Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Современный взгляд на проблему пищевода барретта


ПИЩЕВОД БАРРЕТТА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ (обзор литературы)

Проблемы здоровья и экологии

46

5. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А. Г. Рахманова [и др.] // Клиническая медицина. — 2003. — № 12. — С. 71-73.

6. Щелканова, А. И. Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / А. И. Щелканова, А. В. Кравченко // Терапевтический архив. — 2004. — № 4. — С. 20-25.

7. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — № 167. — Р. 603-662.

8. Latent tuberculosis in HIV positive, diagnosed by the M. tuberculosis specific interferon-gamma test / I. Brock [et al.] // Respir. Res. — 2006. — № 7. — Р. 56.

9. Caminero, J. A. World Health Organization; American Thoracic Society; British Thoracic Society. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis: evidence and controversies / J. A. Caminero // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2006. — № 10. — Р. 829-837.

10. Cecchini, D. Tuberculous meningitis in HIV-infected patients: drug susceptibility and clinical outcome / D. Cecchini, J. Am-brosioni, C. Brezzo // AIDS. — 2007. — № 21. — Р. 373-374.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. // MMWR. — 2000. — № 49 (№RR-6). — Р. 1-51.

12. HIV Infection and Multidrug-Resistant Tuberculosis — the Perfect Storm / D. Charles [et al.] // The Journal of Infectious Diseases — 2007. — № 196. — Р. 86-107.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection // MMWR. — 2000. — № 49 (No.RR-6). — Р. 1-51.

14. Human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) quasispecies at the sites of Mycobacterium tuberculosis infection contribute to systemic HIV-1 heterogeneity / K. Collins [et al.] // J. Virol. — 2002. — № 76:4. — Р. 1697-1706.

15. Daley, C. L. The typically «atypical» radiographic presentation of tuberculosis in advanced HIV disease / C. L. Daley // Tuber. Lung. Dis. — 1995. — № 76. — Р. 475^76.

16. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy / G. L. Dean [et al.] // AIDS. — 2002. — № 16 — Р. 75-83.

17. Performance of a T-cell-based diagnostic test for tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count / K. Dheda [et al.] // AIDS. — 2005. — № 19. — P. 2038-2041.

18. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study / G. Ferrara [et al.] // Lancet. — 2006. — № 367. — P. 1328-1334.

19. Tuberculin Skin Testing in Patients with HIV Infection: Limited Benefit of Reduced Cutoff Values / G. Frank [et al.] // Clinical Infectious Diseases Sep. 1. — 2006. — № 43. — P. 634-639.

20. Effectiveness of Isoniazid Treatment for Latent Tuberculosis Infection among Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected and HIV-Uninfected Injection Drug Users in Methadone Programs / N. Jerod [et al.] // Clinical Infectious Diseases. — 2003. — № 37. — P. 1686-1692.

21. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infections / B.E. Jones [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. — 1993. — № 148. — P. 1292-1297.

22. Manifestations and outcome of extra-pulmonary tuberculosis: impact of human immunodeficiency virus co-infection / Е. Kwara [et al.] // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2005. — № 9. — P. 485-493.

23. Lipman, M. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV / M. Lipman, R. Breen // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2006. — № 19. — P. 20-25.

24. Increased survival of persons with tuberculosis and human immunodeficiency virus infection, 1991-2000 / M. K. Leonard [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2002. — № 34:7. — P. 1002-1007.

25. Schluger, N. W. Recent advances in our understanding of human host responses to tuberculosis / N. W. Schluger // Respir. Res. — 2001. — № 2:3. — P.157-163.

26. World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for National Programmes. — Geneva, 2003. — WHO/CDS/TB/2003. — Р. 313.

27. World Health Organization. TB/HIV. A clinical manual. — Geneva, 2004. — WHO/HTM/TB/2004. — Р. 329.

28. World Health Organization. The Stop TB strategy. Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. — Geneva, 2006. — WHO/HTM/STB/2006. — Р. 37.

29. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. — Geneva, 2006. — WHO/HTM/TB/2006. — Р. 361.

Поступила 12.03.2008

УДК 616.329-002

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

(обзор литературы)

А. Д. Борсук1, Э. Н. Платошкин2, Е. Г. Малаева2

Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель 2Гомельский государственный медицинский университет

Пищевод Барретта продолжает быть актуальной темой для клиницистов и исследователей. Актуальность обусловлена тем, что это заболевание рассматривается как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска развития аденокарциномы нижней трети пищевода. В связи с этим своевременная диагностика пищевода Барретта и мониторинг этих пациентов позволят улучшить прогноз заболевания и снизить частоту смертельных исходов.

Ключевые слова: пищевод Барретта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденокарцинома.

BARRETT'S OESOPHAGUS (literature review)

A. D. Borsuk1, E. N. Platoshkin2, E. G. Malaeva2

Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

2Gomel State Medical University

The Barrett esophagus is proceeding to be an urgent theme for the clinicians and researchers. Topicality is stipulated that this sickness rates as precancerous condition and associates with increasing risk of the lower third esoph-

Проблемы здоровья и экологии

47

agus adenocarcinoma development. In this connection a present-day diagnostics of the Barrett esophagus and monitoring of the patients allows to improve a sickness prognosis and to low a rate of fatal outcomes.

Key words: Barrett esophagus, gastroesophageal reflux sickness, adenocarcinoma.

Введение

Пищевод Барретта (синдром Барретта — Barrett's syndrome) — состояние пищевода, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного. Это состояние названо по имени Нормана Барретта (Norman Barrett, 1903-1979), английского хирурга, который первым описал его в 1957 году [8]. Повышенное внимание к рассматриваемой проблеме в последнее время вызвано несколькими моментами. С одной стороны, возросшим интересом к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на фоне которой у 5-10% пациентов диагностируется пищевод Барретта. С другой стороны, повышением заболеваемости аденокарциномой пищевода, которая у ряда больных является исходом (осложнением) пищевода Барретта [4, 7, 20].

Распространенность

В последнее время во многих странах мира зафиксирован рост распространенности пищевода Барретта [4, 10, 15, 20]. Ретроспективный анализ данных литературы свидетельствует о том, что значительная часть больных с пищеводом Барретта не была диагностирована, исключая случаи обнаружения цилиндроклеточной метаплазии на протяжении не менее нескольких сантиметров в дистальной части пищевода. Однако с появлением в 1994 году публикации S. J. Spechler и соавт. о возможности наличия в пищеводе коротких сегментов кишечной метаплазии пищевод Барретта стали разделять на длинный сегмент, когда цилиндрический эпителий распространяется более чем на 3 см выше кардиоэзофагеального перехода, и короткий сегмент — при распространении менее 3 см. Граница в 3 см была выбрана произвольно и разделение на длинный и короткий сегменты условно. Вопрос о возможности выделения в отдельное понятие ультракороткого сегмента пищевода Барретта (длиной

до 1 см) и частоте малигнизации эпителия пищевода у таких больных в настоящее время остается открытым [5, 16, 20].

Метаплазия Барретта в области короткого сегмента встречается чаще, чем в области длинного сегмента. По данным B. Westhoff и соавт. (2005), она составляет 64% [20]. Однако распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.

Распространенность метаплазии Барретта в области длинного сегмента пищевода по данным B. Westhoff и соавт. (2005) — 4,8% [20]. Этот процент возрастает с увеличением тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Чаще этот тип метаплазии встречается в возрасте 5565 лет, у лиц мужского пола [17, 18, 20].

Распространенность пищевода Барретта различается у пациентов в зависимости от наличия клинических проявлений. Пищевод Барретта обнаруживается примерно у 10% пациентов, обратившихся по поводу изжоги в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, у 15-20% больных с эзофагитом, а в общей популяции -у 1,6% населения [7, 16, 20].

Множество работ, посвященных изучению риска развития аденокарциномы при пищеводе Барретта, свидетельствует о 30-125-кратном увеличении такового по сравнению с общей популяцией. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год — при дисплазии высокой степени [6, 7]. В таблице 1 приводится риск развития рака пищевода у больных пищеводом Барретта по данным разных исследователей [17].

Таблица 1 — Риск развития рака пищевода у больных пищеводом Барретта

Исследователь, год Количество больных, n Средний возраст, лет Женщины, % Суммарная длительность наблюдения пациентов, лет Случаи рака, n Встречаемость рака*

Achkar and Carey, 1988 62 56 26 166 1 0,006

Bartlesman et al, 1992 50 — — 260 5 0,019

Cameron et al,1985 104 60 31 882 2 0,002

Проблемы здоровья и экологии

48

Окончание таблицы 1

Исследователь, год Количество больных, n Средний возраст, лет Женщины, % Суммарная длительность наблюдения пациентов, лет Случаи рака, n Встречаемость рака*

Drewitz et al, 1997 170 62 2 834 4 0,005

Eckardt et al, 2001 60 61 42 594 2 0,003

Katz et al,1998 102 63 17 563 3 0,005

Rana and Johnston, 2000 44 58 27 418 2 0,005

Spechler et al, 2001 108 58 2 1037 4 0,004

Weston at al, 1997 55 63 24 94 2 0,021

* — встречаемость рака определена как отношение случаев рака к суммарной длительности наблюдения пациентов.

Патогенез

Пищевод Барретта — это приобретенное заболевание. Его развитию способствует гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Барретта значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. В случае длительного существования желудочно-пищеводного рефлюкса эпителий слизистой оболочки пищевода постепенно разрушается вследствие агрессивного воздействия желудочного сока, содержащего соляную кислоту и фермент, расщепляющий белки — пепсин. Действие соляной кислоты в пищеводе увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и их пролиферацию, и одновременно угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода. Иногда в пищевод забрасывается и содержимое двенадцатиперстной кишки, в котором присутствуют желчные кислоты и ферменты

поджелудочной железы. Все эти вещества также способны повреждать слизистую оболочку пищевода, не имеющую ту защиту, которая есть у клеток желудка и двенадцатиперстной кишки. В таких условиях на месте разрушенных плоских эпителиальных клеток пищевода развиваются стволовые клетки, источником которых служат железы пищевода. Затем эти стволовые клетки трансформируются в цилиндрический эпителий, который в норме покрывает только слизистую оболочку желудка и более устойчив к действию пищеварительных ферментов желудка, двенадцатиперстной кишки и соляной кислоте. Считается, что для дальнейшей трансформации этих клеток в опухолевые клетки нужны генетические предпосылки в виде мутаций и нарушений функции некоторых генов [4, 6, 17].

Развитие аденокарциномы пищевода является ступенчатым процессом. Воздействие кислоты на пищеводный эпителий приводит к его повреждению, вызывая хронический эзофагит. В поврежденной слизистой инициируются метапластические процессы, что в последующем может приводить к развитию дисплазии и аденокарциномы (рисунок 1) [17].

Нормальный эпителий

Эзофагит

1

Метаплазия/Пищевод Барретта

1

Дисплазия низкой степени

I

Дисплазия высокой степени

I

Аденокарцинома

Рисунок 1 — Стадии развития аденокарциномы пищевода

Проблемы здоровья и экологии

49

В последние годы ведется интенсивный поиск факторов риска, способствующих развитию пищевода Барретта, неоплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.

По данным литературы, к факторам, ассоциирующимся с развитием пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, относятся:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, особенно длительно протекающая (более 5 лет) — в настоящее время у 5-10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью диагностируется пищевод Барретта [4, 17, 18, 20];

• европеоидная раса [15, 17, 18, 20];

• мужской пол — мета-анализ результатов MEDLINE (1966-2004) и EMBASE (1980-2004) показал, что среди лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и аденокарциномой пищевода преобладают мужчины, соотношение мужчин и женщин при пищеводе Барретта составляет 1,96/1 (95% ДИ 1,77; 2,17/1) [4, 17, 18, 20];

• возраст старше 60 лет [17, 18];

• курение — сочетание симптомов рефлюкса и курения повышает риск развития пищевода Барретта до 51,4% (95% ДИ 14,1-188) [4, 16, 17];

• ожирение — отношение шансов возникновения аденокарциномы пищевода при ИМТ 25-30 кг/м2 составляет 1,52 (95% ДИ 1,152,01), а при ИМТ более 30 кг/м2 — 2,78 (95% ДИ 1,85-4,16), что, возможно, связано с большей частотой гастроэзофагеального рефлюкса у тучных лиц [10, 13, 17].

Клиника

Патогномоничные симптомы пищевода Барретта отсутствуют. По данным L.B. Gerson и соавт. (2002), около 40% аденокарцином пищевода диагностируются у больных пищеводом Баррета с отсутствием в анамнезе клинических проявлений рефлюкса [15]. Учитывая предрасполагающие факторы развития пищевода Баррета, его необходимо исключать у больных при длительном течении гастроэзофагеального рефлюкса, с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у пациентов пожилого возраста.

Диагностика

В настоящее время для диагностики пищевода Барретта применяются высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн. пикселей) в комбинации с хромоэндоскопией, флуоресцентная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия [2, 4, 15, 16, 20, 21].

При проведении эзофагогастродуоденоско-пии обнаруживаются изменения нижнего отдела пищевода, при которых слизистая оболочка нижнего участка пищевода имеет вид «бархатной» или «вельветовой». Этот участок окрашен в

ярко красный цвет на фоне розовой окраски нормальной слизистой оболочки пищевода.

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспла-стические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку красителей (толуидиновый синий, индигокармин, метиленовый синий), по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

В настоящее время применяется эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, выявляющее эндофитно растущие опухоли.

Флуоресцентная эндоскопия может выявить участки диспластических изменений слизистой оболочки пищевода и оценить степень дисплазии. Методом флуоресцентной цитометрии возможно выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток [21].

Узкоспектральная эндоскопия — новая эндоскопическая визуализирующая технология, позволяющая усилить контрастность поверхности слизистой оболочки без использования красителей.

У большинства пациентов с пищеводом Барретта эндоскопия с высоким разрешением дает возможность обнаружить высокую степень дисплазии или раннюю стадию рака пищевода. Хромоскопия с индигокармином и узкоспектральная эндоскопия сравнимы между собой по эффективности и являются дополнением к эндоскопии с высоким разрешением. Однако дисплазия высокой степени и ранний рак визуально не отличаются и для их диффе-ренцировки необходима биопсия.

Верификация диагноза пищевода Барретта и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Необходимо проводить множественную биопсию из близко расположенных участков. Био-птаты берутся из 4 точек на 12, 3, 6, 9 часах по окружности пищевода через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии, а также из всех визуально измененных участков слизистой оболочки в этой зоне. Согласно последнему консенсусу по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нахождение цилиндрического эпителия в пищеводе является основанием для постановки диагноза «пищевод Барретта» [14]. При изучении морфологических особенностей пищевода Барретта обращают внимание на особенности рельефа слизистой оболочки, на характер выстилающих клеток, на типы желез, на признаки пролиферации и дисплазии эпителия. Для диагностики дисплазии эпителия используются сле-

Проблемы здоровья и экологии

50

дующие признаки: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности. При этом выделяют несколько степеней выраженности предраковых диспластических изменений: слабую и тяжелую дисплазию. В некоторых случаях используется иммунохимический метод для определения направления дифференцировки эпителия с признаками дисплазии [1].

Для подтверждения диагноза пищевода Барретта может использоваться радиоизотопное исследование, с помощью которого изучается степень накопления слизистой оболочкой пищевода препарата, содержащего радиоактивный элемент — технеций-99.

Диагноз пищевода Барретта не может быть установлен при рентгенологическом исследовании. Этот метод используется только для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных с пищеводом Барретта.

Лечение и диспансерное наблюдение

Целью лечения больных пищеводом Барретта является:

1) устранение гастроэзофагеального рефлюкса;

2) предупреждение прогрессии дисплазии;

3) лечение дисплазии высокой степени и предупреждение развития аденокарциномы.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Кроме того, нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема таких препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин) [3].

Современная стратегия терапии включает уточнение диагноза (эндоскопия и многократная повторная биопсия), регулирование кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы (омепразол, более современных — ра-бепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепра-

зол и др.), в комбинации с другими мерами, предотвращающими изжогу, и лечение проки-нетиками. Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить ингибиторы протонной помпы в высоких дозах с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении больного [3, 12].

Ингибиторы протонной помпы у больных пищеводом Барретта снижают уровни маркеров пролиферации по сравнению с пациентами, у которых сохранен стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН

cyberleninka.ru

Пищевод Барретта: этиология, патогенез, современные подходы к лечению (обзор)

УДК 616.329-002-02-092-08

ПИШЕВОД БАРРЕТТА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ (ОБЗОР)

М.Д. Тер-Ованесов, ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ», г. Москва

Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич - e-mail: termd@rambler.ru

В настоящее время актуальность проблемы пищевода Барретта (ПБ) возрастает, что обусловлено резким увеличением частоты аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода. Риск развития аденокарциномы на фоне ПБ является значимым, а это заболевание рассматривается как предраковое. Появлению аденокарциномы предшествует постепенное прогрессивное развитие диспластических изменений. Прогрессирование от легкой дисплазии (дисплазия низкой степени) к тяжелой дисплазии (дисплазия высокой степени) в среднем протекает в течение 29 месяцев, тогда как последующее развитие аденокарциномы занимает в два раза меньший интервал - 14 месяцев. Риск развития аденокарциномы на фоне ПБ в 30-125 раз выше, чем в популяции. В настоящее время наиболее активно развивается минимально инвазивный хирургический подход к выполнению антирефлюксных манипуляций. Хирургическое лечение ПБ в целом соответствует таковому при ГЭРБ до того момента, как выявляется тяжелая дисплазия или рак. Около 30-40% пациентов с тяжелой дисплазией уже имеют преинвазивную или инвазивную карциному на момент диагностики, поэтому современные рекомендации настаивают на проведении широкой мультилокусной биопсии не только с морфологическим, но и с цитометрическим и генетическим исследованиями. Большинство клиницистов рассматривают тяжелую дисплазию как показание для радикального хирургического лечения в объеме субтотальной эзофагэктомии.

Ключевые слова: пищевод Барретта, цилиндроклеточная метаплазия пищевода, дисплазия пищевода, гастро-эзофагеальный рефлюкс, ГЭРБ, субтотальная эзофагэктомия, антирефлюксные операции.

The actuality of Barrett esophagus is increasing that can be explained by the sharp increase of the adenocarcinoma of the esophago-gastric junction in the majority of western counties. The probability of the development of the adenocarcinoma of the EG-Junction is very high and BE is considered as the predisposing disease for this dismal entity. The dysplastic changes in the esophageal mucosa are considered to be the steps of tumorigenesis. The progression from low grade to high grade dysplasia can progress in 29 month on average though future transformation in esophageal cancer can occur twice earlier - in 14 month. The risk of the development of AC in the BE is 30-125 times higher than in the population.

At present in the clinical practice minimally invasive antirefluxe surgical procedures are the method of choice in the treatment of GE refluxe disease (GERD). This is true until the diagnosis of high grade dysplasia or malignant transformation is made. About 30-40% of pts with high grade dysplasia at the time of diagnosis have early stage or invasive adenocarcinoma. That is the main reason for the performance of the multilocular biopsy not only for morphological but for cytometric and genetic investigations. The majority of clinicians judge high grade dysplasia as the indication for the subtotal esophagectomy.

Key words: Barrett esophagus, goblet cell esophageal metaplasia, esophageal dysplasia, gastro-esophageal reflux disease, GERD, subtotal esophagectomy, antireflux procedures.

Начиная с первого описания, сделанного в 1950 году английским хирургом Норманном Рупертом Барреттом [1], заболевание, известное в гастроэнтерологии и онкологии как «Пищевод Барретта» (ПБ), остается наиболее противоречивой и малоизученной патологией ЖКТ, объединяющей несколько различных подгрупп.

Сам Н. Барретт был убежден, что заболевание, описание которого он публикует, является сочетанием грыжи пище-

водного отверстия диафрагмы (ПОД) с транслокацией проксимального отдела желудка в средостение в виде трубки («тубулированный желудок») с укорочением и изъязвлением дистальной трети пищевода. Лишь спустя 3 года Аллисон и Джонстон (Allison & Johnstone) [2] показали, что то, что Н. Барретт описывал как тубулированный желудок, на самом деле был пищевод с цилиндроклеточной метаплазией эпителия (ЦКМ) и образованием

пептических язв («Язвы Барретта» - «Barrett ulcers»). Сам Барретт признал эту концепцию лишь в 1957 году [3]. Однако, несмотря на это, с тех пор цилиндроклеточная метаплазия слизистой пищевода, сопровождающаяся изъязвлением или стриктурой, носит название «Пищевод Барретта».

Следствием такой длительной дивергенции взглядов на проблему ЦКМ пищевода являлась дискуссия: является ли ПБ врожденным заболеванием или приобретенной патологией, как следствие длительно протекающего и тяжелого гастро-эзофагеального рефлюкса (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ГЭРБ) [4-6].

В настоящее время актуальность проблемы ПБ возрастает, что обусловлено резким увеличением частоты аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода в целом и частоты аденокарциномы пищевода в частности [7-9]. Такие изменения в эпидемиологической обстановке обуславливают смещение акцентов в данной проблеме в сторону определения риска развития аденокарциномы на фоне ПБ, т. е. исследования клинических, морфологических и генетических маркеров возможной злокачественной трансформации. Это также обусловлено достаточно длительным периодом трансформации эпителия в сочетании с характерной клинической картиной, требующей определенной тактики лечения. Причем накопленный опыт в настоящее время переносит акценты в лечении от консервативной терапии, с длительным применением антацидных и антисекреторных препаратов в сторону активной хирургической тактика на всех этапах лечения -как при коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса, так и позднее, в случае развития дисплазии [10].

Определение

При установлении диагноза «Пищевод Барретта» клиницист основывается на эндоскопической картины, с выявлением локальных очагов гиперемии или «языков пламени» на фоне бледно-розовой слизистой пищевода, распространяющейся на 3 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода. Однако такое определение является, с одной стороны, достаточно неопределенным, а с другой стороны, недостаточно точным, т. к. позволяет принять за ПБ и зону обычного воспаления на фоне рефлюкс-эзофагита. Также не является константной расположение переходной плоскоклеточно-цилиндроклеточной зоны (Linea serrata или Z-линия) относительно НПС, что также вносит дополнительные сложности, особенно с учетом стандартизации термина «короткий пищевод Барретта», используемого в последнее время при исследованиях истинного рака кардии [11].

Поэтому в настоящее время общепризнанным и объективным критерием ПБ является морфологическая верификация диагноза. В клинической практике широко используется классификация, предложенная в 1976 году A. Pauli [12]. Согласно этой классификации выделяется три морфологических подтипа ПБ:

• кардиальный тип, имеющий фовеолярную поверхность с наличием муцинпродуцирующих клеток;

• фундальный тип, несущий помимо муцин-продуцирующих также специфические для желудочного эпителия главные и париетальные клетки;

• Наиболее интересный цилиндроклеточный тип, несущий муцинпродуцирующие цилиндрические клетки, образующие виллезные складки, с включением бокало-

видных клеток (goblet cells), являющихся признаком кишечной метаплазии эпителия.

Если первые два типа являются в некотором роде вариантом нормы, особенно кардиальный тип, наличие которого доказано в эмбриогенезе и у новорожденных [13, 14], то последний тип является наиболее значимым, т. к. именно он является предшественником последующего развития дисплазии и аденокарциномы пищевода. Причем наличие бокаловидных клеток является стигмой развития кишечной метаплазии.

Крайне важным фактором является протяженность сегмента ПБ. В настоящее время принято разделять ПБ на короткий - до 3 см и длинный - свыше 3 см. Такое разделение было обусловлено определением Hayward, согласно которому у здоровых людей также может встречаться кардиальный тип эпителия, распространяющийся на 2 см выше Z-линии. Позднее было показано, что клиническое значение имеет короткий сегмент ПБ, содержащий бокаловидные клетки и являющийся источником появления аденокарциномы в зоне пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардиального отдела желудка или II тип по классификации J.R. Siewert) [16-19]. Поэтому в литературе в настоящее время наличие сегмента желудочного эпителия более 3 см вне зависимости от наличия или отсутствия бокаловидных клеток носит название ПБ, тогда как короткий сегмент (

cyberleninka.ru

Пищевод Барретта в структуре гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: современные представления

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА В СТРУКТУРЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

МАСТЫКОВА Е.К., КОНОРЕВ М.Р., МАТВЕЕНКО М.Е.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Резюме. В обзоре литературы показано, что пищевод Барретта (ПБ) является серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рассматривается мировым гастроэнтерологическим сообществом как предраковое состояние. Актуальность исследования проблемы ПБ связана с увеличенным риском развития аденокарциномы пищевода (АКП). Частота возникновения АКП среди больных с ПБ в 30-40 раз выше, чем во всей популяции. Факторы риска развития заболевания (мужской пол, белая раса, возраст старше 60 лет, ожирение и т.д.) оказывают более значимое влияние у генетически предрасположенных лиц. Вследствие бессимптомного течения, бесконтрольного приема антацидных препаратов ПБ не удается диагностировать своевременно в большом количестве случаев. Современная диагностика метаплазии пищевода производится с помощью эндоскопического исследования с морфологической верификацией диагноза. Важное значение имеет оценка величины участка метаплазии. Установлено, что риск АКП увеличивается по мере увеличения размера очага метаплазии свыше 3 см. На сегодняшний день препаратами выбора для лечения ГЭРБ и ПБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Но необходимо дальнейшее исследование возможности применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ИПП для профилактики развития АКП.

Ключевые слова: рефлюксная болезнь, осложнения, пищевод Барретта.

Abstract. Literature review demonstrates that Barrett’s esophagus (BE) is a serious complication of gastroesophageal reflux disease (GERD) and the World Gastroenterologists Society views it as a precancerous condition. This problem is important today because BE is associated with an increased risk of the development of esophagus adenocarcinoma. Patients with BE have 30-40 fold increased risk of esophageal adenocarcinoma (EAC) development as compared to the whole population. Risk factors (such as male sex, white race, age more than 60 years, hiatal hernia, obesity, etc.) have a stronger impact in genetically predisposed individuals. Due to asymptomatic disease course, uncontrolled intake of antacid medicines, BE can’t be diagnosed in time in many cases. Modern diagnosing of esophageal metaplasia is performed endoscopically with morphologic verification of the diagnosis made. It is important to size up the length of BE. Long-segment of BE (more than 3 cm) is associated with a greater risk of EAC development. Nowadays, treatment of BE is the same as that of GERD. Proton pump inhibitors (PPI) are the drugs of choice. However, further studies are needed to investigate the possibility to use non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) and PPI for prevention of EAC development.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее рас пространенных и потенциально опасных заболеваний пищевода в Северной Америке и Европе. Частота встречаемости ГЭРБ

Адрес для корреспонденции: 210009, г. Витебск, ул. Смоленская, 16-64, тел. 52-76-12. -МастыковаЕ.К.

составляет 10-20% в западных странах (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев), в то время как в странах Азии - около 5% [1,2]. Установлено, что ГЭРБ является фактором риска развития аденокарциномы пищевода (АКП) и ее предшественника - пищевода Барретта (ПБ) [3].

ПБ встречается примерно у 10-15% больных, имеющих симптомы ГЭРБ, а АКП выявляется у 0,5% больных ПБ в год [4, 5, 6]. Особенно важно установить причины, кото -рые ведут к появлению осложнений ГЭРБ (ПБ, аденокарцинома).

Согласно современным представлениям под термином «гастроэзофагельная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [7].

В октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) ГЭРБ получила признание в качестве самостоятельной нозологической единицы. Согласно генваль-скому определению, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ, рефлюксная болезнь) имеет место у всех больных, подвергающихся риску физических осложнений в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), а также у тех, у кого наблюдается клинически существенное ухудшение самочувствия (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после соответствующего подтверждения доброкачественной природы этих симптомов. Под физическими осложнениями подразумеваются как повреждение непосредственно пищевода (рефлюкс-эзофагит, язва, стриктура пищевода, пищевод Барретта), так и внепи-щеводные проявления заболевания (астма, ларингит и др.). Так как не у всех больных, испытывающих изжогу, выявляются изменения пищевода, а ее влияние на самочувствие пациента (качество жизни) не отличается при наличии и при отсутствии эзофагита, было выделено две формы ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит, который характеризуется наличием выявляемых при эндоскопии повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы), и эндоскопически негативная (ГЭРБ без эзофагита). При последней у больных с клиническими проявлениями ГЭРБ не выявляется повреждений слизистой оболочки пищевода. Такой подход нашел отражение в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в которой ГЭРБ относится к рубрике К21 и под-

разделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1) [8,9].

На Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г (текст соглашения опубликован в августе 2006г.), предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (сры-гивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофа-гит. Среди пищеводных синдромов с признаками поражения пищевода выделены реф-люкс-эзофагит, стриктуры, пищевод Барретта (ПБ) и аденокарцинома [10].

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности рефлюкс-эзофагита. Согласно Лос-Анджелесской классификации (1994г.), видимые повреждения слизистой оболочки пищевода являются наиболее достоверными эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Прочие изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, такие, как эритема или нерегулярность Ъ-линий, не являются достоверными признаками заболевания. Согласно этой классификации, осложнения ГЭРБ - стриктуры, язвы и ПБ - рассматриваются отдельно, и отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет [8,11]. Также широко используется эндоскопическая классификация Бауагу-МШег, 1978, в модификации Сапкой е1;.а1., 1996. По данной классификации осложненные формы рефлюкс-эзо-фагита: язва, стриктура, ПБ относятся к IV степени тяжести ГЭРБ [11].

Первое описание цилиндрического эпителия желудочного типа, окружающего язву дистального отдела пищевода, опубликовал в 1950 г. английский хирург Норманн Барретт [12]. Сам Н. Барретт был убежден, что заболевание, описание которого он публикует, является сочетанием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с транслокацией проксимального отдела желудка в средостение в виде трубки («тубулированный желудок») с

укорочением и изъязвлением дистальной трети пищевода. Лишь спустя 3 года Аллисон и Джонстон (Allison & Johnstone) [13] показали, что-то, что Н. Барретт описывал как тубулиро-ванный желудок, на самом деле был пищевод с цилиндроклеточной метаплазией эпителия (ЦКМ) и образованием пептических язв («язвы Барретта» - «Barrett ulcers»). Сам Барретт признал эту концепцию лишь в 1957 г. [14].

Термин «пищевод Барретта» трактуется вариабельно в разных странах. Многочисленные определения ПБ подразумевают наличие в дистальном отделе пищевода очаговой метаплазии многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий [8,10].

В целом ПБ формируется у 0,4-2% населения [15]. Однако частота встречаемости ПБ, согласно данным аутопсии, в 16 раз выше показателей клинически диагностированных случаев. Это связано с тем, что большое коли -чество больных принимает самостоятельно различные медикаментозные средства (анта-цидные препараты, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов) в течение долгого времени или имеет место бессимптомное течение болезни. Эзофагоскопия таким больным не проводится и, следовательно, наличие ПБ у них не может быть установлено [16, 17].

Известно, что в последние четыре десятилетия с тревожными темпами происходит увеличение частоты возникновения АКП у жителей США, стран западной Европы и Австралии. ПБ рассматривается как предраковое состояние, риск возникновения АКП при ко -тором больше в 30-40 раз, чем в общей популяции. Пятилетняя выживаемость при АКП составляет 15-20% [6].

Факторы риска возникновения ПБ

ГЭРБ является общепризнанным основным фактором возникновения ПБ. Патофизиологически предполагается, что ПБ является результатом патологической регенерации эпителия пищевода в ответ на повреждение. При гастроэзофагеальном рефлюксе в дистальных отделах пищевода происходит продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода с кислым рефлюксантом (содержащим соляную

кислоту, пепсин), что способствует развитию воспаления. Желчные кислоты и ферменты, которые могут входить в состав рефлюксанта, при нарушении моторики верхних отделов пищеварительного тракта могут оказывать сильное повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода. Пациенты с ПБ имеют увеличенный дуоденоэзофагеальный рефлюкс (по сравнению с контрольной группой и с группой неосложненной ГЭРБ). При этом развивается эзофагит, который сопровождается структурной перестройкой эпителия слизистой оболочки пищевода с формированием желудочной или кишечной метаплазии, что является фоном для развития аденокарциномы [18, 19, 20, 21].

Наиболее значимыми факторами риска возникновения ПБ являются мужской пол, белая раса, средний и пожилой возраст (чаще диагностируется в возрасте 50-60 лет [5, 22, 23]. Дополнительные факторы включают в себя ожирение, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), отсутствие инфекции Helicobacter pylori.

ГПОД была обнаружена у 63% пациентов с ПБ [24]. В другом исследовании показано, что больший размер ГПОД коррелирует с более длинным сегментом ПБ [25, 26].

ГЭРБ, ПБ, эзофагеальная аденокарцинома ассоциированы с наличием ожирения. Считается, что при ожирении увеличивается внутрибрюшное давление, возрастает вероятность возникновения ГПОД [27, 28].

Являясь хорошо известным фактором риска возникновения пептической язвы желудка и гастрита, Helicobacter pylori может играть про-тективную роль в возникновении ПБ. В литературе есть указания на наличие связи между пищеводом Барретта и отсутствием инфекции H. Pylori. Предполагается возможная супрессия образования кислоты железами желудка (в связи с уреазной активностью H. Pylori), что ведет к развитию атрофии. Таким образом, при эрадикации H. Pylori может происходить увеличение риска развития ПБ [3, 29].

Учеными изучается роль курения и употребления алкоголя как возможных факторов риска возникновения ПБ. В исследовании, проведенном среди жителей Северной Кали-

форнии, не была определена четкая взаимосвязь между курением и риском возникновения ПБ. Но было установлено, что курение может увеличивать риск возникновения ПБ у пациентов, имеющих ожирение, а также у лиц, употребляющих как минимум один алкогольный напиток в день. Согласно результатам исследования, проведенного среди японских мужчин, употребление алкоголя связано с увеличенным риском возникновения эрозивного эзофагита и ПБ [30, 31].

Тесная связь между продолжительностью персистирования и частотой изжоги -кардинального признака ГЭРБ - и АКП отражена в положениях Монреальского консенсуса (изжога чаще 3 раз в неделю и длительностью более 10-20 лет увеличивает риск АКП до 16,4 и 20 соответственно) [10].

Однако внешние факторы оказывают более значимое влияние у генетически предрасположенных лиц. Недавние исследования предположили наличие связи между полиморфизмом генов ферментов - NAD(P)H: хи-нон-оксидоредуктазы и глутатион-Б-трансфе-разы и риском возникновения ПБ и АК. Возможным генетическим маркером ПБ является циклин D1, который способствует переводу клетки в фазу S клеточного цикла. При ПБ и АК отмечается повышенная экспрессия цик-лина D1 [32]. Необходимо проведение дальнейших исследований для изучения связи определенного генотипа и риска возникновения ПБ и АК [33].

Эндоскопическая диагностика ПБ

Эзофагоскопия является исследованием, которое необходимо провести в первую очередь для выявления ПБ. При макроскопическом изучении ПБ обращают внимание на особенности рельефа, наличие и протяженность повреждений слизистой оболочки. Эндоскопически ПБ характеризуется наличием бархатисто-красной, «желудочно-подобной» слизистой, покрывающей дистальную часть пищевода, расположенной между желудочно-пищеводным соустьем и проксимально смещенной Z-линией (Linea serrata, или Z-линия - видимая граница между слизистой оболочкой,

покрытой многослойным плоским эпителием пищевода бледно-розового цвета и более темной, яркой слизистой оболочкой, покрытой цилиндрическим желудочным эпителием). Однако макроскопическая картина сегмента с цилиндрическим эпителием очень вариабельна. Часто слизистая оболочка выглядит необычно гладкой, блестящей, однотонной, иногда она пестрая, что напоминает картину атрофического гастрита. Редко виден подчеркнутый сосудистый рисунок, особенно в дистальной части пищевода. Рельеф слизистой гладкий и ровный, иногда мелкобугорчатый до сосочкового. Одиночные или множественные язвы в сегменте с цилиндрическим эпителием редки [16,34, 23].

При эндоскопическом выявлении ПБ или подозрении на него желательно проведение хромоэндоскопической диагностики, основанной на свойстве пристеночной слизи окрашиваться витальными красителями [35], которое помогает макроскопической диагностике. Наиболее широко с этой целью используется 1% водный раствор метиленового синего, характерно окрашивающий специализированный цилиндрический эпителий. Японские исследователи [36] считают ценным в диагностике эзофагита и ПБ применение хромоэзофагоскопии с раствором Люголя, который селективно адсорбируется клетками плоского эпителия, окрашивая их в темно-коричневый цвет, и не накапливается в клетках железистого эпителия, что помогает определить границы сегмента ПБ. Также применяются инстилляции слабого раствора уксусной кислоты, которая вызывает обратимую денатурацию белков цитоскелета клеток метаплазиро-ванного кишечного эпителия, что визуально выражается в его белесоватом окрашивании и специфическом набухании. В настоящее время предлагают методики эзофагоскопии, включающие обработку слизистой оболочки пищевода 1,5% раствором уксусной кислоты и осмотр ее в режиме NBI (Narrow Band Imaging) с увеличением в 1,5 раза [16, 22].

Важное практическое значение имеет оценка величины участка метаплазии. Это определяется наличием прямой взаимосвязи между площадью метаплазии и риском возник-

новения АКП. Была предложена классификация, согласно которой длину участка ПБ разделяют на длинный сегмент, когда цилиндрический эпителий распространяется более чем на 3 см выше кардиоэзофагеального перехода (КЭП

- область соединения мышечного слоя пищевода и мышечного слоя проксимального отдела желудка), и короткий сегмент - при распространении участка метаплазии менее 3 см. Граница в 3 см была выбрана произвольно и разделение на длинный и короткий сегменты условно [10, 22, 23, 34]. В настоящее время имеются убедительные данные, что риск АКП увеличивается по мере увеличения размера очага метаплазии свыше 3 см. Между тем известно о развитии аденокарциномы пищевода из эпителия коротких сегментов ПБ [8, 10, 36].

Современная диагностика границ и протяженность сегмента цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода основываются на Пражских критериях (the Barrett’s Prague C&M Criteria), разработанных Международной рабочей группой экспертов по классификации эзофагитов (The International Working Group for the Classification of Oesophagitis) на 12-й Европейской гастроэнтерологической неделе в г. Прага в 2004 году. Эти критерии предполагают определение проксимальной границы циркулярного сегмента метаплазии, а также определение максимальной протяженности и самой верхней границы наиболее длинного «языка» метаплазии, идущего от циркулярного сегмента до его верхнего края (значение «M»). Измерение протяженности циркулярного сегмента ЦКМ происходит от края желудочных складок до его проксимального уровня (значение «С»). Мелкие островки метаплазии, расположенные проксимальнее общего сегмента, отдельно от него и не связанные с ним, не учитываются [23, 38].

При наличии очень короткого сегмента ПБ (менее 1 см) возникают трудности в определении принадлежности метаплазирован-ного участка к пищеводу или к желудку. Исследователями предлагается большое количество иммунологических и гистохимических методов для дифференцировки между кишечной метаплазией кардиального отдела желуд-

ка и короткого сегмента ПБ. Одним из таких методов является окрашивание на цитокератины 7 и 20. Отличительно особенностью ПБ является сильное сплошное окрашивание на цитокератин 7 как поверхностных, так и глубоких отделов желез при слабом неравномерным поверхностном окрашивании на цитокератин 20. Тем не менее клиническая польза от применения биомаркеров для дифференциальной диагностики кишечной метаплазии кардиального отдела желудка и ПБ до сих пор не доказана, поэтому решение по выбору тактики ведения пациентов не должно основываться на определении этих маркеров [39, 40].

Если в ходе эндоскопического исследования возникло подозрение на метаплазию слизистой оболочки пищевода, то необходимо провести 4-квадрантную биопсию с 1 -сантиметровым интервалом, а также забор дополнительных кусочков из любых патологически измененных участков слизистой [10].

В ходе Монреальского конгресса были сформулированы термины, позволяющие дифференцировать диагноз ПБ, поставленный по результатам эндоскопического исследования, от диагноза, подтвержденного гистологически. При подозрении на метаплазию слизистой оболочки пищевода при эзофагоскопии диагноз ПБ носит вероятностный характер, поэтому в этом случае правильнее применять термин «эндоскопическое подозрение на пищевод Барретта». Если в ходе эндоскопического исследования возникло подозрение на метаплазию слизистой оболочки пищевода и при последующем гистологическом исследовании биоптатов выявляются участки желудочной или специализированной кишечной метаплазии, говорят о наличии ПБ с указанием типа метаплазии [8, 10].

Морфологическая диагностика ПБ

При морфологическом исследовании отмечают характер выстилающих эпителио-цитов, типы желез, признаки пролиферации и дисплазии эпителия.

В клинической практике ранее широко использовалась классификация, предложенная в 1976 г. А. Раи11 [22]. Согласно этой классифи-

кации, выделяется три морфологических подтипа ПБ:

- кардиальный тип, имеющий фовеоляр-ную поверхность с наличием муцин-продуци-рующих клеток;

- фундальный тип, несущий, кроме му-цин-продуцирующих, также специфические для желудочного эпителия главные и париетальные клетки;

- цилиндроклеточный тип, несущий муцин-продуцирующие цилиндрические клетки, образующие виллезные складки, с включением бокаловидных клеток (goblet cells), являющихся признаком кишечной метаплазии эпителия.

В настоящее время большинство авторов условно выделяют 4 варианта слизистой оболочки в ПБ: 1) фундальный (3,5% от общего числа случаев); 2) кардиальный (7%); 3) специализированная кишечная метаплазия (65,1%); 4) смешанный, или «пестрый», с наличием различных типов эпителия на одном и том же участке ПБ (24,4%) [16].

Большинство исследователей (за исключением ученых Великобритании и Японии) отмечают необходимость наличия бокаловидных клеток для постановки диагноза ПБ. Именно с бокаловидными клетками связан повышенный риск развития аденокарциномы пищевода. Бокаловидные клетки продуцируют сиало- и сульфомуцины, интенсивно окрашивающиеся красителем альциановым синим. Однако в литературе описаны примеры возникновения аденокарциномы пищевода из эпителия, не содержащего бокаловидные клетки [16, 41].

Метапластическое превращение плоского эпителия пищевода в цилиндрический может происходить двумя путями. Одним из возможных путей является трансдифференциация - непосредственное превращение одного вида дифференцированных клеток в другой вид. Альтернативно, метаплазия может развиваться путем превращения «стволовой» или «полипотентной» клетки (имеется ввиду клетка, способная к безграничному или пролонгированному клеточному обновлению). Стволовые клетки могут быть тканевого или костно-мозгового происхождения. Клетки ткане-

вого происхождения могут быть расположены в базальных отделах интерпаппилярного слоя или в протоках подслизистых желез [42].

Дисплазия и ПБ. Трансформация в аденокарциному

Многими авторами интенсивно изучается возможность развития диспластических изменений в ПБ, что способствует развитию АКП. Существует две основных классификации степеней дисплазии эпителия ЖКТ. Согласно классификации IBD (Inflammatory Bowel disease, 1983) дисплазию классифицируют как отрицательную (negative) и положительную (identify or positive), среди которой выделяют слабую дисплазию (low-grade) и выраженную (high-grade). Эта классификация используется в США. В восточных и некоторых европейских странах используют Венскую классификацию (Vienna Classification, 1998 г.) степеней дисплазии, в которой используется термин «неинвазивная неоплазия» («noninvasive neoplasia») вместо слабой и выраженной дисплазии. Также в Венской классификации есть термин «подозрительный на развитие инвазивной карциномы («suspicious for invasive carcinoma») для обозначения поражений, имеющих сомнительные цитологические и архитектурные признаки инвазии тканей [16,43, 44, 45].

Морфологические признаки дисплазии при ПБ, как и при других типах железистого эпителия, следующие: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма, митотическая активность. Крайняя степень выраженности указанных признаков в пределах базальной мембраны железистых структур характеризует карциному in situ [16].

В литературе значительное внимание уделяется молекулярно-биологическим событиям, обеспечивающим прогрессию аденокарциномы, ассоциированной с ПБ [33]. ГЭРБ обусловливает постоянное повреждение эпителиального пласта пищевода соляной кислотой, пепсином, нитросоединениями, желчными кислотами, что приводит к возникновению эзофагита, ассоциированного с рефлюксом.

У ряда пациентов эзофагит осложняется появлением участков специализированного желудочного, а затем и кишечного эпителия, причем наиболее опасным в прогностическом отношении является неполная кишечная метаплазия с секрецией сульфомуцинов. С данного этапа в прогрессии аденокарциномы рефлюксу принадлежит второстепенная роль, а на первый план выходят различного рода генетические повреждения, приводящие к блоку апоп-тоза, гиперпролиферации эпителия (неконтролируемая пролиферация), появлению нестабильности хромосом. Возможны и эпимутации

- обратимые изменения активности генов в процессе индивидуального развития организма, которые не связаны с нарушением нуклеотидной последовательности ДНК, но приводят к сохранению неактивного или активного состояния генов, включая и те, которые контролируют пролиферацию в ряду клеточных поколений. Продукция воспалительными клетками факторов роста, снижение экспрессии антионкогенов и белков, обеспечивающих способность клетки к контактному торможению, также создают условия для малигнизации эпителия с исходом в аденокарциному [16].

Симптоматика ПБ

ПБ не имеет характерной клинической картины. Большинство пациентов с ПБ имеют симптомы, присущие ГЭРБ, что связано с реф-люксом содержимого желудка в пищевод: изжога, регургитация, загрудинная боль. Иногда возникают экстрапищеводные проявления -ларингит, хронический кашель, бронхиальная астма. В свою очередь, у больных ГЭРБ отсутствуют определенные клинические признаки, указывающие на развитие пищевода Барретта. Некоторые исследователи отмечают, что пищевод Баррета отличается стойкими и выраженными симптомами ГЭРБ, часто встречающимся эрозивно-язвенным эзофагитом [4, 46]. По мнению других авторов, у пациентов с пищеводом Барретта определяются менее интенсивные симптомы (изжога, регургитация, загрудин-ные боли), чем при рефлюкс-эзофагите, у части больных с пищеводом Барретта проявления ГЭРБ не наблюдаются [48].

Современные направления в лечении ПБ

Лечение пациентов с ПБ имеет два основных направления: терапия симптомов и проявлений ГЭРБ (лечение пищеводного реф-люкса, эрозивного эзофагита), а также снижение риска развития аденокарциномы (раннее выявление и лечение дисплазий).

В настоящее время имеется недостаточное количество исследований, достоверно подтверждающих связь изменения образа жизни с уменьшением риска развития АКП. Поэтому, согласно данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, одинаковое изменение образа жизни (исключение из употребления кофе, алкоголя, шоколада, цитрусовых, острых и жирных блюд, снижение массы тела, подъем головного конца кровати и т.д.) не может быть предложено всем без исключения пациентам с ГЭРБ. Таким образом, необходим индивидуальный подход к даче рекомендаций пациентам с ГЭРБ по коррекции образа жизни [48].

Из всех групп антисекреторных средств для консервативного ведения больных ПБ наилучшую доказательную базу на данный момент имеют ингибиторы протонной помпы (ИПП). При пищеводе Барретта ИПП назначают в стандартных или удвоенных дозах в режиме непрерывного пожизненного приема: омеп-разол - 40-80 мг/сут., эзомепразол - 40-80 мг/ сут., рабепразол - 20 мг/сут. и т.д. [7, 49].

Постоянно проводится тщательный поиск дисплазии эпителия пищевода. При отсутствии дисплазии эпителия проводится лечение ИПП под контролем динамики клинических симптомов и заживления эрозий пищевода и рекомендуется последующее динамическое наблюдение с проведением эндоскопического исследования через год. При обнаружении дисплазии низкой степени назначаются ИПП (омепразол в дозе 40 мг в сутки, рабепразол в дозе 20 мг в сутки) на 8-12 недель с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца. При сохранении дисплазии эпителия низкой степени рекомендуется продолжить постоянный прием ИПП с контрольным гистологическим исследовани-

ем через 3 и 6 месяцев. В дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно. По рекомендациям Sharma P., у пациентов с ПБ без дисплазии эндоскопическое исследование может выполняться 1 раз в 3 года (при отсутствии признаков прогрессирования заболеваниях как минимум в двух предшествующих исследованиях). При наличии дисплазии слабой степени эзофагоскопия проводится 2 раза в первый год, затем ежегодно. При обнаружении дисплазии высокой степени или АКП выполняется эндоскопическая слизистая резекция с дальнейшим выбором метода лечения [7, 6, 49].

Ретроспективный анализ показал уменьшение вероятности развития дисплазии у пациентов, принимавших ИПП [50]. Это доказывает рациональность приема ИПП у пациентов с бессимптомным течение ПБ. Исследования свидетельствуют также об уменьшении маркеров пролиферации у пациентов с нормализованным пищеводным рефлюксом [51]. Однако до сих пор нет достоверных данных о замедлении или предотвращении развития АК при длительном приеме высоких доз антисекреторных лекарственных средств [52].

В последнее время в литературе значительное влияние уделяется замедлению развития неоплазии в пищеводе путем воздействия на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2). Многие исследования указывают на протективную роль нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и аспирина, а также уменьшение риска возникновения АК. Также имеются указания на уменьшение появления таких биомаркеров, как анеуплодия и тетрапло-идия при приеме НПВС [53, 54]. Экспериментальная модель на животном также выявила уменьшение риска возникновения рака у мышей, получавших НПВС [48, 55].

В исследовании, проведенном P. Jimenez и соавт., установлена увеличенная экспрессия ЦОГ-2 (особенно рецепторов EP2 к простагландину Е2) у больных ПБ, а также повышенная экспрессии рецепторов EP4 у больных с АКП [56].

Тем не менее, в большом проспективном групповом исследовании, проведенном в США, не была обнаружена существенная за-

висимость между приемом НПВС и риском появления АКП [57].

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможности применения НПВС и ИПП для профилактики развития АКП.

В прогрессировании ПБ важную роль играет не только желудочный, но и билиарный рефлюкс. В условиях формирования щелочной среды (при использовании ИПП) возрастает злокачественный потенциал желчных кислот, поступивших в пищевод. Восстановлению пилородуоденальной координации способствует прием прокинетиков (метоклоп-рамид, домперидон, цизаприд). Нейтрализуют желчные кислоты антациды (маалокс) и препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК снижает отрицательное влияние эндогенных желчных кислот на слизистую оболочку пищевода. Цитопротективные свойства УДХК объясняются ее антиоксидан-тным эффектом и способностью нормализовать клеточное деление и апоптоз [49, 58].

При неэффективности медикаментозной терапии или при выявлении диспластических изменений слизистой оболочки пищевода возможно применение хирургических и эндоскопических методов лечения. Использование антирефлюксных операций (фундопликация), как показал ретроспективный анализ, не имеет значительных преимуществ по сравнению с лекарственной терапией ИПП. Альтернативой хирургической резекции пищевода на сегодняшний день являются методики эндоскопической абляции (аргоноплазменная, термокоагуляция, лазерная деструкция и т.д.).

Заключение

Таким образом, изучение ГЭРБ и ее осложнений (ПБ) является одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Необходимо применение современных эндоскопических методик, морфологического исследования с целью своевременной диагностики метаплазии пищевода, оценки степени дисплазии или обнаружения аденокарциномы. Актуально проведение дальнейших исследований для изучения связи определенного генотипа и риска возникновения ПБ и АКП.

Также являются значимыми индивидуальные рекомендации по коррекции образа жизни пациентам с ГЭРБ. На сегодняшний день лекарственными средствами выбора для лечения ГЭРБ и ПБ являются ИПП. Однако необходимо дальнейшее изучение предполагаемых факторов риска возникновения метаплазии эпителия пищевода, возможности использования НПВС для разработки методов профилактики и выявления АКП на стадии предрака.

Литература

1. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a

systematic review / J. Dent [et al.] // Gut. - 2005. -Vol. 54, N 5. - P. 710-717

2. Prevalence, risk factors and impact of gastroesophageal

reflux disease symptoms: a population-based study in South China / M. Chen [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 2005. - Vol. 40, N 7. - P. 759-767.

3. Modiano, N. Barrett’s esophagus: Incidence, etiology,

pathophysiology, prevention and treatment / N. Modiano, L. B. Gerson // Therapeutics and Clinical Risk Management. - 2007. - Vol. 3, N 6. - P. 1035-1045

4. Клиническая картина, факторы риска и иммуногис-

тохимические маркеры при пищеводе Барретта / С. С. Кардашева [и др.] // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. - 2008. - Vol. 18, N 3. -P. 15-25.

5. Risk factors for Barrett’s esophagus among patients with

gastroesophageal reflux disease: A community clinic-based case control study / Z. R. Edelstein [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2009. -Vol. 104, N 4. - P. 834-842.

6. Sharma, P. Barrett’s Esophagus / P. Sharma // New

England Journal of Medicine. - 2009. - Vol. 361. -P. 2548-2556.

7. Ивашкин, В. Т. Алгоритм диагностики и лечения гаст-

роэзофагеальной рефлюксной болезни / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин // Рус. мед. журн. - 2003. -Т. 11, №14. - С. 839-842.

8. Лазебник, Л. Б. Современное понимание гастроэзо-

фагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л. Б. Лазебник, Д. С. Бордин, А. А. Ма-шарова // Эксперим. и клин. Гастроэнтерол. - 2007.

- № 5. - С. 4-10.

9. An evidence-based appraisal of reflux disease

management - the Genval Workshop report / J. Dent [et al.] // Gut. - 1999. - N 44. - P. 1-16.

10. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2006. - N 101. - P. 1900-1920.

11. Калинин, А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: методические указания / А. В . Калинин. -М.: ГИУВ МО РФ, 2004. - 40 с.

12. Barrett, N. R. Chronic peptic ulcer of the oesophatus and ‘oesophagitis’ / N. R. Barrett // British Journal of Surgery. - 1950. - Vol. 38. - P. 175-182.

13. Allison, P. R. The oesophagus lined with gastric mucous

membrane / P. R. Allison, A. S. Johnstone // Thorax. -1953. - Vol. 8. - P.87-101.

14. Barrett, N. R. The lower esophagus lined by columnar epithelium / N. R. Barrett // Surgery. - 1957. - Vol. 41. -P. 881-894.

15. Маев, И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие / И. В. Маев.

- М., 2000. - 48 с.

16. Мельченко, Д. С. Пищевод Барретта: клинико-мор-

фологические сопоставления / Д. С. Мельченко, Г. В. Белова // Мед. визуализация. - 2006. - № 5. -C. 74-82.

17. Barrett’s Oesophagus and Oesophageal Adenocarcinoma: Time for a New Synthesis / B. J. Reid [et al.] // Nature Reviews Cancer. - 2010. - Vol. 10, N 2.

- P. 87-101.

18. Barrett’s esophagus: an update / C. Massimo [et al.] // Critical Reviews in Oncology // Hematology. - 2003. -Vol. 46. - P. 187-206.

19. Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett’s esophagus / G. Champion [et al.] // Gastroenterology. - 1994. - Vol. 107. - P. 747754.

20. Vaezi, M. F. Role of acid and duodenogastroesophageal

reflux in gastroesophageal reflux disease / M. F. Vaezi, J. E. Richter // Gastroenterology. - 1996. - Vol. 111. -P. 1192-1199.

21. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone / W. K. H. Kauer [et al.] // Annals of Surgery. - 1995. -Vol. 22. - P. 525-533.

22. Новый взгляд на проблему пищевода Барретта /

С. С. Пирогов [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 3. - C. 25-33.

23. Кашин, С. В. Пищевод Барретта: современные возможности диагностики, лекарственной терапии и снижения риска развития рака / С. В. Кашин, И. О. Иваников // Эксперим. и клин. гастроэнтерол.

- 2009. - № 2. - C. 90-99.

24. The frequency of Barrett’s esophagus in high-risk patients with chronic GERD / B. Westhoff [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2005. - Vol. 61. -P. 226-231.

25. Clinical predictors of Barrett’s esophagus length / R. Dickman [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. -2005. - Vol. 62. - P. 675-681.

26. Clinical, endoscopic, and functional studies in 408 patients with Barrett’s esophagus, compared to 174 cases of intestinal metaplasia of the cardia / A. Csendes [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2002.

- Vol. 97. - P. 554-560.

27. Anthropometric correlates of intragastric pressure / H. B. El-Serag [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol. 41. - P. 887-891.

28. Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity / J. E. Pandolfino [et al.] // Gastroenterology.

- 2006. - Vol. 103. - P. 639-649.

29. Helicobacter Pylori Infection and the Risk of Barrett’s Oesophagus: A Community-Based Study / D. A. Corley [et al.] // Gut. - 2008. - Vol. 57, N 6. - P. 727-733.

30. Cigarette Smoking and the Risk of Barrett’s Esophagus / Ai Kubo [et al.] // Cancer Causes Control. - 2009. -Vol. 20, N. 3. - P. 303-311.

31. Alcohol consumption is associated with an increased risk of erosive esophagitis and Barrett’s epithelium in Japanese men / T. Akiyama [et al.] // Biomed Central Gastroenterology [Electronic resourse]. - 2008. - Vol.

8, N 58. Mode of access: http://www.biomedcentral.com /1471-230X/8/58. - Date of access: 05.05.2010.

32. Increased expression of the cyclin D1 gene in Barrett’s esophagus / N. Arber [et al.] // Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. - 1996. - Vol. 5. - P. 457-459.

33. M. di Pietro. Clinical puzzle: Barrett’s oesophagus / M. di

Pietro, C. J. Peters, R. C. Fitzgerald // Disease models & mechanisms- 2008. - Vol. 1, N 1. - P. 26-31.

34. Spechler, S.J. Barrett’s esophagus / S. J. Spechler // New England Journal of Medicine. - 2002. - Vol. 346. -P. 836-842.

35. Sampliner, R.E. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus / R. E. Sampliner // American Journal of Gastroenterology. - 2002. - Vol. 97. - P. 1888-1895.

36. Endoscopic screening for early esophageal cancer by iodine staining in patients with other current or prior primary cancers / Y. Shimizu [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2001. - Vol. 53. - P. 1-5.

37. Relative risk of dysplasia for patients with intestinal metaplasia in the distaloesophagus and in the gastric cardia / P. Sharma [et al.] // Gut. - 2000. - Vol. 46. - P. 9-13.

38. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: the Prague C & M criteria / P. Sharma [et al.] // Gastroenterology.

- 2006. - Vol. 131. - P. 1392-1399.

39. Комплексный подход в диагностике и лечении пище-

вода Барретта / И. А. Бродер [и др.] // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2009. - № 4. - С. 48-51.

40. Nurgalieva, Z. The use of cytokeratin stain to distinguish Barrett’s esophagus from contiguous tissues: a systematic review / Z. Nurgalieva, A. Lowrey, H. B. El-Serag // Digestive Diseases and Sciences. -2007. - № 5. - P. 1345-1354.

41. Odze, R. D. Barrett esophagus: histology and pathology for the clinician / R. D. Odze // Nature reviews. Gastroenterology & hepatology. - 2009. -Vol. 6. - P. 478-490.

42. Fitzgerald, R. C. Molecular basis of Barrett’s oesophagus

and oesophageal adenocarcinoma / R. C. Fitzgerald // Gut. - 2006. - Vol. 55. - P. 1810-1818.

43. Odze, R. D. Diagnosis and grading of dysplasia in Barrett’s oesophagus / R.D. Odze // Journal of Clinical Pathology. - 2006. - Vol. 59. - P. 1029-1038.

44. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia / R. J. Schlemper [et al.] // Gut. - 2000. - Vol.

47. - P. 251-255.

45. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized

classification with provisional clinical information / R. H. Riddell [et al.] // Human Pathology. - 1983. -Vol. 14. - P. 931-968.

46. Risk factors for Barrett’s esophagus: a case-control study / M. Conio [et al.] // International Journal of Cancer. - 2002 - Vol. 97, N. 2. - Р 225-229.

47. Shaheen, N. Is there a «Barrett’s Iceberg?» / N. Shaheen // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 123, N 2. -P. 636-638.

48. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology.

- 2008. - Vol. 135. - P. 1392-1413.

49. Онучина, Е. В. Возможности терапевтического ведения больных с пищеводом Барретта / Е. В. Онучина // Сибир. мед. журн. - 2008. - № 5. - С. 9-12.

50. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett’s esophagus / H. B. ElSerag [et al.] // American Journal of Gastroenterology.

- 2004. - Vol. 99. - P. 1877-1883.

51. Proton pump inhibitor therapy and the development of

dysplasia in patients with Barrett’s oesophagus / L. C. Hillman [et al.] // The Medical Journal of Australia.

- 2004. - Vol. 180, N 8. - P. 387-391.

52. Wang, K. K. Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis,

Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus / K. K. Wang, R. E. Sampliner // American Journal of Gastroenterology. - 2008. - Vol. 10. - P. 788-797.

53. Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and metaanalysis / D. A. Corley [et al.] // Gastroenterology. -2003. - Vol. 124. - P. 47-56.

54. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of neoplastic progression in Barrett’s oesophagus: a prospective study / T. L. Vaughan [et al.] // Lancet Oncology. - 2005. - Vol. 6. - P. 945-952.

55. Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX-2 inhibitors in an animal model of Barrett’s esophagus / N. S. Buttar [et al.] // Gastroenterology. -2002. - Vol. 122. - P. 1101-1112.

56. Prostaglandin EP2 Receptor Expression is Increased in

Barrett’s Oesophagus and Oesophageal Adenocarcinoma mentary / P. Jimйnez [et al.] // Pharmacology & Therapeutics. - 2010. - Vol. 31, N 3. -P. 440-451.

57. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of gastric

and oesophageal adenocarcinomas: results from a cohort study and a meta-analysis / C. С. Abnet [et al.] // British Journal of Cancer. - 2009. - Vol. 100. - P. 551557.

58. Лапина, Т. Л. Урсодезоксихолевая кислота: влияние

на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Т. Л. Лапина, И. М. Карта-венко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т. 17, № 6. - С. 51-58.

Поступила 03.06.2010 г. Принята в печать 06.12.2010 г.

cyberleninka.ru

Современный подход к лечению пищевода Барретта

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

Рождественская Т.Ю.

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, г. Москва

Отмечаемый рост аденокарциномы пищевода связывается со всё ещё неудовлетворительной тактикой лечения пищевода Барретта - одного из тяжёлых осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. До настоящего времени неизвестны все этапы возникновения пищевода Барретта, но уже понятно, что метаплазия играет в этом процессе доминантную роль, а причины её возникновения, как следует из анализа литературы, могут быть самыми разнообразными. Эндоскопически выявляемый пищевод Барретта у большинства пациентов сопровождается осложнённым желудочно-пищеводным рефлюксом, причём гиперсекреция желудочного сока делает содержимое желудка крайне агрессивным в химическом отношении. Но к этому состоянию могут привести и множество других аномалий, при этом многие исследователи отмечают, что пищевод Барретта прогрессирует очень медленно, а эндоскопическая картина заболевания практически не изменяется во времени. Имеются сведения о том, что у ряда пациентов, получавших лечение мощными антирефлюксными препаратами, отмечен феномен роста плоского эпителия поверх цилиндрического. Клиника этого явления не ясна, поскольку аденокарцинома может развиваться у больных с пищеводом Барретта даже после устранения желудочнопищеводного рефлюкса.

Таким образом, остаётся фактом, что недостаточная изученность тонких механизмов возникновения и течения пищевода Барретта является причиной того, что по настоящее время лечение этой болезни проводится в основном симптоматически и направлено на устранение лежащего в его основе желудочно-пищеводного рефлюкса. Во многих случаях такая тактика малоэффективна, что указывает на необходимость углублённых исследований пищевода Барретта как на клеточном, так и на биохимическом уровне.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2011. Т.13.

2. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2010. Т.12.

3. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009. Т.11.

4. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2008. Т.10.

5. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2007. Т.9.

6. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2006. Т.8.

7. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2005. Т.7.

8. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2004. Т.6.

9. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2003. Т.5.

10. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2002г. . Т.4.

11. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001г. . Т.3.

12. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2000г. . Т.2.

13. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2011. Т.13.

14. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2010. Т.12.

15. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2009. Т.11.

16. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2008. Т.10.

17. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2007. Т.9.

18. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2006. Т.8.

19. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2005. Т.7.

20. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2004. Т.6.

21. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2003. Т.5.

22. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2002. Т.4.

23. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2001. Т.3.

24. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2001. Т.2.

Материалы X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» РУДН, Москва

Стр. [209]

cyberleninka.ru


Смотрите также