Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Пластика пищевода толстой кишкой


Пластика пищевода толстой кишкой

В США наиболее популярна пластика пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая полови­на. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые хирурги предпочитают проведение трансплантата из попе­речного отдела или левой половины толстой киш­ки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальти­ческой ориентации трансплантата.

При сравнительном изучении опыта опера­ций пластики пищевода толстой кишкой отмече­но, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% — ретростернально. В основном это были па­циенты с атрезией пищевода и культей его дис­тального сегмента. Несостоятельность проксималь­ного анастомоза возникла в 31% наблюдений, при­чем стриктура в этой зоне развилась в 15% случаев среди пациентов, которым была проведена ле­вая часть толстой кишки позади корня легкого по Уотерстону, и в 41 % — после ретростернальной пластики пищевода толстой кишкой. Кроме того, у 60% пациентов с загрудинной пластикой выявлен рефлюкс, в то время как при операции но Уотерстону это осложнение отмечалось лишь у 18% больных. Часть пациентов с толстокишечным ретростернальным трансплан­татом потребовали хирургического вмешательства по поводу язв. Анализ результатов лечения позво­лил сделать вывод, что более предпочтительна пластика пищевода из левой половины толстой кишки с проведением трансплантата позади корня легкого по Уотерстону.

По данным другой публикации с анализом операций пластики пищевода толстой кишкой, при ретростернальном и интраторакальном проведении трансплантата функциональные результаты были одинаковые, но стриктуры, потребовавшие резек­ции, развивались только при ретростернальной пластике.

Осложнения пластики пищевода толстой кишкой

При загрудинном проведении правой половины толстой кишки отмечалось большее ко­личество интраоперационных осложнений ишеми­ческого характера, чем при использовании метода Уотерстона со взятием трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки. Данные различия могут быть объяснены тем, что почти у 70% больных правая половина толстой кишки не имеет краевой артерии, необходимой для питания трансплантата.

Хотя в одной из работ отмечается несостоятель­ность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев, однако большинство хирур­гов сообщают о развитии данного осложнения зна­чительно чаще — у 30—33% больных. Ес­ли несостоятельность эзофагоколонастомоза мож­но объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ише­мии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в та­ких ситуациях, как правило, неэффективно. По­этому большинство стриктур анастомоза, проявле­ния которых сохраняются в течение более, чем 6 месяцев после пластики пищевода толстой кишкой, однозначно нужда­ются в хирургической коррекции. Лечение несосто­ятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегча­ются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и рас­положен, ибо именно до этого уровня обычно рас­пространяется ожоговое поражение проксимально и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии.

Среди наших больных была одна девочка, кото­рой в возрасте 3 лет была произведена пластика пищевода толстой кишкой по поводу послеожогового стено­за. Несмотря на периодически рецидивировавшие проявления верхней анастомотической стриктуры, она чувствовала себя вполне прилично до 18 лет, когда возник свищ на шее. Первично анастомоз накладывался между шейным отделом пищевода и терминальной частью подвздошной кишки. Для ликвидации позднего пищеводно-шейного свища была сделана стернотомия и разрез вдоль tenia для удлинения сегмента толстой кишки, что позволило убрать терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Затем был наложен анастомоз между пищеводом и восходящим отделом толстой кишки. После этой операции клинические прояв­ления исчезли. При первом описании упомянутого метода удлинения за грудинного толстокишечного трансплантата предлагалось иссечение tenia. Од­нако множественные разрезы tenia более легки в исполнении и не менее эффективны.

Рефлюкс в толстокишечный трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой обыч­но минимальный, если сохранен дистальный отдел пищевода и с ним анастомозирован трансплантат. Считается, что предотвратить рефлюкс можно и в том случае, когда трансплантат из левой поло­вины толстой кишки соединяется с желудком низ­ко на задней стенке. Однако, по нашему мнению, это не так. Хотя и высказывается мнение, что интраабдоминальная локализация сегмента транс­плантата длиной 10 см эффективно предотвраща­ет рефлюкс, рентгенологическое исследование с контрастным веществом под контролем экрана и манометрия не подтверждают это предполо­жение.

Профилактике рефлюкса в трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой эффек­тивно служит создание туннеля в подслизистом слое, обеспечивающего антирефлюксный меха­низм. Что же касается фундопликации Ниссена вокруг передней полуокружности кологастроанастомоза, то хотя она и дает хорошие результаты в эксперименте на животных, однако у людей не всегда предотвращает рефлюкс Авторы этих экс­периментальных работ считают, что лучший метод профилактики рефлюкса — создание колоэзофагоанастомоза по Уотерстону.

Изучение влияния кислоты желудочного сока на дистальный кологастроанастомоз установило, что щелочной секрет толстой кишки имеет тенденцию нейтрализовать кислоту и приталкивать ее обрат­но в желудок до того, как возникнут какие-либо осложнения, с ней связанные Тем не менее, язвы дистальных отделов трансплантата, если они воз­никают, являются результатом воздействия кисло­го желудочного содержимого. Большинству паци­ентов, у которых развились язвы, пластика пище­вода не дополнялась пилоропластикой или пилоромиотомией, цель которых — улучшить опорожне­ние желудка. Результаты данного исследования лишний раз подтверждают, что в тех случаях, ког­да накладывается кологастроанастомоз, необходи­мо одновременно производить дренирование же­лудка.

Изучение двигательной активности толстоки­шечного и других трансплантатов пищевода пока­зало, что толстая кишка хорошо продвигает пище­вой комок, несмотря на то, что нет четких призна­ков координированной перистальтики. Исследо­вание более отдаленных результатов позволяет говорить о том, что не имеет особого значения — изо- или антиперистальтически пересажена тол­стая кишка. В любом случае она достаточно быстро теряет способность продвигать содержимое и служит лишь как пассивный проводник для пи­щи. Не было никакой разницы и в плане процес­са глотания при обследовании 60 пациентов, две трети которых имели антиперистальтический толстокишечный трансплантат. Рефлюкс из желудка в дистальные отделы трансплантата отмечатся также независимо от перистальтической его ори­ентации. А вот если была сделана пилоропластика, то осложнения встречались реже. Подобные же результаты получены и другими авторами, ко­торые у 84 больных производил и как изо-, так и ангиперистальтическую толстокишечную трансплантацию.

Функциональное исследование толстокишечного трансплантата с молоком меченным изотопом, по­казало. что у пациентов, не имевших никаких жа­лоб, опорожнение трансплантата наступало менее, чем за 45 мин, а гастроэзофагеальный рефлюкс при этом отсутствовал. У больных же с теми или иными клиническими проявлениями обнаружена задержка опорожнения трансплантата в сочетании с рефлюксом или только рефлюкс. В общем функ­ция толстокишечного трансплантата оценена как удовлетворительная.

Поздние осложнения пластики пищевода толстой кишкой

Из поздних осложнений пластики пищевода толстой кишкой следует назвать избы­точный рост трансплантата, что может даже при­вести к его завороту и непроходимости, как было описано в одном из наблюдений. Изъязвление трансплантата иногда способствует его прободе­нию в перикард. Мы наблюдали пациента, у ко­торого в результате изъязвления трансплантата развился контактный остеомиелит грудины, его лечение представило чрезвычайные сложности.

Что касается нашего подхода к пластике пищевода толстой кишкой, то мы предпочитаем брать левую поло­вину толстой кишки и использовать метод Уотерстона с проведением ножки трансплантата позади поджелудочной железы. Дистальный анастомоз, если это возможно, создаем с дистальным отрезком пищевода. У большинства этих больных мы также производим фундопликацию по Талю, дабы укрепить кардиальный жом и предотвратить гастроэзо­фагеальный рефлюкс в трансплантат. Но в прин­ципе мы предпочитаем использовать замещение пищевода желудочным цилиндром, который прово­дим вверх через естественное пищеводное отвер­стие диафрагмы и анастомозируем с проксималь­ным (шейным или медиастинальным) отделом пи­щевода, дистальную часть которого резецируем.

surgeryzone.net

Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой. Техника операции

07 Сентября в 22:02 2801

При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения. При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой. а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком.

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис. 112).

Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке. а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114).

Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке

Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б).

При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желудка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вводят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116).

Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в).

Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза. а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.

Рис.  117. Продолжение. в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой.

Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат. А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

medbe.ru

MED24INfO

  Достаточная длина, хорошее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель, трансплантат без существенных функциональных нарушений для организма — вот основные факторы, которые привели к широкому распространению толстокишечной эзофагопластики. В настоящее время для создания искусственного пищевода используют как правую, так и левую половины толстой кишки в различных модификациях. Приводим применяемые методики создания искусственного пищевода из толстой кишки. Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприятными условиями мобилизации тонкой кишки Келлинг использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек поперечную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов, проксимальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный — анасто- мозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность толстого кишечника была восстановлена анастомозом конец в конец. Проксимальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены при помощи кожной трубки (рис. 247). В послеоперационном периоде на месте кожнопищеводного соустья возникли свищи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при явлении раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.

Два месяца спустя после публикации Kel- ling лозанский хирург Vuillet опубликовал результаты выполненных им на трупах иссле

дований, посвященных возможности использования толстой кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на уровне печеночного и селезеночного углов. Мобилизовал на сосудистой ножке левую половину трансплантата, в результате чего его общая длина достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толстокишечного трансплантата вшивали в переднюю стенку желудка, а селезеночный — проводили на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. е. трансплантат располагали антиперистальтически (рис. 248). Работы Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей разработки толстокишечной эзо- фагопластики, как изоперистальтической (по Келлингу), так и антиперистальтической (по Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго- пластику с кожной надставкой осуществили Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland (1821), О. А. Стукей (1917) и др. Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздошная кишка была отсечена у слепой, культя ее была ушита наглухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней ободочной артерии (рис. 249). Дистальный конец толстокишечного трансплантата был соединен с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент. В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) предложили с целью удлинения включать в состав трансплантата из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии (рис. 250). Операция успешно выполнена у 2 больных. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически подкожно на шею, где анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средостение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину

  1. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Ройта.
  2. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Лафарга и соавторов.
толстой кишки с участком подвздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Андросов. Техника этой операции следующая. Положение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1,5—1 см выше мечевидного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстого кишечника, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влажным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой кишки влево и кверху. Затем рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделяют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брюшины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки начиная в бессосудистой части. В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмальноободочную связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особенно выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации трансплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы — при внутриплевральном его расположении. Нередко удается использовать даже для тотальной эзофагопластики толькоправую половину толстой кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее часто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой половины толстой кишки с питанием за счет средней ободочной артерии, приходится или дополнительно мобилизовать термальную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио- лана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей кишки с питанием трансплантата за счет левой подвздошной артерии. В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению. Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10— 15 минут и следить за состоянием трансплантата. Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении у больного, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата. Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохранение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении питания трансплантата. Исчезновение пульсации иногда возникает из-за спазма сосудов, который проходит после согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Появление цианотического оттенка кишки, расширение венозных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких ветвей указывают на недостаточность кровоснабжения, Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измерении электротермометром, по их данным, если температура дистального отдела мобилизованного сегмента ~              0е толстой кишки снижается на 3 по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата. При пластике правой половины ободочной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рассекают до средней ободочной артерии. Для питания трансплантата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно при помощи УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию. Пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной артерии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной кишки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы. В малом сальнике делают отверстие и через него позади желудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекрутилась сосудистая ножка. Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Для этого серозно-мышечные швы накладывают, отступя 2—3 см от края губы толстой кишки, и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии швов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки и желудок. Иногда мы накладываем отдельные кетгу- товые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют

  1. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Христофа.
  1. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике
А.              А. Шалимова — Андросова. переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза. Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника. Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии (рис. 251). Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желудка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка. Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А.              А. Шалимовым в 1956 г. Трансплантат выделяем из восходящей поперечной ободочной части нисходящей кишки. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и правой ободочными артериями (рис. 252). Оставляем илео-цекальный угол для анастомоза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски- на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных резкие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление моторной деятельности тонкой кишки. Операцию начинаем с мобилизации илео-це- кального угла, вместе с восходящей, поперечной ободочной и частью нисходящей кишок. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восходящей с пересечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем тотчас же и ниже развилки ствола левой обо-

дочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекаем восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраняется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой толстой кишки для эзофагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Рио- лана. Непрерывность толстого кишечника восстанавливаем, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишками конец в конец. Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец (рис. 253). Для этого подводим оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УК.Л для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладываем так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезаем и делаем добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края, на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезаем. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки также делаем добавочный разрез кишки на 1,2—2 см. Накладываем непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки. Накладываем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляем П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов. Для лучшего функционирования трансплантат проводим позади желудка, через окно в малом сальнике и помещаем . в загрудинном тоннеле изоперистальтически (рис. 254). Дистальный конец его анастомо- зируем с передней стенкой тела желудка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было натяжения и перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяем с пищеводом (или глоткой) или по типу Г-образного анастомоза (рис. 255), или конец в конец (рис. 256). В случаях недостаточного развития анастомозов между левой и средней ободочной артериями мобилизацию кишки выполняем по Lafargue с отрезком подвздошной кишки (см. рис. 256); в остальном пластика не отличается (рис. 257) от нашей методики. Эзофагопластика правой половины толстой кишки в антиперистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scandon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962) (рис. 258). Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, тем не менее в связи с особенностями архитектоники сосудов толстой кишки иногда во время операции может возникнуть необходимость в применении антиперистальтически расположенного трансплантата. Трансплантат из правой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной артериями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочными артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины). Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия. В трансплантат в таком случае входят слепая, восходящая и часть поперечной ободочной петель кишечника, При образовании трансплантата пересекают правую ободочную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерии. Тотальная эзофагопластика правой половины поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом направлении иногда может быть выполнена также в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы

  1. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Окончательный вид операции.
к средней трети поперечной ободочной кишки (рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957,              1959; И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962). Левая половина толстого кишечника, по данным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма- чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water- ston (1963), более жизнеспособна после мобилизации. Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антипе- ристальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960). Эта методика стала основной методикой мобилизации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически. Создание пищевода из левой половины толстой кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата. Эта методика в основном применяется при недостаточных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно развитой левой ободочной артерией. Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пересечение желудочно-ободочной связки, а затем левую диафрагмально-ободочную и тол- стокишечно-селезеночные связки. Измеряют расстояние от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки. Для выделения кишечного трансплантата рассекают брыжейку в бессосудистой части
  1. Схема антиперистальтической толстокишечной эзофагопластики правой половиной по Скаплону и Сталле.
  2. Схема выкраивания трансплантата из перечной ободочной кишки.
ниже дуги Риолана, пересекают и перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кишки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения накладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 и пересекают между ними. Производят пересечение поперечной ободочной кишки на уровне ветвления средней ободочной артерии так, чтобы при расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата свободно подводился к желудку для анастомоза. Накладывают анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат проводят позади желудка, оральный конец поперечной ободочной кишки анастомозируют с телом желудка, а нисходящий отдел толстой кишки в антиперистальтическом направлении проводят тем или иным способом и анастомо- зируют с пищеводом. Однако антиперистальтическое расположение толстой кишки приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, особенно при анастомозах с глоткой. При этом со временем хотя регургитация и уменьшается, но перистальтика в обратном направлении остается в течение длительного времени. Так, В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре- гургитации, особенно мучительные у пожилых людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Ярцев, 1961; И. С. Мгалоблишвили, 1961; И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андросов, 1964; В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; М. Л. Филимонов, 1967). Это побуждало многих хирургов искать пути к изоперистальтическому расположению трансплантата из левой половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперисталь- тическим расположением выполнил Christophe (1951) (рис. 261). В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль о возможности применения левой ободочной кишки для изоперистальтической эзофагопластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозерцев (1967) стали применять выполнение эзо- фагопластики изоперистальтической левой половиной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишок) за счет питания трансплантата левой ободочной артерии. Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата. Эта методика применяется при условии хорошей риолановой дуги и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) применяют ее как основную методику, другие, в том числе мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и средней ободочной артерией. После срединной лапаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным полотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию аортальной и венозной систем левой половины толстой кишки, особенно дуги Риолана, так как это — единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообращение в трансплантате и может привести к его некрозу. Мобилизация кишечного трансплантата из левой половины начинается с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки. Отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, после чего поперечную ободочную кишку и нисходящий отдел оператор оттягивает кнутри левой рукой и пересекает толстокишечно-селезеночную и тол- стокишечно-диафрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол, Осматриваются кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии. Пересекают поперечную кишку на необходимом для пластики пищевода уровне при помощи УКЛ-40. Конец кишки, который должен стать шейным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка. Пересекают кишку на уровне ветвления левой ободочной артерии, проксимальный конец ее проводят также в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в артериальном отделе. Сшивают поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой конец в конец. Вначале накладывают серозно-мышечные узловатые швы на задней стенке сшиваемых. Затем через все слои накладывают кетгутовый шов взахлест- ку, а переднюю стенку анастомоза снова укрепляют одиночными серозно-мышечными швами. Места стыковки швов укрепляют П-образными швами. Для увеличения площади соприкасаемых поверхностей мы разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре боковой поверхности подведенного орального конца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а дистального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скрепочные швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от края — на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые углы срезают. На противоположной стороне дистального конца толстой кишки так же делают добавочный разрез кишки на 1,8—2 см. Накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку через все слои кишки, а затем серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами. Эти добавочные боковые разрезы обеих концов кишки при наложении швов дают расширение линии анастомоза как раз на такую величину, на которую дает сужение анастомоза при сшивании концов. Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку. Трансплантат питается за счет подвздошноободочных сосудов (рис. 262). При этом ободок стенки слепой кишки вшивают в желудок; баугиниева заслонка выполняет роль карди1 ального сфинктера, а приводящий конец трансплантата подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом. В связи с тем что трансплантат питается за счет подвздошно-ободочной артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекают. В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко- пластику, при которой мобилизуется участок подвздошной кишки с илео-цекальным углом. Питание трансплантата осуществлялось за счет подвздошно-ободочной артерии (рис. 263). Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль кардиального сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используется для соединения с пищеводом (см. схему).

Пластика правой половиной толстой кишки

  1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом положении (Kelling, 1911)
  2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопе- ристальтическом положении (Roith, 1923)
  3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью подвздошной кишкой (Lafargue, 1951)
  4. Поперечной частью восходящей и нисходящей кишками в изоперистальтическом положении (Montenegro, Cutait, 1952)
  5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, А. А. Шалимов, 1956, 1963)
  1. Схема операции Славинского.
6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антиперистальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961)
  1. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963)
Пластика левой половиной толстой кишки
  1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом положении (Vuillet, 1911)
  2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперисталь- тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950)
  3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной кишками в изоперистальтическом положении (Christophe, 1951; В. И. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 1964)
Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоящее время применяют Dor с соавт. (1964), Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее. Создание соустья трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной толстокишечной эзофагопластики. Анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или этот этап операции осуществлять спустя определенный срок после перемещения трансплантата на шею. Необходимым условием для одномоментного наложения соустья является достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.

263. Схема операции Ециоро. Если возникает недостаточность швов анастомоза при одномоментной эзофагопластике, то возникает гнойный медиастинит или эмпиема плевры при загрудинной, задне-медиасти- нальной и внутриплевральной эзофагоплас- тике. Формирование соустья на шее в один этап у детей связано с длительностью эндотрахе- ального наркоза и дополнительной операционной травмы трахеи извне при выделении шейного отдела пищевода, что может привести к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи. Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней или 2—3 месяца. В этот период рубцовые сужения трансплантата с окружающими тканями или еще нерезко выражены, или претерпели обратное развитие, менее выражена пост- травматическая инфильтрация и кровоснабжение его компенсировано. Мы предпочитаем накладывать соустье трансплантата с пищеводом в один этап, за исключением тех случаев, когда имеется явная недостаточность кровоснабжения трансплантата.

Двухэтапная операция затруднена введением в послеоперационном периоде, так как

эзофагостома часто сопровождается нагноением в окружающих тканях, помимо этого формирование анастомоза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие недостаточности накладываемых швов в инфиль- тративной ткани, далее чаще возникают рубцовые стриктуры. Сокращение времени операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики; целесообразно включить гастростому в анастомоз с дистальным концом трансплантата и, наконец, больному снова приходится производить операцию под наркозом, когда всего этого можно свободно избежать без вреда для больного. Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от трансплантата — тонкой, толстой кишки, желудка или его трубчатого лоскута. Анастомоз конец пищевода в конец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по То- реку с выведением на шею трансплантата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластина противопоказана при условии сохранения хотя бы небольшой проходимости пищевода. В таких случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать пище в супрастенотиче- ский отдел пищевода. Но такая методика требует ушивания дистальной культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная непроходимость его на уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода. Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А.              Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встречаются редко. Кроме того, во избежание образования слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах обычно применяют пластику с образованием внутриплеврального соустья непосредственно выше стриктуры (рис. 264); противопоказания к внутригрудным пластикам редки. Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен как слева, так и справа. Но в основном хирурги пользуются левосторонним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и лучше доступен. Производится разрез кожи и подкожной мышцы по внутренному краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточноподъязычную и далее грудинно-щитовидную мышцы. Перевязывают и пересекают между двумя лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудистонервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол подвздошного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв сверху трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки. В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу. У нижней части слизистую оболочку прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культя пищевода погружается в средостение. Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода. Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) используют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода. В. И. Попов и В. И. Филин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шелковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше места перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой оболочки, последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места. И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель- машонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а предпочитает дренирование в течение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков. Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим образом. Культю трансплантата подводят к пищеводу, где и накладывают первый ряд серозномышечных узловатых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок на кишке и 2-2,5 см на пищеводе от конца пересечения. Под зажимом рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе трансплантата, заднюю стенку пищевода добавочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладут узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудок. Отсекают переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшивают переднюю губу анастомоза через все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накладывают второй ряд швов — серозно-мышечные узловатые шелковые, а в слабых местах П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профилактикой в дальнейшем сужении анастомоза (рис. 256). Излишние края толстой кишки с наложенными скрепочными швами ушиваются серо-серозными швами. Таким образом, анастомоз получается по типу инвагинационного. Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются рубцовому сужению. Этому способствует длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический эзофагит. Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне C7D2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными швами подшивают кишку косо снизу вверх и слева направо на всем протяжении по передней

его поверхности (5—6 см), затем рассекают пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Далее разрез продлевают вверх и уже влево на 1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от серо-серозных ш

www.med24info.com

Пластика пищевода

Два наиболее рапространенных метода операции — это пластика пищевода тонкой кишкой или толстой кишкой.

Пластика пищевода тонкой кишкой

Впервые идея создания пищевода из тканей организма была предложена в 1904 г. Это была идея комбинированной тонкокишечно-кожной предгрудинной эзофагопластики. В 1906 г. сообщили об использовании петли тонкой кишки на брыжейке для создания более совершенной гастростомы: отводящий конец кишечной петли был вшит в желудок, а приводящий выведен наружу в эпигастрии. В декабре 1906 г. Ру воспользовался у ребенка с рубцовым стенозом пищевода более длинной петлей, рассчитывая дотянуть эту петлю до шеи и анастомозировать ее там с пищеводом. Однако ему удалось довести мобилизованную кишку только до рукоятки грудины. Впервые создание предгрудинного тонкокишечного пищевода успешно завершил в 1907 г. ученик Ру П. А. Герцен. В последующем детали операции Ру — Герцена были значительно усовершенствованы С. С. Юдиным.

Многие хирурги при пластике пищевода проводили тонкокишечный трансплантат антеторакально, другие авторы избирали для этого иной путь. Но во всех случаях мобилизация тощей кишки остается одинаковой и выполняется по следующему плану.

После вскрытия живота верхним срединным разрезом в рану выводят начальный отдел тощей кишки и подробно знакомятся с особенностями строения сосудов брыжейки. Сосуды обычно хорошо видны при просвечивании брыжейки боковой лампой, расположенной несколько выше уровня операционного стола.

У большинства людей первые 5—6—7 кишечных артерий анастомозируют друг с другом посредством отчетливо выраженных сосудистых аркад (иногда они располагаются в два яруса: первичные и вторичные аркады). Пересечение ряда кишечных сосудов при хорошо развитых аркадных анастомозах не вызывает ишемии соответствующего участка кишки и позволяет использовать его для пластических целей. Выгодное для мобилизации строение сосудов наблюдается примерно в 60% случаев.

Получив при ревизии брыжейки представление об особенностях васкуляризации кишки и убедившись в возможности мобилизовать достаточно длинный отрезок, выделяют кишечные артерии. Обычно начинают с рассечения обоих листков брюшины (скальпелем или остроконечными ножницами) по бокам от брыжеечных сосудов, которые затем временно пережимают мягкими сосудистыми зажимами типа де Беки и дополнительно на расстоянии около 10 см от Трейца сдавливают брыжейку кишки мягким кишечным зажимом. Наложение временных сосудистых зажимов позволяет достаточно четко установить, до какой аркады можно без риска перевязывать сосуды. Убедившись в достаточности окольного кровотока по аркадам, приступают к мобилизации кишки. Перевязываемые сосуды на значительном протяжении нужно отсепаровать от всех других тканей, чтобы лигатура ложилась только на сосуды и не захватывала одновременно и брюшину. Сосуды либо предварительно пережимают кровоостанавливающими зажимами и затем пересекают, либо же сразу лигируют, подводя нитку диссектором или иглой Дешана. Нужно следить, чтобы периферическая лигатура не располагалась слишком близко к сосудистой развилке, это может вызвать затруднение кровотока. Если случайно захватить в лигатуру и саму развилку, то кровоток по аркаде полностью нарушится.

Помимо тщательного выделения сосудов, перед наложением лигатур при пластике пищевода необходимо произвести рассечение брюшинных листков брыжейки вдоль сосудистых аркад, отступя от них на 1,5 см. Тощую кишку пересекают на 10 см от трейца, так как дальнейшая мобилизация кишки в оральном направлении нецелесообразна в связи с особенностями ветвления первой тонкокишечной артерии. С. С. Юдин называл эти разветвления артерии «кисточкой» и подчеркивал, что последняя не позволяет выпрямить здесь тощую кишку, которая после мобилизации сохраняет форму крючка и не дает никакого выигрыша в увеличении длины трансплантата. Кроме того, более короткий остаток начального отдела тощей кишки затруднил бы наложение межкишечного анастомоза.

До момента пересечения кишки длину мобилизованного участка измеряют тесемкой, укладывая ее вдоль края рассеченной брыжейки, а не кишки, так как последняя всегда представлена с избытком и не может быть вытянута в прямую трубку. Обычно приходится перевязывать 3—5, а иногда и до 7 кишечных артерий. Если длина выделенного трансплантата оказывается недостаточной, то осуществляют временное контрольное пережатие сосудов. При ишемии кишки последняя сразу начинает чрезвычайно оживленно сокращаться. При этом вследствие наступающего расширения сосудов кровоснабжение может компенсироваться и чрезмерно бурная перистальтика исчезает. При более значительном обескровливании, помимо описанной реакции, быстро развивается цианоз кишки (иногда лишь периферии мобилизованного отдела). Если через несколько минут не наступит компенсация (если кишка не примет нормальный вид), то пересекать контрольно пережатый сосуд нельзя. Однако окончательное решение следует выносить только после согревания кишки умеренно горячими влажными тампонами, что способствует быстрому расширению сосудов. Если не удается выкроить трансплантат необходимой длины, можно использовать следующие приемы.

При наличии достаточно толстых вторичных аркад иногда имеется возможность пересечь одну из первичных; возможность эта выявляется благодаря контрольному пережатию намеченной для пересечения аркады.

При натяжении трансплантата кверху на брыжейке тонкой кишки образуются брюшные тяжи, которые наиболее выражены при наличии перивисцерита. Пересечение этих тяжей ножницами несколько удлиняет трансплантат при пластике пищевода.

Часто из затруднительного положения помогает выйти мобилизация корня брыжейки тонкого кишечника и перемещение его кверху. Для осуществления этого приема, разработанного Б. А. Петровым, разрез брюшной стенки необходимо продлить несколько ниже пупка. Эвентрируют нижние кишечные петли. Слепую кишку вместе с подвздошной смещают кверху. Натягивающийся при этом брюшинный листок задней брюшной стенки пересекают в поперечном направлении. Затем тупо отделяют от задней брюшной стенки весь корень брыжейки тонкого кишечника, пока не покажется забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки. Смещение кверху ее нижней горизонтальной ветви делает выкроенный трансплантат еще более подвижным. Этот прием дает возможность сместить конец трансплантата с уровня II ребра до середины шеи.

Другие хирурги пользуются перемещением левой половины корня брыжейки, дающим «удлинение» трансплантата от 4 до 13 см (в среднем на 7,1 см). Прием этот заключается в простом приподнимании кверху левой половины брыжейки с фиксацией ее несколькими швами к круглой связке печени или к правой половине брюшной стенки с захватом брюшины вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Хотя при методике И. Г. Скворцова достигается и несколько меньшее «удлинение» трансплантата, чем при мобилизации корня брыжейки по Петрову — Хундадзе, однако преимущество ее заключается в оставлении париетальной брюшины нерассеченной. При необходимости «удлинить» трансплантат вначале следует испробовать метод И. Г. Скворцова, а при его недостаточной эффективности произвести мобилизацию по Петрову — Хундадзе, что дает дополнительно удлинение на 3 см. Раньше при нарушении кровоснабжения мобилизованного трансплантата приходилось удалять его нежизнеспособный отдел и переходить на другой вид пластики. В настоящее время при пластике пищевода имеется возможность создания дополнительной васкуляризации выведенного трансплантата путем наложения анастомозов его сосудистого русла с внекишечными сосудами.

Для этой цели с помощью сосудосшивающего аппарата соединяют концы мобилизованной внутренней грудной артерии с одним из радиальных кишечных сосудов (II или III). Это позволяет улучшить кровоснабжение периферического отрезка трансплантата выше недостаточно выраженной аркады. Иногда накладывают также анастомозы между радиальными кишечными сосудами и правой желудочно-сальниковой артерией, если ее пробное пережатие не вызывает нарушения кровоснабжения поперечноободочной кишки.

А. А. Шалимов предложил при неблагоприятной архитектонике сосудов расчленять мобилизацию тощей кишки на два этапа в расчете на то, что через несколько месяцев разовьются дополнительные коллатерали. Непересеченная мобилизованная кишка временно питается при этом также и за счет сохраненного проксимального тонкокишечного сосуда. Необходимо учитывать, что срок между этими двумя этапами пластики пищевода должен быть достаточно большим (3—4 месяца), обеспечивающим полное рассасывание неизбежно возникающего после такой операции плотного инфильтрата, укорачивающего брыжейку.

Следует также помнить, что если через 2 месяца после антеторакального выведения недостаточно длинной для соединения с пищеводом кишки рассечь весь подкожный канал, произвести лапаротомию и тщательно мобилизовать всю выделенную кишку, то появится возможность провести ее значительно выше, чем она располагалась до этого повторного вмешательства.

После мобилизации трансплантата в его основание вшивают начальный отдел тощей кишки. И. Г. Скворцов подчеркивает, что во избежание перегиба приводящего колена с образованием шпоры и непроходимости необходимо обе кишечные петли выше анастомоза сшивать на некотором протяжении друг с другом. Разрез кишечной стенки для наложения анастомоза конец в бок С. С. Юдин советует проводить перпендикулярно длинной оси кишечной петли от середины свободного края до брыжейки.

Интерес хирургов к толстокишечной эзофагопластике вполне обоснован. Как подчеркивал еще С. С. Юдин, результаты пластики толстой кишкой «оказались неожиданно хорошими». Кроме вполне удовлетворительной функции пищевода, подкупает также почти всегда наблюдаемое полноценное кровоснабжение трансплантата. Из толстой кишки значительно легче, чем из тощей, сформировать длинный трансплантат. Кроме того, толстокишечный пищевод имеет более прямой ход, чем тонкокишечный, делающий много изгибов.

Для нормального пассажа пищи необходимо устранять создающийся иногда избыток толстокишечного трансплантата, резецируя его. При тонкокишечной пластике пищевода такая возможность практически отсутствует. При пластике пищевода толстой кишкой в связи со значительным ее диаметром имеется меньше предпосылок для возникновения стриктур в области анастомозов. Из-за перечисленных преимуществ толстокишечного трансплантата многие хирурги к настоящему времени почти полностью отказались от пластики пищевода тонкой кишкой.

Искусственный пищевод можно создать как из правой половины толстого кишечника, так и из левой. На основании анатомических исследований пришли к выводу, что из левой половины толстого кишечника можно выкроить трансплантат в среднем на 16 см длиннее и с несколько лучшим кровоснабжением. Диаметр левой половины толстого кишечника больше соответствует диаметру пищевода. Но нужно учитывать, что если при правостороннем выкраивании воспользоваться еще и значительным отрезком подвздошной кишки, то можно получить не менее длинный трансплантат, чем из левой половины толстой кишки. Однако многие авторы указывают на нежелательность выключения из пищеварения илеоцекальной области, у больных после пластики пищевода могут возникать поносы, сопровождающиеся недостаточным усвоением пищи и истощением. Вместе с тем появляются сообщения, что указанные расстройства в значительной степени зависят от потери илеоцекального механизма, препятствующего рефлюксу из толстого кишечника в тонкий. Это возможно компенсировать это посредством наложения инвагинационного анастомоза между подвздошной и толстой кишками. Изучив отдаленные результаты после правосторонней гемиколэктомии (в основном по поводу рака), хирурги пришли к выводу, что такие наиболее часто встречающиеся расстройства, как диарея и значительное расширение подвздошной кишки, зависят именно от отсутствия илеоцекального клапанного механизма. У некоторых больных накладывали инвагинационный клапанный илеотрансверзоанастомоз конец в конец с инвагинацией на глубину до 2,5 см и при наблюдении за больными в течение года убедился в хороших клинических и рентгенологических результатах.

К недостаткам левостороннего трансплантата для пластики пищевода относится часто возникающая необходимость располагать его антиперистальтически, что иногда приводит к забрасыванию желудочного содержимого в рот с угрозой аспирации. П. И. Андросов для устранения этого недостатка даже предложил вшивать изоперистальтически между толстокишечным трансплантатом и желудком тонкокишечную вставку. Позже он стал пропагандировать методику мобилизации левой половины толстой кишки, позволяющую помещать трансплантат изоперистальтически.

Выбор для пищеводной пластики наиболее подходящего отрезка кишечника должен осуществляться во время операции после тщательной ревизии, позволяющей ознакомиться с индивидуальными особенностями сосудистой архитектоники. В ряде случаев тот или иной отдел толстого кишечника оказывается непригодным для пластики, другие его участки имеют хорошо развитое коллатеральное кровоснабжение.

Операцию пластики пищевода обычно начинают с верхней срединной лапаротомии, продолженной на 10 см ниже пупка. При последовательном осмотре, сопровождающемся пальпацией, получают общее представление об особенностях васкуляризации толстого кишечника, об относительной длине и подвижности различных его отделов.

Зависимо от того, какую половину кишечника хирург выберет для пластики пищевода, производят соответствующую предварительную мобилизацию толстой кишки. Рекомендуют осуществлять мобилизацию сразу всего толстого кишечника и лишь после этого окончательно останавливать выбор на определенном его участке.

Правую половину толстой кишки при пластике пищевода мобилизуют посредством пересечения брюшины ниже слепой кишки и на всем протяжении правого латерального канала, отступя на 2 см от кишечной стенки, а также брюшинных связок в области печеночного угла. Слепую кишку тупо отводят кнутри и кверху. После этого легко удается обнаружить сосуды, питающие мобилизованный отдел кишечника. Иногда (а это устанавливается при пробном пережатии сосудов) удается мобилизовать до 30—40 см подвздошной кишки, пересекая 1—2 последние тонкокишечные артерии и сохраняя их аркадные анастомозы.

Если при пластике пищевода удается выкроить необходимой длины трансплантат из правой половины толстой кишки, то после пересечения стволов названных выше сосудов пересекают в нужном месте между двумя прочно удерживающими зажимами подвздошную кишку, аборальный конец которой зашивают наглухо. Конец приводящего колена ушивают наглухо лишь тогда, если будет наложен илеотрансверзоанастомоз бок в бок. Производят аппендэктомию с погружением культи отростка кисетным швом. Брыжейку мобилизуемого отдела подвздошной кишки пересекают при обязательном визуальном контроле расположения оставляемых сосудистых аркад. Поперечноободочную кишку пересекают. Конец приводящего колена пересеченной поперечноободочной кишки вшивают в переднюю стенку желудка ниже уровня гастростомы. Если гастростома была наложена слишком низко, ее приходится ликвидировать, используя отверстие в желудке (после экономного иссечения его краев) для трансверзогастростомии. При двух-моментной пластике пищевода необходимо наложить новую гастростому; если же трансплантат будут сразу соединять с пищеводом, то для питания можно воспользоваться мягким тонким зондом, проводимым через нос при наложении пищеводного анастомоза. Тогда необходимо начать с наложения пищеводного анастомоза, провести через толстокишечный трансплантат вначале толстый зонд, а затем, в момент трансверзогастростомии, подшив к нижнему концу толстого зонда тонкий, можно провести последний через трансплантат снизу вверх.

Заслуживает внимания предложение создавать при пластике пищевода высокое соустье кишки с задней стенкой желудка. Предварительную гастростому накладывают на антральный отдел и выводят ее справа параректально или же через толщу прямой мышцы живота. При наложении кишечно-желудочного анастомоза стремятся создать у него широкие края, выполняющие роль клапана и препятствующие рефлюксу («губовидный» анастомоз). Широкие края формируются благодаря значительному расстоянию (около 2 см) между рядами швов. Сосудистая ножка в этих случаях располагается позади желудка, а трансплантат выводится из сальниковой сумки через малый сальник. Проводить толстокишечный трансплантат позади желудка рекомендуют и другие хирурги, так как в противном случае может наблюдаться сдавление привратника сосудистой ножкой. Кроме того, наполненный желудок способен сдавливать сосудистую ножку, ухудшая кровоснабжение трансплантата.

После мобилизации трансплантата непрерывность кишечника восстанавливают, накладывая илеотрансверзоанастомоз антиперистальтически бок в бок. Однако, учитывая отмеченную выше необходимость более полноценно воссоздавать утраченный илеоцекальный клапанный механизм, следует считать вполне оправданным использование инвагинационной клапанной илеотрансверзостомии конец в конец.

Левую половину толстой кишки удается мобилизовать так же легко, как и правую. После мобилизации большого сальника рассекают брюшину по левому латеральному каналу, мобилизуют селезеночный угол ободочной кишки. Всю левую половину толстой кишки отслаивают от задней брюшинной стенки, выводят в рану и приступают к ревизии и оценке особенностей ее кровоснабжения.

Существуют три варианта использования в целях пластики пищевода левой половины толстого кишечника. Выбор зависит от результатов проб с временным пережатием сосудов.

И. М. Матяшин рекомендует располагать межкишечный анастомоз забрюшинно, подводя к нему в отдельных случаях временный дренаж через контрапертуру в поясничной области.

Весьма надежным способом предупреждения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза является цекостомия, выполняемая по общепринятой методике. Оригинальный способ наложения цекостомы с использованием культи червеобразного отростка разработал И. С. Мгалоблишвили. Отросток отсекают на 1 см выше его основания. Просвет его расширяют кровоостанавливающими зажимами и через него в слепую кишку проводят резиновую трубку с боковыми отверстиями, которую привязывают затем к культе отростка кетгутовой нитью. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов для погружения в слепую кишку культи. Это достигается продвижением вглубь трубки, вворачивающей в просвет слепой кишки основание червеобразного отростка. Через небольшую контрапертуру в правой подвздошной области резиновую трубку вместе с нитями от кисета выводят наружу. Прошив нитями кисетного шва кожу, фиксируют слепую кишку к брюшной стенке. Когда в последующем трубку удаляют, то края ввернутой внутрь культи червеобразного отростка спадаются и свищевой ход закрывается самостоятельно.

После окончания операции пластики пищевода целесообразно также произвести пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки.

surgeryzone.net


Смотрите также