Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Разрыв пищевода причины


Разрыв пищевода

Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода - дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры - эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором - разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо - и пневмотораксом.

При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии - коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

www.krasotaimedicina.ru

Симптомы и лечение разрыва пищевода

Разрыв пищевода — синдром Бурхаве, который известный тем, что вследствие определенных причин целостность стенок пищевода нарушается. Заболевание проявляется цианозом, сильными болями и нарушением дыхания. Это неотложное состояние, при котором необходимо срочное хирургическое вмешательство. Разрыв пищевода заключается в разрешении всех слоев стенки органа. Диагностика болезни затруднительна в силу редкой распространенности. Часто спонтанный разрыв пищевода приводит к летальному исходу и диагностируется посмертно.

Повреждение стенок пищевода вызывает сильные боли.

Классификация повреждений

По этиологии

По происхождению классифицируют на:

  • механический;
  • термический;
  • химический;
  • спонтанный разрыв пищевода.

По объему травмы

По такому критерию разрывы разделяют на:

  • изолированные;
  • такие, что происходят одновременно с нарушениями целостности окружающих органов и тканей.

Изолированные повреждения чаще всего проходит легче для больного.

По голубине

Классификация разрывов относительно глубины поражения:

  • проникающие;
  • непроникающие.

Непроникающие повреждения диагностируются чаще, чем другие. Они могут произойти вследствие проведения эндоскопии или застревания частичек еды в пищеводе.

По локализации

По местонахождению пищеводный разрыв разделяют на надрыв:

  • правой стенки — встречается редко;
  • задней стенки;
  • левой стенки — чаще всего целостность нарушается из-за попадания инородных тел;
  • передней стенки;
  • циркулярные — это отсечения или отрывы.

По внешнему виду

Также существует классификация разрывов по их внешнему виду на:

Любой вид поражения пищевода несёт большую опасность для здоровья.
  • рваные раны чаще всего возникают от инструментального повреждения;
  • колотые раны появляются от влияния инородных тел;
  • пролежни — когда в пищеводе длительное время находится инородный предмет;
  • резаные раны;
  • спонтанный желудочно-пищеводный разрыв (разрывно-геморрагический синдром) — линейное продолговатое нарушение целостности стенки пищевода.

Причины

Причинами такого неприятного синдрома чаще всего становятся:

  • хирургическое вмешательство;
  • бужирование;
  • трахеостомия;
  • интубация трахеи;
  • эзофагоскопия;
  • кардиодилатация.

В качестве причин можно выделить такие факторы:

  • опухоль;
  • язвы;
  • ожог;
  • проникающее ранение грудной клетки или шеи;
  • наличие в органе инородного тела.

Также надрыв (разрывно-геморрагический синдром или синдром Маллори-Вейсса) может быть спровоцирован рвотой, если внутреннее давление слишком высокое, что чаще всего возникает из-за чрезмерного употребления алкоголя, при длительном сильном кашле. Часто разрывно-геморрагический синдром случается, когда человек пытается остановить себя при рвоте. Иногда спонтанный разрыв может произойти оттого, что человек сильно тужится, например, при подъеме тяжести или в процессе родовой деятельности.

Для окончательного диагностирования синдром Маллори-Вейсса нужно аппаратное обследование.

Симптомы

Симптомы разрыва пищевода:

  • учащение пульса;
  • трудно дышать;
  • дыхание поверхностное;
  • тахикардия;
  • рвота;
  • шоковое состояние;
  • резкий приступ боли;
  • онемение конечностей;
  • лихорадка;
  • глотание затруднительное;
  • отдышка;
  • высокая температура тела;
  • слабость;
  • болезненные ощущения во время глотания или кашля становятся более ощутимыми;
  • выступает холодный пот.

Иногда случается, что под кожей в шее появляется волдырь. Это значит, что с пищевода воздух вырвался в клетчатку под кожей. Если происходит разрыв вены, симптоматика похожа на повреждение легких.

Диагностика

При обнаружении признаков такого заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Первым делом врач проводит диагностику. Он опрашивает больного, смотрит анамнез, проводит физикальное исследование.

Проводится пальпация для того, чтоб определить боли в эпигастральной области, подкожную эмфизему, тонус мышц живота. Врач услышит коробочный звук в области легких. После осмотра врач направляет больного для прохождения инструментального исследования. Процедуры:

  • обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки;
  • рентреноскопия пищевода с применением контраста (он будет вытекать за контуры органа);
  • компьютерная томография грудной клетки;
  • эзофагоскопия;
  • ЭКГ;
  • ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и плевральных полостей;
  • лапароскопия.

При диагностике проводят дифференциальное исследование, которое помогает исключить заболевания, что проявляются такими же признаками.

Лечение

Первая помощь

При химических ожогах первой помощью является очистка слизистой от вещества, что вызвало ожог, путем промывания водой или водой с карбонатом натрия. Также необходимо немедленно купировать кровотечение и болевые ощущения.

Медикаментозное лечение

Лечение медикаментозными препаратами желудочно-пищевого разрыва применяют при свежем повреждении на уровне гортани или шеи или в случае небольшого разрыва. Больной помещается в стационар, есть обычным путем ему запрещается, назначают антибиотики и препараты для обезболивания.

Если имеются поверхностные ссадины слизистой оболочки без осложнений, возможно лечение амбулаторно. Больным назначают диету, которая не будет вредить слизистой, и контроль температуры тела. В случае ухудшения состояния, при рвоте, температуре проводится срочная госпитализация. Иногда, примерно через неделю, появляется абсцесс и тогда консервативные методы не помогают, нужна операция.

Химические ожоги преимущественно лечатся медикаментами.

Важной частью терапии разрывов является назначение стероидных гормонов, что снимают воспаление и ускоряют заживление. Способствуют регенерации местное облучение при помощи эндоскопа гелий-неоновым лазером или гипербарическая оксигенация.

Предоперационная подготовка

Хирургическое лечение желудочно-пищеводных разрывов — одна их наиболее сложных оперативных вмешательств. Цели:

  • дренаж гнойного очага;
  • остановка инфицирования организма из-за нарушения целостности пищевода;
  • обеспечение энтерального питания (через вены);
  • ограничение участия пищевода в процессе переваривания еды.

Подготовка к процедуре заключается в дренаже плевральной полости, извлечении оттуда жидкостей и газа. Врачи устраняют обезвоживание и волемические нарушения. Необходима инфузионная терапия, насыщение организма раствором из электролитов, плазмы и т. д.

Операция на пищевод включает комплекс подготовительных стационарных мероприятий.

Подготовка не включает очистку желудка при помощи зонда, так как это может увеличить разрывы. Для такой процедуры применяют эндотрахеальную анестезию, при этом нужно следить за тем, чтоб во время процедуры трубка не двигалась.

Хирургическое лечение

По истечении суток после поступления в больницу больного оперируют, кроме случая тяжелого состояния, когда хирургическое вмешательство проводят незамедлительно. Если нарушение целостности происходит в области груди, сразу проводят ушивание и дренаж, торактомию, гастротомию. Если проблема возникла из-за того, что в пищеводе больше, чем сутки находится инородное тело, операция обязательна. Доступы к пищеводу:

  • чресшейная медиастинотомия;
  • чресплевральный доступ;
  • чресбрюшной — при этом важно не проходить через участок, где расположены печеночные вены. Перед тем, как разрезать диафрагму нужно перевязать с обоих сторон от разреза диафрагмальную вену, при этом, лучше начинать с дистального отрезка вены, чтоб предупредить сужения ее просвета.

Ваготомия — процедура, которую не нужно проводить очень часто.

Варианты проведения хирургического вмешательства:

  • накладывают швы на надрыв;
  • иссекают поврежденный участок.
Устранение разрывов пищевода включает наложение швов и иссечение участков.

Чтоб наложить шов, стенку органа мобилизуют. При этом, нужно сохранить работоспособность вены, сосудов и соединительной ткани. Швы накладывают продольно. После зашивания линию шва накрывают окружающей тканью.

Резекция проводится только в том случае, когда есть опасность для жизни пациента. Важно при этом сохранить целостность вены. Частыми опасным последствиями не обращения за помощью является развитие гнойного процесса (медиастинит), что может спровоцировать смерть от желудочно-пищеводного разрывно-геморрагического разрыва.

Послеоперационный период

Спонтанный разрыв пищевода — синдром Бурхаве после оперативного вмешательства требует длительного периода реабилитации. При нарушениях целостности в грудном отделе проводится комплексная терапия для того, чтоб предупредить осложнения. При ушивании на раннем сроке реабилитация более простая. До 5 суток больному необходимо обезболивание и постоянная санация трахеобронхиального дерева. Восстановительное лечение:

  • антибиотики;
  • детоксикация;
  • инфузионно-трансфузионная терапия;
  • повышение иммунитета;
  • частые дренирования.

Перед тем как выписать пациента, ему проводится рентгеноскопия.

Прогноз

Летальные исходы при раннем обращении за помощью — явление нечастое, при этом, чем позже больной обратится к врачу, тем более вероятен такой исход. Наиболее распространенные опасные последствия:

  • кровотечение;
  • сепсис;
  • флегмоны шеи и т. д.

Диета

Сначала пациент питается при помощи капельниц. Когда функции пищевода восстановятся, ему разрешаются перетертые в пюре продукты, которые не раздражают слизистую оболочку. Вернуться к нормальному питанию могут не все больные.

Профилактика

Профилактические меры:

  • осторожность при проведении эндоскопических процедур и оперативном вмешательстве;
  • запрещено переедать;
  • нельзя пить чрезмерное количество алкоголя;
  • не давать на организм резкую физическую нагрузку;
  • здоровый образ жизни;
  • правильное питание.

pishchevarenie.ru

Возможные проявления разрыва пищевода

Спонтанный разрыв пищевода, причины которого не связаны с внешними воздействиями, следует относить к числу сложных патологий, которые могут закончиться смертью пациента. Такой диагноз характеризуется повреждением целостности стенки пищевода, спровоцированным теми или иными причинами. Разрыв может случиться не только на внутренней слизистой, но и затронуть все слои. Случаев с такой патологией в медицинской практике не так много, именно по этой причине поставить диагноз довольно сложно.

Классификация патологии

Различают следующие группы разрывов пищевода:

  • наружный или открытый, при котором повреждается внешняя стенка пищевода;
  • внутренний (закрытый) или разрыв слизистой;
  • полный — при этом травмируются все слои пищевода;
  • неполный — повреждение носит несквозной характер.

Если классифицировать виды разрыва пищевода, принимая во внимание провоцирующие факторы, то получится следующее:

  • результат некорректного проведения диагностических и лечебных мероприятий;
  • механические травмы;
  • ожог слизистой пищевода;
  • попадание инородных тел.

Спонтанный разрыв может произойти и вследствие:

  • сдерживания рвотного позыва;
  • переедания, не поддающегося контролю;
  • чрезмерного непрекращающегося кашля;
  • тяжелой беременности;
  • поднятия непосильного груза.

Признаки разрыва пищевода

Такой диагноз проявляется посредством характерных симптомов, но иногда их могут принять за нечто иное. У человека внезапно появляется сильнейшая боль, локализуемая в грудной клетке, но переходящая в область поясницы или в зону плеч. Далее признаки начинают проявляться по нарастающей: дыхание затрудняется и становится невыносимо болезненным, в особенности при вдохе и кашле. Пульс становится учащенным и человека пробирает холодный пот. Затем руки, ноги и лицо приобретают синюшный оттенок — начинает развиваться цианоз.

При патологии воздух накапливается в жировой ткани зоны шеи, при надавливании ясно прослушивается звук, который подобен комканию бумаги. Затем появляется интенсивное слюноотделение, рвота с кровяными выделениями.

При спонтанном разрыве пищевода имеются свои характерные признаки. Как правило, такой тип локализуется с левой стороны, вследствие чего существует риск попадания употребленных продуктов питания в плевральную полость. При случившемся спонтанно разрыве в области желудка может начаться воспаление брюшной полости.

И самыми поздним признаком, свидетельствующими о воспалительном процессе в брюшной полости, является состояние пациента, схожее с лихорадкой: присутствует тахикардия, одышка, что происходит на фоне резкого ухудшения состояния человека, который также может пострадать от интоксикации и шока.

Диагностические мероприятия

Процесс диагностики состоит из 2 этапов. Первый включает физическое обследование пациента. Специалист осматривает зону повреждения, не прибегая к помощи специализированного оборудования и собирая при этом анамнез больного. Этот этап позволяет определить, имеются или отсутствуют у больного специфические признаки патологии.

В ходе второго этапа лечащий врач при помощи специального оборудования и инструментов определяет локализацию патологии и состояние больного. Такую диагностику относят к числу экстренных, в связи с чем она не должна отнимать много времени у врача.

Когда у специалиста имеются подозрения на подобную патологию, необходимо исключить другие возможные заболевания, для которых тоже характерна боль в загрудинной области. К числу таковых можно отнести инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфорацию язвы желудка, острый панкреатит, разрыв трахеи и бронхов или спонтанный пневмоторекс. Именно по этой причине врач дополнительно назначает ЭКГ, ультразвуковое исследование аорты, анализ на ферменты поджелудочной железы и т. д. В случае необходимости может быть проведена лапароскопия.

Лечение патологии

Как правило, для терапии разрыва пищевода применяются радикальные меры, то есть хирургическое вмешательство. За редким исключением, когда травма гортанной части пищевода еще свежа, лечащий врач может прибегнуть к консервативным мерам. Такой вид лечения может быть применен и в случае неполного разрыва стенки пораженного органа. В этом случае пациент подлежит обязательной госпитализации, врач назначает обезболивающие и антибактериальные медикаменты. Пациенту не разрешается питаться через рот. В случае резкого ухудшения самочувствия больного прибегают к экстренной операции.

До того как будет проведено хирургическое вмешательство, выполняются некоторые подготовительные процедуры, в ходе которых делают дренаж плевральной полости и извлекают из нее жидкостей и газов. Также проводится инфузионная терапия, организм пациента насыщают плазмой, раствором из электролитов и т. д.

В ходе подготовки ни в коем случае нельзя проводить очищение желудка с помощью зонда, так как это может способствовать увеличению области разрыва. По этой причине пациенту назначают эндотрахеальную анестезию, в ходе которой обеспечивается неподвижность трубки.

Если больному диагностировали разрыв шейного отдела пищевода, то выполняют шейную медиастинотомию и устанавливают двухпросветный дренаж. Если был поврежден грудной отдел пищевода, и при этом прошло не более 24 часов, выполняется процедура торакотомии, в ходе которой разрыв ушивается и покрывается так называемым плевральным лоскутом. Если с момента повреждения прошел более длительный промежуток времени, то пищевод не ушивают и врач прибегает к следующим мерам:

  • гастростомии;
  • дренированию плевральной полости;
  • эзофагостомии и т. п.

После проведения операции больному потребуется длительный период реабилитации. Если повреждение приходится на грудной отдел, пациенту назначается комплексная терапия, чтобы исключить возможные осложнения. Если же хирургическое вмешательство произошло на более раннем сроке, то и восстановление потребует гораздо меньше времени и усилий.

В течение 5 суток после операции пациенту вводят обезболивающие препараты. В период реабилитации в послеоперационный период больному назначают:

  • детоксикацию;
  • антибиотики;
  • инфузионно — трансфузионную терапию;
  • частое дренирование;
  • средства, повышающие иммунитет.

До выписки пациенту делают рентгеноскопию.

Прогноз и профилактика

В случае, если пациент обратился за помощью своевременно, то смертельный исход при такой патологии практически исключен. Чем позже человек поступит на обследование, тем больше риск летального исхода. В практике наиболее распространены следующие последствия:

  • кровотечение;
  • воспалительная реакция на инфекционные процессы в пораженных участках;
  • абсцесс шеи.

В течение первых дней после разрыва слизистой пищевода категорически запрещено принимать какую-либо пищу. Допускается употребление воды в малых количествах.

Чтобы спасти организм больного от обезвоживания и истощения, возникающих вследствие «вынужденной диеты», пациенту внутривенно вливают специальные питательные растворы.

В постоперационный период после выписки из больницы больному рекомендуется специальное лечение, которое поможет устранить все последствия патологии. Кроме приема препаратов предписывается соблюдение особой диеты, основанной на термическом, механическом и химическом щажении прооперированного органа.

Под химическим щажением понимают отказ от специй, соли, кислот, которые содержатся в подавляющем большинстве фруктов. Под механическим — прием пищи в форме пюре или жидкой форме.

Диетическое питание в период реабилитации подразумевает дробное питание, подразумевающее и частый прием пищи небольшими порциями, маленькими глотками.

В рамках диеты разрешается употреблять следующие продукты:

  • каши из овсяной или манной крупы и риса;
  • мясные или овощные бульоны;
  • кисломолочные продукты;
  • овощи после термической обработки;
  • измельченные фрукты;
  • кисель, компоты или отвары из лекарственных трав.

Для восполнения дефицита витаминов, возникающего в результате вынужденного отказа от пищи, пациенту назначают комплекс витаминов.

Обобщая все вышесказанное, можно сказать, что разрыв пищеводной трубки — диагноз нешуточный. Он может случиться неожиданно и спонтанно и привести к смерти. Поэтому, в случае обнаружения у себя каких-либо симптомов, характерных для данной патологии, следует незамедлительно вызвать скорую помощь или обратиться к соответствующим специалистам. Иначе случившийся разрыв может привести к самым тяжелым осложнениям или даже к смертельному исходу.

Похожие статьи

kiwka.ru

Диагностика и лечение разрыва пищевода

Хирурги и гастроэнтерологи нередко обнаруживают повреждение пищевода разной степени тяжести. В каких случаях это происходит? Чем опасен разрыв пищевода?Какие осложнения вызывает это состояние? Какое обследование и лечение проводят в стационаре? Рассмотрим эти вопросы.

Норма и нарушение целостности стенки пищевода

Что представляет собой разрыв пищеводной трубки?

Разрыв пищевода – это экстренное состояние. Оно требует срочной госпитализации для проведения обследования и хирургических лечебных мероприятий. Поражение пищеводной трубки опасно и в раннем периоде, и на этапе осложнений. Последствия разрыва органа:

  • кровотечение с летальным исходом;
  • при поздней диагностике развиваются тяжёлые гнойные осложнения – воспаление средостения, флегмона шеи, эмпиема плевры, сепсис.

Гастроэнтерология различает спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) и его перфорацию.

Причины разрыва

По происхождению различают следующие причины разрыва пищевода:

  • механические;
  • химические;
  • термические;
  • спонтанные.

Разрыв пищевода может быть вызван целым рядом причин

Механические причины – самые частые. Они случаются при разных обстоятельствах. Перфорация пищеводной трубки может произойти при выполнении медицинских манипуляций – интубации трахеи, бужировании пищевода или трахеотомии. Повреждение стенки органа может случиться во время операции на грудной клетке или шее.

Перфорация или повреждение происходит в результате застревания инородных тел в пищеводной трубке. Разрыв пищевода может также быть при огнестрельном или ножевом ранении шеи и грудной клетки. Струя сжатого газа также вызывает травму пищеводной стенки.

Химические и термические разрывы происходят вследствие преднамеренного или случайного приёма химических или горячих растворов. Они могут привести к некрозу стенки пищеводной трубки и её прободению (перфорации).

Спонтанный разрыв стенок пищевода

Это состояние иначе называется синдром Бурхаве. Оно внезапно появляется вследствие резкого повышения внутрипищеводного давления. Это случается во время тяжёлой рвоты при переедании или приёме большого количества алкоголя. При попадании в пищеводную трубку большого количества желудочного содержимого в ней повышается давление, которое и приводит к разрыву в самом слабом месте – над диафрагмой. Чаще это происходит при сдерживании рвотного рефлекса за столом при гостях. Поэтому такой разрыв получил название «банкетный пищевод».

Спонтанный разрыв пищевода

Спонтанный разрыв стенки пищевода может произойти в таких случаях:

  • при натуживании во время родов или поднятия тяжестей;
  • при бронхиальной астме;
  • во время сильного кашля;
  • во время тупой травмы живота;
  • при эпилептическом приступе.

Различают полные разрывы с повреждением всех слоёв пищеводной трубки и неполные, при которых происходит разрыв слизистой оболочки. Спонтанные разрывы встречаются в 80% случаев у мужчин.

Признаки повреждения пищевода

При каждом виде разрыва клиническая картина отличается. Признаки, по которым можно заподозрить разрыв пищевода, делятся на общие и местные.

 Общая реакция организма на повреждение пищеводной трубки:

  • сердцебиение;
  • бледность или цианоз кожных покровов;
  • холодный пот;
  • одышка;
  • повышение температуры и озноб.

Одним изх симптомов разрыва пищевода является дисфагия

К местным признакам относятся:

  • нарушение глотания;
  • осиплость голоса;
  • подкожная эмфизема;
  • покраснение кожных покровов в области мышц шеи, болезненных при пальпации;
  • боль за грудиной по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;
  • массивные инородные тела сопровождаются появлением затруднённого дыхания вследствие сдавливания гортани;
  • при прободении пищеводной трубки развёртывается картина воспаления средостения;
  • повреждение происходит также при раке или кисте шеи, сопровождаясь воспалением средостения.

Важно! При повреждении пищевода острыми предметами (например, рыбья кость) симптомы появляются после прокола стенки. В этом случае появляется нарушение глотания твёрдой пищи.

Разрыв пищевода может быть вызван инородным телом, например, рыбной костью

Симптомы заболевания зависят от локализации прокола:

  • При травме шейного отдела с повреждением пищевода боль появляется за грудиной с иррадиацией в затылок.
  • При повреждении в грудном отделе боль отдаёт в межлопаточную область.
  • Травма нижнего отдела пищеводной трубки сопровождается иррадиацией боли в подложечную область.

Термическое и химическое повреждение пищевода происходит вследствие проглатывания едкой щёлочи или кислоты случайно или с целью суицида. Кислота вызывает поверхностный ожог внутренней стенки пищеводной трубки. Повреждение щелочами более глубокое. На месте ожога образуется рубцовая ткань. Последствием рубцевания является разной степени сужение пищевода, требующее оперативного вмешательства.

Методы обследования

При установлении диагноза разрыва пищевода врач использует данные анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов обследования. При осмотре выявляется болезненность в эпигастральной области и напряжение брюшной стенки – признаки острого живота. Визуально определяется подкожная эмфизема. Аускультативно дыхание резко ослаблено. Перкуторно над лёгкими слышен коробочный звук.

Наибольшее значение в диагностике разрыва пищевода имеет рентгенологическое исследование

В диагностике повреждений этого органа используются такие инструментальные методы обследования:

  • рентгенологический метод;
  • эзофагоскопия;
  • исследование моторики.

Важно! Диагностику начинают с рентгенологического исследования. Невыполнение этой процедуры приводит к затяжной диагностике и тяжёлым осложнениям.

Сначала делают обзорную рентгеноскопию, которая обнаруживает скопление газа в средостении, гидропневмоторакс. Последующая рентгенография с контрастным веществом позволяет визуализировать выход контраста за пределы пищеводной стенки. Тем самым выявляется локализация разрыва органа. В сомнительных случаях исследование проводят методом эзофагоскопии, фарингоскопии или медиастиноскопии.

Эзофагоскопию делают также в случае необходимости забора биопсийного материала при раке пищевода. Манипуляцию проводят также для извлечения инородных тел пищеводной трубки. Моторику органа исследуют с помощью баллончиков или способом открытых катетеров (эзофагоманометрия). К этому методу исследования прибегают также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или кардиоспазме.

Дифференциальная диагностика

Загрудинные боли появляются не только при разрыве пищевода. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, панкреатитом, прободной язвой желудка. Схожая симптоматика проявляется при расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе, разрыве трахеи и бронхов. В сомнительных случаях проводят дополнительное обследование – ЭКГ, УЗИ плевральной полости и аорты. При необходимости делают бронхоскопию, а также исследуют кровь на содержание панкреатических ферментов. В некоторых случаях при подозрении на перфоративную язву желудка прибегают к лапаротомии.

Лечение

Важно! Пациента с подозрением на повреждение пищевода срочно доставляют в больницу, где его обследует хирург.

Небольшие размеры повреждений до 1 см, выявленных над гортанью, лечат консервативным способом. При своевременно начатом лечении травма заживает без операции на протяжении 1 недели.

Пациента с неполным разрывом пищеводной трубки экстренно госпитализируют. Комплексное лечение состоит из антибактериальных и обезболивающих препаратов. Назначается парентеральное питание. Если при динамическом наблюдении нарастает подкожная эмфизема и повышается температура, проводят операцию.

Восстановление целостности пищевода

При повреждении верхнего и среднего отделов пищевода делают операцию вскрытия грудной клетки для проникновения в средостение. При этом производят разные виды оперативного вмешательства:

  • При свежем разрыве производят операцию ушивания стенки пищевода с последующим наложением гастростомы.
  • Запущенные случаи разрыва требуют дренирования средостения с наложением эзофаго- или гастростомы.
  • При повреждении, вызванном дивертикулом или раком, прибегают к резекции пищевода с наложением гастростомы.
  • Воспаление средостения требует проведения операции медиастинотомии с установлением дренажа средостения. При этом накладывают шейную эзофагостому с выключением пищевода из пассажа.

Если разрыв произошёл в грудном отделе, делают операцию торакотомии, ушивают дефект перикардиальным или плевральным лоскутом. Вслед за этим накладывают гастростому и вставляют дренаж в медиастинум и плевральную полость. В послеоперационном периоде полости систематически промывают антисептическими растворами. Наряду с этим, проводят антибиотикотерапию.

Для профилактики инфицирования назначаются антибиотики

Прогноз и профилактика

В зависимости от начала сроков лечения летальность после разрыва составляет 25–85% случаев. Осложнения при поздней диагностике ухудшают прогноз. Профилактика механических травм заключается в осторожном проведении медицинских манипуляций. Исключение провоцирующих факторов переедания, резких физических нагрузок предупреждает разрыв стенки пищевода.

В итоге, подчеркнём ведущие мысли вышесказанного. Причины разрыва пищевода многообразны и любой такой случай требует проведения безотлагательных хирургических мер. В раннем периоде может быть кровотечение с летальным исходом. Прогноз неутешителен при поздней диагностике из-за тяжёлых осложнений. При подозрении на повреждение пищевода пациент нуждается в госпитализации.

opischevode.ru


Смотрите также