличия и степени дисплазии, однако это не всегда так: возможна как «остановка» прогрессирования дисплазии, так и ее обратное развитие. Сравнительно часто желудочно-пищеводный рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод рассматривается в качестве основного фактора возникновения не только ГЭРБ, но и пищевода Барретта. Именно поэтому медикаментозное лечение больных в основном направлено на ингибирование кислотообразования в желудке и устранение (уменьшение частоты и интенсивности) желудочно-пищеводного рефлюкса.

Предпочтение в лечении больных в последнее время часто отводится оригинальным ингибиторам протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол (Париет) или эзомепразол), используемым в лечении больных, чаще всего в терапевтических дозах (соответственно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг, 20 мг два раза в день или эзомепразол по 40 мг один раз в день). В отличие от других ингибиторов протонного насоса стойкий антисекреторный эффект рабепразола (Париета) отмечается уже с первых суток приема и держится значительно дольше: 17–24 часа. Кроме того, рабепразол (Париет) обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, так как он метаболизируется, преимущественно минуя систему цитохрома Р450. Основной путь расщепления и выведения из организма рабепразола (Париета) определяет меньший риск его лекарственных взаимодействий с другими препаратами и улучшенный профиль безопасности. При резистентности к ингибиторам протонного насоса (PPI) в лечении больных следует использовать антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин, соответственно по 150 мг и 20 мг два раза в день).

Ингибирование кислотообразования в желудке приводит не только к уменьшению в нем общего объема кислоты, но и к уменьшению закисления содержимого двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приводит к торможению выделения протеаз, прежде всего трипсина, – факторов, оказывающих патологическое воздействие на слизистую оболочку желудка и пищевода. Однако остается патологическое воздействие желчных кислот на слизистую оболочку пищевода, поступающих в его просвет вместе с содержимым желудка. Использование в лечении больных пищеводом Барретта оригинальных PPI не приводит к адсорбции желчных кислот. Поэтому целесообразно в лечении больных дополнительно использовать и невсасывающиеся антацидные препараты (фосфалюгель, алмагель Нео, маалокс) 2–3 раза в день через час после приема пищи. Это позволит не только адсорбировать желчные кислоты, поступившие с дуоденогастральным рефлюксом в желудок, но и снизить уровень кислотности в просвете желудка (использование в лечении больных лишь PPI не позволяет на 100 % ингибировать кислотообразование в желудке).

Для более быстрого устранения изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и/или в эпигастральной области, а также при наличии симптома быстрого насыщения в лечении больных дополнительно целесообразно использовать прокинетики (домпериодон или метоклопрамид, соответственно по 10 мг три раза в день за 15–20 минут до еды). Наличие у больных симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (появление тяжести, переполнения и/или вздутия в эпигастральной области, возникающих во время или непосредственно после приема пищи), – показание к дополнительному назначению в лечении больных ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин, пензитал, креон и др.), в основном в терапии «по требованию» в стандартных дозах.

Исчезновение клинических симптомов в результате проводимого лечения больных с пищеводом Барретта не является показателем полного выздоровления больных, поэтому их лечение, прежде всего PPI, целесообразно продолжить в уменьшенных на 50 % дозировках препаратов.

Учитывая наличие разных факторов, приводящих к появлению пищевода Барретта, при длительном лечении больных (в случаях отсутствия эффекта в улучшении состояния слизистой оболочки пищевода) целесообразно периодически чередовать лечение больных препаратами, ингибирующими кислотообразование в желудке, с препаратами, обладающими обволакивающим и цитопротективным действием, предохраняющим слизистую оболочку пищевода от агрессивного воздействия желчных кислот и панкреатических ферментов. Например, в лечении больных можно периодически использовать сукральфат гель по 1,0 г за час до завтрака и вечером перед сном в течение не менее 6 недель. Однако возможности такого варианта лечения больных с пищеводом Барретта пока еще не совсем ясны, хотя использование этого препарата в лечении некоторых больных ГЭРБ дает определенный положительный эффект.

Необходимо помнить, что аденокарцинома пищевода может появиться и после устранения видимых через обычный эндофиброскоп патологических изменений слизистой оболочки пищевода. При постоянном лечении PPI больных с пищеводом Барретта, по данным гистологического изучения материалов прицельных биопсий, удается обнаружить участки «наползания» многослойного плоского эпителия пищевода на метаплазированный однослойный цилиндрический эпителий желудка или кишечника в терминальном отделе пищевода [3, 6, 24], что в определенной степени свидетельствует о некоторой эффективности проводимого лечения. К сожалению, «антирефлюксная» терапия не оказывает влияния на более или менее значительную протяженность участков метаплазированного цилиндрического эпителия в пищеводе, а следовательно, не уменьшается и риск возникновения аденокарциномы пищевода. Однако проведение такой терапии позволяет улучшить самочувствие больных, повысить качество их жизни и, по-видимому, увеличить длительность жизни больных.

Важно периодически проводить динамическое обследование больных с пищеводом Барретта. Известны различные предложения по срокам проведения контрольных обследований таких больных с обязательным проведением эзофагоскопии с прицельной биопсией и с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала, полученного из терминального отдела пищевода – соответственно регулярно через 1–2–3–6 месяцев или один год. Такое наблюдение, по нашему мнению, должно быть достаточно активным со стороны врача: часть больных, успешно пролеченных нами по поводу ГЭРБ (с выявленным пищеводом Барретта), в период последующих контрольных обследований при хорошем самочувствии (при отсутствии клинических признаков рефлюкс-эзофагита) не очень охотно соглашаются (или вообще отказываются) являться на повторное клинико-эндоскопическое обследование, особенно в тех случаях, когда у больных имеется пониженная болевая чувствительность (наличие желудочно-пищеводного рефлюкса редко сопровождается появлением боли и изжоги за грудиной и/или в эпигастральной области) или это обследование проводится чаще чем два раза в год.

Хирургическое лечение больных

Обычно дисплазия при пищеводе Барретта рассматривается в качестве предракового состояния [37], которое связано с увеличением риска возникновения аденокарциномы пищевода. Достаточно известны и определенные трудности выявления дисплазии при пищеводе Барретта, связанные, прежде всего, в связи с вариабельностью распространенности дисплазии.

С целью более точного определения размеров распространенности дисплазии среди отдельных лиц с пищеводом Барретта, которые были доступны для регистрации и для проведения химиотерапевтического лечения, проведено исследование [37], в котором проанализирован патоморфологический архив (за 5 лет) трех учреждений, в котором упоминалось о всех случаях диагностики пищевода Барретта (из анализа исключены все случаи малигнизации и повторные случаи направлений больных). В целом было идентифицировано 790 случаев пищевода Барретта, среди которых у 37 больных (4,7 %) была обнаружена низкодифференцированная дисплазия и у 20 больных (2,5 %) – высокодифференцированная дисплазия. На основании анализа полученных данных подтверждена низкая частота распространенности низкодифференцированной дисплазии, что, по мнению авторов этого исследования, будет способствовать созданию проекта клинических исследований по разработке целесообразности проведения химиопрофилактических вмешательств при пищеводе Барретта. К сожалению, нет достоверных сведений о выживаемости таких больных после проведенного лечения.

Периодически в литературе обсуждается вопрос о возможных вариантах хирургического лечения больных с пищеводом Барретта. Основные аргументы за его целесообразность чаще следующие:

1) вероятность развития аденокарциномы пищевода у части больных с появлением отдаленных метастазов;

2) трудности ранней диагностики аденокарциномы пищевода, в т. ч. с использованием рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, особенно при инвазивном раке; к тому же, дисплазия может быть не выявлена и из-за недостаточной точности проведения биопсии и получения небольшого объема материала, полученного на гистологическое исследование;

3) необходимость периодического контрольного проведения эндоскопического исследования с проведением множественных прицельных биопсий (не менее 4 биопсий на расстоянии около 1 см друг от друга, проксимальнее кардии на 2–3 см);

4) известные трудности морфологической интерпретации.

Трудный пациент. №7, - 2006.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru

www.eurolab.ua


Смотрите также