Симптомы и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвы желудка.

Гастро эзофагальный рефлюкс


Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты

К.м.н. Ю.О. Шульпекова, академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин

ММА имени И.М. Сеченова

Термином «гастро-эзофагеальный рефлюкс» обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка, через нижний пищеводный сфинктер, в пищевод.

Показатель рН содержимого желудка в норме составляет 1,5-2,0 (низкое значение рН обусловлено секрецией соляной кислоты). В противоположность этому, содержимое

пищевода имеет показатели рН, близкие к нейтральным (6,0-7,0).

При развитии гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) рН в дистальном отделе пищевода значительно смещается в сторону низких значений за счет попадания кислого содержимого желудка. Продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода с кислым рефлюктатом, кроме того, содержащим пепсин, способствует развитию ее

воспаления.

Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки также способны оказывать сильное повреждающее воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс) может наблюдаться также их ретроградное продвижение в пищевод (щелочной рефлюкс со смещением рН в сторону высоких значений). Щелочной рефлюкс,

развивающийся после гастрэктомии, не относится к проявлениям ГЭР.

ГЭР представляет собой нормальное физиологическое проявление, если отвечает следующим критериям:

- развивается, главным образом, после приема пищи;

- не сопровождается негативными субъективными проявлениями;

- продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток небольшая;

- в ночное время частота рефлюксов небольшая.

Желудочно-пищеводный рефлюкс следует рассматривать как патологический, если он имеет следующие характеристики:

- частые и/или продолжительные эпизоды рефлюкса;

- эпизоды рефлюкса регистрируются в дневное и/или ночное время;

- заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики, воспалением/повреждением слизистой оболочки пищевода.

В приложении к клинической практике понятие патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс равноценно понятию гастро-эзофагеальная

рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Ряд факторов способствует развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:

1. Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;

2. Преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;

3. Недостаточность пищеводного клиренса;

4. Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

1. Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера.

Защитная, антирефлюксная, функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны

в брюшной полости.

Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10-35 мм рт.ст., что превышает базальное давление в пищеводе и полости желудка. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он снижается

при приеме пищи.

У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется снижение базального давления в НПС; в других случаях наблюдаются эпизоды преходящего

расслабления его мускулатуры.

Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль гормональные факторы. Считается, что релаксирующее влияние прогестерона вносит существенный вклад в

развитие симптомов ГЭРБ у беременных женщин.

Ряд медикаментов и некоторые продукты питания (табл. 1) способствуют снижению базального давления в НПС и развитию или поддержанию патологического рефлюкса.

Достаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка НПС также служит важным антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной зоны составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины и/или уменьшении длины внутрибрюшного отрезка сфинктера, подверженного влиянию положительного внутрибрюшного давления, возрастает вероятность развития патологического

рефлюкса.

Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудчоного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит пережатие нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. Пережатие верхнего отдела желудка ножками

диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.

2. Преходящие расслабления НПС

— это эпизоды, спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может растяжение тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления НПС служит причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих

нормальное давление в НПС.

3. Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса.

Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается естественный клиренс (очищение) пищевода от кислого содержимого, и в норме показатель внутрипищеводного рН не превышает 4. Естественные механизмы,

благодаря которым осуществялется клиренс, следующие:

- гравитация;

- двигательная активность пищевода:

а) первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна);

б) вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей

внутрипросветного рН в сторону низких значений.

- саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.

Нарушения со стороны этих звеньев способствует снижению ォочищениюサ пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.

Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

Растяжение желудка сопровождается уменьшением протяженности НПС, увеличением частоты эпизодов преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне (или без) нарушения

эвакуации его содержимого:

  • механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся на фоне рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12-п.кишки, опухолевого поражения) способствует возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению

    желудка и развитию патологического рефлюкса в пищевод.

  • нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема пищи (наиболее часто как последствие ваготомии, проявление диабетической нейропатии; при идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусвных

    инфекций);

  • чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.
  • Клинические проявления ГЭРБ

    характеризуются разнообразием симптомов, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Согласно результатам специальных исследований, симптомы ГЭРБ выявляются у 20-40% жителей развитых стран (по некоторым данным — почти у половины взрослого населения). Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50%

    взрослого населения.

    К наиболее характерным проявлениям ГЭРБ относятся:

  • изжога;
  • срыгивание;
  • симптомокомплекс, связанный с развитием пептического эзофагита различной степени тяжести (боли за грудиной и в левой половине грудной клетки;

    болезненное глотание (одинофагия), дисфагия);

  • симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в результате микроаспирации измененного содержимого пищевода и его рефлекторного воздействия (длительный кашель, охриплость голоса, ларингит,

    бронхообструктивный синдром);

  • разрушение зубной эмали.
  • К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными

    ощущениями.

    Дифференциальный диагноз ГЭРБ

    необходимо проводить с опухолью пищевода, язвенной болезнью желудка, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной

    болезнью, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора.

    Диагностика ГЭРБ

    основывается на выполнении следующего алгоритма (рис. 1).

    Рис. 1. Диагностический алгоритм при ГЭРБ

    Оценка морфологических изменений пищевода при ГЭРБ

    посредством эзофагоскопии с биопсией позволяет не только оценить степень пептического поражения пищевода (табл. 2), но и провести дифференциальный диагноз с непетическими эзофагитами. Следует помнить о том, что отсутствие признаков

    эзофагита не означает отстутсвия ГЭРБ.

    Рентгенологическое исследование пищевода с барием позволяет выявить анатомических нарушений пищевода и желудка, которые способствуют формированию ГЭРБ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), являются проявлениями самой ГЭРБ

    (спазмы и стриктуры пищевода); оценить пропульсивную активность пищевода.

    Желудочно-пищеводная сцинтиграфия — относительно простое в выполнении функциональное неинвазивное исследование, при проведении которого пациент принимает полужидкую пищу, меченую невсасывающимся изотопом (обычно-технецием), и затем оценивается транзит содержимого. Однако точность этого метода в

    диагностике ГЭРБ окончательно еще не установлена.

    Внутрипищеводная манометрия не может служить методом диагностики ГЭРБ, однако позволяет достаточно точно оценить такие характеристики моторной активности пищевода как тонус НПС, характер перистальтических волн, выявить нарушения, способствующие формированию рефлюкса. Внутрипищеводная манометрия позволяет точно определить расположение НПС с целью установки электрода для проведения

    рН-метрии.

    24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН играет важную роль в подтверждении наличия патологического ГЭР. При оценке полученных данных необходимо учитывать количественные характеристики (частоту и продолжительность рефлюксов) (табл. 3), ситуации, в которых они развиваются, связь рефлюкса с субъективными ощущениями, приемом пищи, положением тела, сном, физической

    активностью; полноценность пищеводного клиренса.

    Предполагается, что щелочной ГЭР наблюдается с меньшей частотой, чем кислый, чем кислый. Диагностическим критерием щелочного рефлюкса является сохранение

    внутрипищеводного рН>4 в течение суток.

    Осложнения ГЭРБ

    наблюдаются у 10-15% больных и определяют прогноз течения заболевания. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита возможно развитие пептических язв и стриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации. Эзофагит в ряде случаев сопровождается структурной перестройкой эпителия слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с исходом в пищевод Баррета, который является фоном для развития аденокарциномы. Повреждение сквамозного эпителия пищевода соляной кислотой, пепсином, а также дуоденальным содержимым предрасполагает к формированию метаплазии. Пищевод Баррета выявляется у 8-20% взрослых и у 7-13% детей с клинически манифестным

    течением ГЭРБ.

    В последние годы в клинической картине ГЭРБ стали выделять ее внепищеводные проявления. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс в ряде случаев играет определяющую роль в патогенезе рецидивирующих пневмоний, хронического бронхита, бронхообструктивного синдрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного

    ларингита и фарингита, поражения зубов.

    Лечебные мероприятия при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни

    должны быть направлены на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, повышение пищеводного клиренса, защиту слизистой оболочки пищевода. Общий алгоритм лечения больных, страдающих ГЭРБ,

    представлен на рисунке 2.

    Рис. 2. Алгоритм лечения больных ГЭРБ (Трухманов А.С., Ивашкин В.Т., 2001 г.)

    Важно соблюдение пациентом общих мер, которые способствуют уменьшению выраженности патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Они

    включают:

  • нормализацию массы тела (у больных с избыточной массой тела эта мера позволяет уменьшить выраженность степень недостаточности НПС);
  • исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, ограничение потребления жирной пищи, кофе, шоколада (перечисленные воздействия способствуют снижению тонуса НПС, жирная пища замедляет перистальтическую

    активность желудка);

  • исключение кислой пищи, которая, как правило, провоцирует появление изжоги;
  • прием пищи небольшими порциями, регулярно; прием пищи не позднее, чем за 2 ч до сна;
  • избегание нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
  • сон на кровати, головной конец которой приподнят на 10-15 см.
  • По возможности, следует избегать приема лекарственных препаратов, понижающих тонус НПС.

    При неэффективности подобных мероприятий назначают антациды. Антациды — группа лекарственных средств, содержащих в своем составе соли алюминия, магния, кальция, которые нейтрализуют соляную кислоту. Помимо этого, антациды способны адсорбировать и снижать активность протеолитического фермента желудочного сока — пепсин, желчные кислоты и лизолецитин входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода; соли магния и алюминия стимулируют выработку простагландинов. Антациды обладают непрямым модулирующим влиянием на моторику желудка, устраняют задержку эвакуации пищи из желудка, устраняют спазмы гладкой мускулатуры и снижают внутрижелудочное давление, что

    способствует уменьшению явлений ГЭР.

    Таким образом, антацидные препараты, применяемые в лечении ГЭРБ, обладают не просто противоболевым действием (благодаря нейтрализации факторов агрессии

    желудочного сока), но их назначение является патогенетически обоснованным.

    Предпочтительнее принимать антацидные препараты в форме гелей. В просвете пищевода и желудка гели образуют мелкие капли, что усиливает их нейтрализующую и абсорбционную способность. В настоящее время в виде гелей выпускаются высокоэффективные антациды, всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта в

    минимальных количествах, такие как Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Ремагель. В этих препаратах содержатся соли алюминия, либо соли алюминия

    и магния в различных соотношениях.

    В щелочном содержимом кишечника соли алюминия образуют нерастворимые и невсасывающеися соединения алюминия (фосфаты и др.). При назначении солей алюминия возможно развитие запора; в сочетании с солями магния антацидный эффект

    усиливается, а склонность к развитию запора уменьшается.

    При ГЭРБ антациды назначаются за 30 мин. до приема пищи и на ночь (при возможности желательно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками).

    В связи с тем, что симптоматика ГЭРБ, как правило, сопровождает пациента на пртяжении многих и многих лет и во многих случаях, даже при редком появлении субъективных ощущений, является мучительной для больного, пациентам часто приходится прибегать к эпизодическому или длительному непрерывному приему антацидных препаратов. В этой ситуации весьма насущным становится вопрос об их

    стоимости.

    В ряду современных антацидов Алмагель характеризуется низкой стоимостью и, в то же время, обладает высокой лечебной эффективностью. Поэтому препарат пользуется заслуженным признанием среди больных. Алмагель, содержит в своем составе гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного препарата) и 0,1 г окиси магния. Наличие D-сорбита в составе препарата способствует послабляющему действию. Алмагель хорошо переносится. В отдельных случаях возможно появление запора, проходящего при уменьшении дозировки. В

    настоящее время группа антацидных препаратов пополнилась новым препаратом Алмагель Нео, который обладает усиленной кислотонейтрализующей

    активностью, и в него введен дополнительный компонент — симетикон, устраняющий

    газообразование и метеоризм.

    При отсутствии клинического эффекта от приема антацидов в терапии ГЭРБ, а также при наличии эндоскопических признаков эзофагита необходимо назначение

    прокинетиков и/или антисекреторных препаратов.

    Прокинетики в виде монотерапии показаны при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и катаральном эзофагите. Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление (благодаря восстановлению желудочной аккомодации к приему пищи, улучшению опорожнения желудка за счет нормализации антрально-дуоденальной координации, устранению дуодено-гастрального рефлюкса). Подобным комбинированным эффектом обладают блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2000 г.), в качестве прокинетика пациентам с ГЭРБ показано назначение домепридона в связи с наличием у метоклопрамида системных побочных эффектов. Домперидон назначается по 10 мг 4

    раза в день.

    При наличии у пациента эрозивного эзофагита необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (рабепразола 20 мг на ночь, омепразол по

    20 мг 2-3 раза в день).

    Длительность лечения эрозивного эзофагита должна составлять не менее 8 недель; при заживлении эрозий необходимо проводить поддерживающую терапию домперидоном (20 мг/сут), ингибиторами протонной помпы (рабепразолом 10-20 мг/сут,

    омепразолом 20 мг/сут) или их комбинацией.

    При наличии у пациента щелочного (желчного) рефлюкса необходимо использовать большие дозы обволакивающих препаратов и проводить интенсивное воздействие на

    двигательную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    При неэффективном длительном активном консервативном лечении ГЭРБ, наличии выраженного рефлюкса (доказанного при рН-метрии) следует обсудить вопрос об

    оперативном лечении ГЭРБ.

    Литература:

    1. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения. // Клиническая

    медицина, 1999;77(7):39-42.

    2. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. — М.: ООО ォИздательский дом М-Вести, 2001.

    3. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997; N3:

    53-55.

    4. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний. //Клин. фармакол. тер., 1996, 5 (1): 94-96.

    5. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. //Клиническая медицина,

    1998;76(5):15-9.

    6. Freston J., Malagelada J., Petersen H., McCloy R. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.,

    1995, 7, 557-586.

    7. Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy.

    // Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:603-11.

    8. Harrisons Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. Copyright (c) 1998 by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA.

    9. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. // JAMA 1996;276:983-8.

    10. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. // E Arch Intern Med 1995;155:1808-12.

    Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала

    Page 2

    Под болезнью Менетрие подразумевают изменения слизистой желудка, в которой в дальнейшем происходит развитие кист и аденом. Это заболевание также называется аденопапилломатоз, экссудативная гастропатия или гигантоскладочным гастрит.

    В. В. Горбаков, доктор медицинских наук, С. Макаров, Т. В. Голочалова Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) входит в число наиболее распространенных заболеваний. Согласно отчету МЗ РФ, в последние годы контингент

    больных с впервые выявленной

    П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор, Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор Пищеварение — это процесс, обеспечивающий пополнение энергетических и пластических ресурсов организма за счет переработки различных пищевых

    субстрат

    Причиной развития, рецидивирования и прогрессирования эрозивно-язвенного процесса в желудке и ДПК, несомненно, является преобладание факторов агрессии (в основном HCl и пепсин) над факторами защиты

    В. Т. Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Е. А. Полуэктова Определение Необходимо учитывать тот факт, что зачастую врач и пациент вкладывают в термин «запор» разный смысл. Так, в ходе одного исследования молодым людям был

    задан

    А. И. Парфенов Доктор медицинских наук, профессор В кишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество

    ми

    Э. П. Яковенко Доктор медицинских наук, профессор Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль — это спонтанное субъективное ощущение,

    возникающее вследствие поступления в центральную нервную

    Как совладать с весенним обострением язвы, гастрита и других заболеваний пищеварительной системы? Как разобраться, какие продукты противопоказаны именно вам? Лечить гастрит можно не только таблетками. На вопросы отвечает кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист высшей категории московской поликлиники № 70 Елена Валерьяновна Галаева.

    В силу неправильного питания, постоянных стрессов и негативного влияния окружающей среды проблемы с пищеварением испытывает каждый второй житель нашей страны

    П. Щербаков, докт. мед наук, проф. Научный центр здоровья детей РАМН, зав. курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ Переваривание пищи представляет собой процесс превращения сложных структур

    продуктов питания в более простой вид, в которо

    medinfa.ru

    Рефлюкс эзофагит: симптомы, лечение, гэрб, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, характеризующееся развитием характерных симптомов и/или воспалительным поражением дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) включает в себя как эзофагит, так и клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса без эзофагита как такового по данным эндоскопии.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется любыми клиническими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса, имеющего частоту более 50 эпизодов в сутки, или сопровождается закислением пищевода (рН менее 4) более чем в течение одного часа и существующим в течение не менее 3-х месяцев.

    Среди заболеваний пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается наиболее часто. Эпизодически симптомы этого заболевания выявляются у 45% взрослого населения, а эндоскопические признаки обнаруживаются у 3 – 10% обследованных людей. Женщины чаще болеют в возрасте от 25 до 34 лет, мужчины – от 35 до 44 лет.

    Причины эзофагита

    Нарушение двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера, снижение пищеводного клиренса, повреждение слизистой оболочки пищевода агрессивным рефлюктантом являются основными факторами, играющими роль в развитии рефлюксной болезни.

    Увеличение частоты гастроэзофагеального рефлюкса и объема рефлюктанта могут происходить в результате влияния следующих факторов:

    1) увеличение внутриполостного давления в брюшной полости и в желудке (может отмечаться при беременности, метеоризме, ожирении, обильном приеме пищи);

    2) замедленное опорожнение желудка (гастростаз без стеноза, диабетическая гастропатия, пилоростеноз, пилороспазм при обострении язвенной болезни и повышенной кислотопродукции);

    3) деструктуризация антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера (возникновение анатомических и морфологических изменений, приводящих к нарушению структуры кардиальной части пищевода /при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, выпрямлении угла Гиса, склеродермии/);

    4) снижение давления (тонуса) нижнего пищеводного сфинктера и увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. В возникновении этих факторов патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) главную роль играет нарушение нервной регуляции тонуса и моторики нижнего пищеводного сфинктера. Снижение тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера наблюдается при железодефицитной анемии, диабетической вегетативной нейропатии, беременности. Также снижают тонус и моторику нижнего пищеводного сфинктера секретин, холецистокинин (панкреозимин), альфа-адренергические агонисты, бета-адренергические агонисты, холинолитики, спазмолитики, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофилин, допамин, кофеин, барбитураты, опиаты, бензодиазепины, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые, перечная мята, алкогольные напитки.

    Снижение клиренса пищевода происходит из-за ослабления пищеводной перистальтики и, как следствие, замедления его самоочищения от рефлюктанта (снижение объемного клиренса), а также вследствие уменьшения выработки слюны, имеющей щелочную реакцию и нейтрализующей кислый рефлюктант (снижение химического клиренса).

    Важным фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является преобладание факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки пищевода:

    1) повышение повреждающих свойств рефлюктанта, который содержит агрессивные составляющие – соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, вследствие увеличения объема рефлюктанта, снижения клиренса пищевода и повышения кислотообразования в желудке. При рН рефлюктанта менее 4,0 пепсин начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку. Соляная кислота вызывает химический ожог слизистой оболочки пищевода. Часто гастроэзофагеальный рефлюкс сочетается с дуоденогастральным рефлюксом, поэтому в забрасываемом в пищевод содержимом имеются желчные кислоты и лизолецитин, которые смывают защитную слизь с поверхности слизистой оболочки, делая ее уязвимой для пепсина;

    2) снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочки пищевода (выработка слизи, бикарбонатов, простагландинов).

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) часто ассоциирована с язвенной болезнью, особенно луковичной локализации (в 65% случаев).

    Классификация болезней пищевода

    Существует много классификаций болезней пищевода.

    Классификация болезней пищевода по МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра).

    К20. Эзофагиты

    Эзофагиты

    - без дальнейшего уточнения

    - эзофагиты химические

    - эзофагиты пептические

    не включаются: эрозивные эзофагиты (см. К22.1), рефлюкс-эзофагиты (см. К22.0) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    К21. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

    К21.0 Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом

    Рефлюкс-эзофагит (синоним)

    К21.9 Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита

    Эзофагеальный рефлюкс без дальнейшей детализации

    К22. Другие заболевания пищевода

    исключают: варикозное расширение вен пищевода

    К22.0 Ахалазия кардии

    Ахалазия без дальнейшего уточнения

    Кардиоспазм

    исключают: врожденный кардиоспазм

    К22.1 Язвы пищевода

    Эрозия пищевода

    Язва пищевода:

    - без дальнейшего уточнения

    - в результате действия:

    - химических веществ

    - препаратов и медикаментов

    - грибковой (кокковой) флоры

    -пептическая

    К22.2 Эзофагеальная обструкция (сужение пищевода)

    Компрессия пищевода

    Констрикция

    Стеноз

    Стриктура

    исключаются: врожденный стеноз или стриктура пищевода

    К22.3 Перфорация пищевода

    исключается: травматическая перфорация пищевода

    К22.4 Дискинезия пищевода

    Пищевод щелкунчика

    Диффузный эзофагоспазм

    Спазм пищевода

    исключают: кардиоспазм (см. К22.0)

    К22.5 Дивертикул пищевода, приобретенный

    исключают: дивертикул пищевода врожденный (см. К39.6)

    К22.6 Гастро-эзофагеальный разрывно-геморрагический синдром

    Синдром Меллори-Вейса (Mellory-Weiss)

    Оценка степени тяжести эзофагита по классическим критериям Savary-Miller

    При проведение оценки степени тяжести эзофагита по классическим критериям Savary-Miller гастроэнтерологи выделяют 4 степени тяжести эзофагита.

    1) 1 степень тяжести: одна или несколько эритематозных полос на слизистой оболочке пищевода, с экссудатом на поверхности и иногда эрозиями;

    2) 2 степень тяжести: слившиеся отечные, эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности, с наличием эрозий;

    3) 3 степень тяжести: вся слизистая оболочка пищевода в нижней трети выглядит отечной, эритематозной, с эрозиями;

    4) 4 степень тяжести: язвы слизистой оболочки пищевода с или без формирования и укорочения пищевода.

    Классификация эзофагита Savary-Miller

    В настоящее время нами используется модифицированная классификация эзофагитов Savary-Miller, которая упоминается в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (1998). Также широко используются Лос-анджелесская классификация эзофагитов, классификация эзофагитов MUSE (I. Modlin, G. Sachs) – метаплазия (Metaplasia), язва (Ulcer), стриктура (Stricture), эрозия (Erosion).

    Эзофагит, гэрб: симптомы, признаки, проявления

    Типичными жалобами, симптомы, признаки проявления при эзофагите, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): изжога, отрыжка, дисфагия, срыгивание.

    Дифференциальная диагностика гэрб

    Иногда при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) могут появляться неприятные ощущения за грудиной, ощущение давления, кома или боли за грудиной, что требует проведения дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца (ИБС). Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что при язвах пищевода и тяжелом эзофагите может возникать рефлекторная стенокардия, которая имеет характерные признаки классической стенокардии и требует лечения, как и обычная стенокардия. Также боли в эпигастральной области нередко связаны с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся повышенной кислотопродукцией.

    Что такое руминация?

    Руминация – это сочетание выраженного срыгивания с повторным пережевыванием и заглатыванием пищи. Если руминация входит в привычку, то ее называют мерицизмом. Повышенное количество слюны во рту, возникающее одновременно с изжогой, является нечастым симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и может быть связано с эзофаго-слюнным рефлюксом.

    Наличие при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) дисфагии, анемии и одинофагии (боль при глотании) требует полного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

    Что такое дисфагия?

    Дисфагия – это расстройство глотания, которое может быть обусловлено как интраэзофагеальными причинами (собственно пищеводными), так и экстраэзофагеальными причинами (внепищеводными: нарушения нервной регуляции мышц, участвующих в дыхании, болезни щитовидной железы, гипофункция слюнных желез, атриомегалия при митральном стенозе, опухоли соседних органов, истерия). В зависимости от места воздействия патологического фактора на пищевод, дисфагии подразделяются на верхние, средние и нижние.

    При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с тяжелым эзофагитом может отмечаться средняя и/или нижняя интраэзофагеальная дисфагия. Такая дисфагия проявляется ощущением затруднения при глотании пищи. Дисфагия после приема любой пищи чаще наблюдается при эзофагите, после жидкой – для функциональной патологии, после твердой – для органического сужения просвета опухолью, стенозом, стриктурой. Парадоксальная дисфагия характеризуется тем, что твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски пищи лучше маленьких (симптом Лихтенштерна). Парадоксальная дисфагия отмечается при ахалазии, грыжах, опухолях, нарушениях моторики пищевода.

    Если изжога постепенно сменяется дисфагией у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), то это является неблагоприятным прогностическим признаком, который свидетельствует о развитии рака пищевода или стриктуры на фоне эзофагита.

    Ретростернальные боли (боли за грудиной) могут быть связаны с эзофагитом, разнообразной патологией пищевода и других органов. Интенсивность боли варьирует от незначительной, с легким чувством саднения или прохождения пищи по пищеводу, до весьма выраженной. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, шею. Иногда отмечается дискомфорт в эпигастрии. При остром эзофагите боли выражены сильнее, чем при хроническом.

     

    Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ

    К атипичным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) относятся икота, жжение и боли в языке, дисфония, зловонный запах изо рта, спонтанное ночное апноэ, ночные приступы бронхоспазма, ночной кашель, упорный хронический фарингит, боли в спине и грудной клетке, повреждения зубов.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) без эзофагита (неосложненный вариант ГЭРБ) проявляется только клинически, чаще отрыжкой и изжогой, верифицируется зондовой рН-метрией, эзофагомиометрией, эзофаготонометрией.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с эзофагитом характеризуется изжогой, отрыжкой, болью, дисфагией, отдельными атипичными проявлениями.

    Язвы пищевода выявляются при 4-й степени тяжести эзофагита. Чаще язвы неглубокие, их осложнения в виде пенетрации, перфорации, кровотечений, постъязвенной деформации с развитием стриктур и малигнизации наблюдаются редко.

    Нет четкой корреляционной взаимосвязи между выраженностью клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее степенью тяжести.

    Основными методами диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются рентгенологическая диагностика, ультразвуковая диагностика, эндоскопическая диагностика, эзофагоманометрия, интраэзофагеальное рН мониторирование, морфологическая диагностика.

     

    Морфологические критерии эзофагита

    Основные морфологические критерии эзофагита:

    1) эрозии и язвы;

    2) утолщение базального слоя эпителия;

    3) увеличение количества соединительнотканных сосочков;

    4) инфильтрация эпителия воспалительными клетками.

     

    ГЭРБ и синдром Хилаидити, синдром Ремгельда

    Интересна дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с синдромом ксифоидии, синдромом Хилаидити, синдромом Ремгельда, соляритом, посттравматической ксифоидией.

    Главным условием эффективного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является изменение образа жизни пациента, которое включает в себя ряд условий:

    1) отказ от курения;

    2) коррекция объема пищи, характера и времени ее приема;

    3) коррекция диеты;

    4) подъем головного конца кровати;

    5) снижение массы тела при ожирении;

    6) избегание тесной одежды, тугих поясов, корсетов и бандажей;

    7) исключение приема крепких алкогольных напитков;

    8) отказ от приема лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (мята перечная и курчавая, антагонисты кальция, нитраты, опиаты, снотворные, антидепрессанты, прогестерон, теофилин, агонисты бета 2 адренорецепторов, агонисты альфа адренорецепторов, антагонисты холинергических рецепторов, спазмолитики /папаверин, но-шпа/), препаратов, вызывающих воспалительный процесс в слизистой оболочке (нестероидные противовоспалительные средства /НПВС/, хинидин, доксициклин).

     

    Лечение рефлюкс эзофагита в Саратове, России

    Сарклиник проводит лечение эзофагита, лечение рефлюкс эзофагита в Саратове. Сарклиник знаетм, как лечить эзофагит, как вылечить рефлюкс эзофагит, как избавиться от эзофагита.

    Лечение гэрб, рефлюксной гастроэзофагеальной болезни в Саратове

    Сарклиник проводит комплексное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (лечение ГЭРБ) в амбулаторных условиях в Саратове. Лечение гэрб включает в себя такие разнообразные рефлексотерапевтические методы лечения.

    Как лечить ГЭРБ в Саратове, как иббавиться от эзофагита?

    Комплексное дифференцированное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых и детей в Саратове (ГЭРБ) с широким использованием новых рефлексотерапевтических методик позволяет добиться удовлетворительных результатов даже при выраженной клинической картине заболевания, нормализовать моторику пищевода, повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера, нейтрализовать секретированную кислоту в желудке и пищеводе, а также снизить секрецию соляной кислоты. Сарклиник знает, как лечить гэрб в Саратове.

    Текст: ® SARCLINIC | Sarclinic.com \ Sаrсlinic.ru  Фото: smartview27 | Dreamstime.com \ Dreamstock.ru. Люди, изображенные на фото, - модели, не страдают от описанных заболеваний и/или все совпадения исключены.

    sarclinic.ru

    Гастроэзофагальный рефлюкс и заболевания дыхательных путей

    Опять и опять в литературе обсуждается каузальная взаимосвязь между заболеваниями дыхательных путей и гастроэзофагальным рефлюксом. Представление о том, что содержание желудка по пищеводу попадает и повреждает дыхательные пути довольно близко к истине. Существуют заболевания дыхательных путей, такие как аспирационная пневмония, при которых гастро-эзофагальный рефлюкс приводит к пульмональной симптоматике. С другой стороны, существует в отношении целого ряда пульмональных симптомов, особенно таковых при бронхиальной астме, противоречивые мнения и нестыкующиеся данные. В то время как некоторые эксперты полагают гастро-эзофагальный рефлюкс в качестве основной причины легочных заболеваний, другими это оспаривается.

    Определение

    Попадание содержимого желудка в пищевод является патологическим состоянием, когда это в связи с частотой и/или продолжительным периодом рефлюкса и/или высоты подъема вызывает клинически манифестные симптомы. Они могут преимущественно проявляться локально в виде эзофагита или даже приводит к развитию пульмональных симптомов. Особенно в первые годы жизни часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс с весьма вариабельной симптоматикой от обычного истечения пищи до постоянной рвоты.

    Эзофагит при гастроэзофагальном рефлюксе

    В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и при его контакте со слизистой может повреждаться сам пищевод, особенно, когда рефлюксат имеет кислое рН. Для диагностики эзофагита у детей применяется эндоскопия с целым набором деления по степеням воспалительных изменений, другие методы исследования, такие как контрастное отображение при подозрении на в основе лежащее анатомическое нарушение или рН-метрия в качестве функционального исследования, широко приняты у детей и хорошо себя зарекомендовали. В терапии рефлюкс-эзофагита ингибиторы протонных насосов в качестве продолжительного лечения показали себя весьма эффективными, так что в операциях сегодня возникает все меньше необходимости.

    Защитный механизм от повреждения легких при рефлюксе

    Эзофагоглотический рефлекс, активирующийся вагальной стимуляцией при рефлюксе, должен защищать респираторный тракт от аспираций. Как и при акте глотания при гастро-эзофагальном рефлюксе происходит закрытие Glottis. Распознавание рефлюкса через баро- и хеморецепторы вызывает обратные действия пищевода, таких как образование перистальтической волны и выработка слюны, чтобы очистить пищевод от частичек пищи. Это механизм известен под названием эзофагальный клиренс.

    Гастроэзофагальный рефлюкс и респираторные заболевания

    Патофизиологические гипотезы о возможной взаимосвязи Гастроэзофагальный рефлюкс вызывает пульмональные симптомы

    Респираторные симптомы и гастроэзофагальный рефлюкс оба встречаются так часто, что одновременное их проявление не является редкостью. Возможными общими формами манифестации являются: · апное

    · приступы цианоза, · ALTE («apparent life threating event»)/SIDS (‘sudden infant death syndrome»), · Охриплость · стридор, · рецидивирующий псевдокрупп, · аспирационная пневмония, кашель, · бронхиальная обструкция, · бронхиальная астма

    Имеются указание на то, что гастроэзофагальный рефлюксможет вызывать легочные заболевания:

    · Аспирация больших количеств пищи или рецидивирующие тихие аспирации являются явными прямыми непосредственными поражениями и раздражениями слизистой. Так у детей с трудно поддающимися лечению заболеваниями легких и поразительными результатами рН-метрии в бронхоальвеолярном лаваже определяются в увеличенном количестве нейтрофилы, гра-нулоциты и липид-загруженные макрофаги, как указание на аспирацию желудочным содержимым. · Экспозиция к кислоте дистальных отделов пищевода через стимуляцию механо- и хеморецепторов может вызывать вагальный рефлекс. Кислый гастроэзофагальный рефлюкс может при этом вызывать бронхоконстрикцию. Так чувствительность к гистамину с развитием бронхиальной обструкции существенно возрастает у 1/3 детей с астмой, после того как они выпивают 0,001 молярный раствор соляной кислоты. Хотя поддающееся измерению влияние экспозиции кислоты на функцию легких и достоверно, однако в абсолютных циф-рах настолько незначительно, что нет никакой уверенности в том, может ли она вызывать клинически значимую бронхиальную обструкцию. Активация бронхиальных рецепторов боли вызывает защитные рефлексы такие как кашель, бронхоспазм и бронхиальную секрецию.

    Пульмональные симптомы вызывают гастроэзофагальный рефлюкс Существуют указания и на обратную причинность, что заболевания дыхательных путей со своей стороны могут вызвать рефлюкс желудочного содержимого: если метахолином вызвать бронхиальный спазм у астматиков, то он приводит по сравнению с группой контроля к падению давления нижнего эзофагального сфинктера и, вместе с тем, к учащенным эпизодам гастроэзофагального рефлюкса.

    Пульмональные заболевания, ассоциированные с пульмональным рефлюксом

    Ларингеальный симптом

    Здесь существует относительно явная взаимосвязь. Охриплость и раздражительный кашель обнаруживают свой эндоскопический коррелят чаще всего в постериорном ларингите, часто связанным с картиной эзофагита. · Симптоматика (хрипота, кашель, ларингит, эзофагит) с одной стороны, объясняется непосредст-венным повреждением слизистой кислым рефлюксатом, с другой стороны, уже описанной эзофаго-ларингеальной рефлекторной дугой. В одном из мультирегрессионных анализов, который охватывал 2000 детей с выявленным гастроэзо-фагальным рефлюксом, был рассчитан повышенный риск для этих детей развития хронического ла-рингита. В исследовании 195 детей патологические результаты рН-метрии были выявлены у 2/3 пациентов со стридором, ларингомаляцией и ларингитом. Медикаментозная терапия гастроэзофагаль-ного рефлюкса улучшила симптоматику у более, чем 80% детей. В других исследованиях не удалось доказать взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и выше описанными симптомами: из 127 детей, у которых по поводу охриплости проводилась бронхоскопия и эзофагоскопия, почти у 30% детей гистологически был выявлен эзофагит, однако не было никакой корреляции с результатами бронхоальвеолярного лаважа.

    Аспирация

    Особенно пораженными этим осложнением гастроэзофагального рефлюкса оказываются дети с нейромышечными проблемами и отставанием умственного развития. Здесь часто бывает трудно провести различие, аспирируется ли пища первично в связи с нарушением глотания, или вторично, при рефлюксе с соответствующей высотой подъема. Следует различать аспирацию большими количест-вами от оккультных или тихих рецидивирующих микроаспираций, которые часто происходят во сне, когда реакционная готовность эзофаго-глотического защитного рефлекса снижена. Существуют убедительные отдельные сообщения об аспирационных пневмониях при гастроэзофагальном рефлюксе у ментально нормально развивающихся детей. Во французском исследовании оперативная рефлюксная терапия методом фундопликации у 66 детей с пульмональной симптомати-кой оказалась успешной в 79% . Авторы указывают на естественное течение гастроэзофагального рефлюкса, который с возрастом теряет свое клиническое значение. При персистенции повторных аспираций должны быть также исключены пороки развития.

    Апное/цианоз/ALTE

    Диагностическая оценка гастроэзофагального рефлюкса часто проводится у детей, у которых отмеча-лось часто неясное тяжелое происшествие в виде «apparent life threatening event» (ALTE), без того чтобы существовала четкая схема показания к этому обследованию. За этим стоит убеждение, что ALTE могла быть вызвана рецидивирующими микроаспирациями или остановками дыхания, связан-ными с растяжением пищевода, которые затем также могут привести к «sudden infant death syndrome» (SIDS). В общем считается, что когда гастроэзофагальный рефлюкс триггирует SIDS, тогда тип инди-видуальной реакции скорее бывает связан с эпизодом рефлюкса и менее рефлюксом как таковым. · Особенно важная реакция вероятно передаются через ларингеальный хеморефлекс, который существует только у очень маленьких детей, и исключительно при ларинегальной стимуляции приводит к апное. Исследования на 10 здоровых зрелых новорожденных показали, что эта рефлекторная дуга особенно активна в положении на животе. Эти наблюдения указывают на то, что гастроэзофагальный рефлюкс с соответствующей высотой подъема может вызывать апное, когда ребенок находится в положении на животе. Однако имеющиеся данные не поддерживают гипотезу того, что гастроэзофагальный реф-люкс (один) играет значительную роль в этиологии ALTE или SIDS.

    Бронхиальная астма/хронический кашель

    Все снова и снова постулируется взаимосвязь между астмой и гастроэзофагальным рефлюксом и да-же доказывается для подгрупп пациентов: например, в одном из исследований 139 детей с астмой у 40% была выявлена патологическая рН-метрия и улучшение симптомов астмы с помощью консерва-тивного или хирургического лечения. В исследовании 72 взрослых у 1/3 астматиков были выявлены макроскопически определяемые изменения на слизистой пищевода. У них с помощью медикаментоз-ной терапии рефлюкса удалось значительно улучшить симптомы и уменьшить потребность в меди-цинских препаратах. На продолжительном исследовании 62 взрослых пациентов с астмой с эзофаго-скопически выявляемыми воспалительными изменениями также удалось добиться после фундопликации улучшения симптомов астмы, но не функции легких. Системный анализ опубликованных исследований по применению консервативного и хирургического лечения в общем не выявил никакого однозначного влияния терапии гастроэзофагального рефлюкса на симптомы астмы или FEV-1, ночные симптомы или потребность в медикации астмы у взрослых. Также у детей и подростков в системном исследовании не удалось выявить никакого позитивного эф-фекта на бронхиальную астму направленных против рефлюкса терапевтических мероприятий. · Это позволяет сделать заключение, что гастроэзофагальный рефлюкс в возникновении астмы может играть роль только в отдельных случаях. Гастроэзофагальный рефлюкс должен однако обследоваться, когда наряду с астмой отмечаются интестинальные сопутствующие симптомы, такие как отрыжка кислым или Sodbrennen.

    Бронхопульмональная дисплазия (BPD) и муковисцидоз

    Основным заболеванием здесь может рассматриваться фактор способствующий рефлюксу. При муковисцидозе у некоторых пациентов развивается гастральная гиперацидность как еще один дополни-тельный фактор.

    Диагностические методы

    рН-метрия Она позволяет проводить функциональное измерение при возможности 24 часа. · Частота кислых рефлюкс-эпизодов и величины подъема рефлюкса (2-пунктовое измерение) могут оцениваться с более высокой чувствительностью. Во время рН-метрии могут проводиться другие долговременные исследования, такие как пульс-оксиметрия, измерение дыхания или ЭКГ и по времени коррелироваться с эпизодами рефлюкса. Также возможна корреляция с фазами сна/бодрствования. Для возраст зависимой оценки в распоряжении имеются персентили. Кислое содержимое желудка является предпосылкой выявления рефлюкса при этой методике исследования, поэтому ее применение, прежде всего, у грудных детей, которые часто пьют, ограничено. В будущем возможно большее значение приобретет Impedenz измерение, при котором можно измерять рефлюкс независимо от рН. pН-метрия детьми воспринимается как бремя. Для мониторинга терапии она тем не менее подходит. · Разработанные и утвержденные возрастные референтные значения для эзофагита для пульмональных симптомах применимы лишь условно. При ларингеальных симптомах при оценке следует обращать внимание на то, что относительно короткие эпизоды рефлюксов течение дня в прямом положении имеют большое значение, которые при оценке могут быть легко пропущены. Несмотря на эти ограничения 24-х часовая рН-метрия используется наряду с бронхоскопией при ларинегальном воспалении и подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс.

    Бронхоскопия

    Она применяется для непосредственного выявления воспалительных изменений трахеи и бронхиального дерева. · Бронхоскопия особенно подходит для обследования пациентов с ларингеальными симптомами. Она может комбинироваться при эзофагальной сопутствующей симптоматике (кислая отрыжка, ретростернальное жжение, рецидивирующие рвоты или гастроэнтерологические тревожные признаки, такие как сохраняющиеся ретростернальные боли, отказ от еды, или гематиновая рвота) с эзофаго-гастро-дуоденоскопией, для диагностики вызываемых рефлюксом повреждений пищевода. Исследование требует проведения общего наркоза с профилактическими мероприятиями угрожающей аспи-рации.

    Сцинтиграфия

    С помощью ее удается установить частоту и высоту подъема кислого и не кислого рефлюксов, кроме того выявление аспирации с высокой специфичностью, но при плохой чувствительности. Исследование требует относительного покоя ребенка, но по сравнению с двумя другими методами воспринимается пациентами как менее обременяющее. Лучевая нагрузка при ней меньше, чем при рентгеновском обследовании грудной клетки. · Наряду с опорожнением желудка могут быть визуализированы некислые рефлюксы и их высота подъема, правда только во время обследования продолжающегося около 1 часа. Сционтиография кроме того, может оказаться полезной в выяснении вопроса, происходит ли аспирация первичной пищей во время акта глотания, или вторично при гастро-эзофагальном рефлюксе. В этих случаях необходима дополнительная саливаграмма. Это может оказаться рациональным у пациента с отставанием умственного развития с хроническим кашлем и опасностью аспирации, чтобы вы-яснить, возможно ли осуществление орального питания или через зонд через перкутанную эндоскопическую гастростому (PEC).

    Рентген

    Рентгеновская картина легких может дать указания на рецидивирующие аспирации. Отображение верхнего пищеварительного тракта выявляет анатомические особенности и может в отдельных случа-ях выявлять аспирацию при гастро-эзофагальном рефлюксе. Функциональное обследование и под-тверждение или исключение патологического гастроэзофагального рефлюкса и установление прямой связи с пульмональными симптомами чаще всего оказывается невозможным.

    Терапия гастроэзофагального рефлюкса

    Она значительно изменилась с введения в практику ингибиторов протонных насосов отходя от хирургических методов в сторону медикаментозного продолжительного лечения. · Ингибиторы протонных насосов действуют путем эффективного подавления кислой секреции через обогащение в обкладочных клетках и селективной блокаде H+-K-ATPase. С их применением почти всегда удается вылечить тяжелый пептический эзофагит. Тяжелые побочные действия могут в основном наблюдаться при внутривенном введении. В отноше-нии продолжительной терапии новые данные у взрослых показывают, что многие годы продолжаю-щееся лечение надежно и не связано с повышенной смертностью. Также и у детей доказана эффек-тивность и безопасность, но до сих пор в отношении продолжительной терапии нет доказательств. Но имеется позитивный опыт лечения детей на протяжении нескольких лет. · Omeprazol разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, Antra MUPS с возраста 1 года. Вещество находится в микрокапсулах и не должно размельчаться, так как иначе наступает потеря действия. Микропеллеты могут например растворяться в яблочном соке или добавляться в йогурт. Применение зондов вряд ли возможно (регулярно происходит закупорка зондов, в основном при по-вторных введениях). Назначается 1 (-3) mg/kg KG в 2-3 отдельных дозах. Обычная дозировка 1 mg/kg KG для многих детей оказывается недостаточной. В сомнительных случаях и при продолжительном лечении для контроля лечения рекомендуется рН-метрия.

    Резюме для практики

    Выход желудочного содержимого в пищевод прежде всего надо рассматривать как физиологический механизм. Ассоциировано с рефлексом или при непосредственном химическом раздражении однако возникает целый ряд пульмональных симптомов, которые могут быть улучшены или устранены лечением этой первично интестинальной проблемы. Это особенно касается детей и подростков с отставанием умственного развития. В этой группе пациентов гастро-эзофагальный рефлюкс в общем встречается чаще, а пульмональные защитные механизмы лимитированы, так что установление и терапия гастро-эзофагального рефлюкса у этих пациентов имеет особенно важно значение. У в прочем здоро-вых детей при ларингеальных симптомах прежде всего надо думать о рефлюксе. Хронический кашель и бронхиальная астма вероятно только лишь у отдельных пациентов связаны с гастроэзофгальным рефлюксом. При интестинальных сопутствующих симптомах, таких как ретростернальное жжение или отрыжка кислым, следует однако учитывать эту возможность и проводить дальнейшие обследования. В случае проведения попытки лечения омепразолом без предшествующей расширенной диагностики по меньшей мере одна попытка отмены должна обострить взаимосвязь.

    Источник: M. Kappler, T. Lang. Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen. Monatsschrift Kin-derheikd 2005. 153:220-227

    Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск

    Источник: http://www.trimm.ru/

    www.medcentre.com.ua

    Гастроэзофагальный рефлюкс и заболевания дыхательных путей

    Опять и опять в литературе обсуждается каузальная взаимосвязь между заболеваниями дыхательных путей и гастроэзофагальным рефлюксом. Представление о том, что содержание желудка по пищеводу попадает и повреждает дыхательные пути довольно близко к истине. Существуют заболевания дыхательных путей, такие как аспирационная пневмония, при которых гастро-эзофагальный рефлюкс приводит к пульмональной симптоматике. С другой стороны, существует в отношении целого ряда пульмональных симптомов, особенно таковых при бронхиальной астме, противоречивые мнения и нестыкующиеся данные. В то время как некоторые эксперты полагают гастро-эзофагальный рефлюкс в качестве основной причины легочных заболеваний, другими это оспаривается.

    Определение

    Попадание содержимого желудка в пищевод является патологическим состоянием, когда это в связи с частотой и/или продолжительным периодом рефлюкса и/или высоты подъема вызывает клинически манифестные симптомы. Они могут преимущественно проявляться локально в виде эзофагита или даже приводит к развитию пульмональных симптомов. Особенно в первые годы жизни часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс с весьма вариабельной симптоматикой от обычного истечения пищи до постоянной рвоты.

    Эзофагит при гастроэзофагальном рефлюксе

    В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и при его контакте со слизистой может повреждаться сам пищевод, особенно, когда рефлюксат имеет кислое рН. Для диагностики эзофагита у детей применяется эндоскопия с целым набором деления по степеням воспалительных изменений, другие методы исследования, такие как контрастное отображение при подозрении на в основе лежащее анатомическое нарушение или рН-метрия в качестве функционального исследования, широко приняты у детей и хорошо себя зарекомендовали. В терапии рефлюкс-эзофагита ингибиторы протонных насосов в качестве продолжительного лечения показали себя весьма эффективными, так что в операциях сегодня возникает все меньше необходимости.

    Защитный механизм от повреждения легких при рефлюксе

    Эзофагоглотический рефлекс, активирующийся вагальной стимуляцией при рефлюксе, должен защищать респираторный тракт от аспираций. Как и при акте глотания при гастро-эзофагальном рефлюксе происходит закрытие Glottis. Распознавание рефлюкса через баро- и хеморецепторы вызывает обратные действия пищевода, таких как образование перистальтической волны и выработка слюны, чтобы очистить пищевод от частичек пищи. Это механизм известен под названием эзофагальный клиренс.

    Гастроэзофагальный рефлюкс и респираторные заболевания

    Патофизиологические гипотезы о возможной взаимосвязи Гастроэзофагальный рефлюкс вызывает пульмональные симптомы

    Респираторные симптомы и гастроэзофагальный рефлюкс оба встречаются так часто, что одновременное их проявление не является редкостью. Возможными общими формами манифестации являются: · апное

    · приступы цианоза, · ALTE («apparent life threating event»)/SIDS (‘sudden infant death syndrome»), · Охриплость · стридор, · рецидивирующий псевдокрупп, · аспирационная пневмония, кашель, · бронхиальная обструкция, · бронхиальная астма

    Имеются указание на то, что гастроэзофагальный рефлюксможет вызывать легочные заболевания:

    · Аспирация больших количеств пищи или рецидивирующие тихие аспирации являются явными прямыми непосредственными поражениями и раздражениями слизистой. Так у детей с трудно поддающимися лечению заболеваниями легких и поразительными результатами рН-метрии в бронхоальвеолярном лаваже определяются в увеличенном количестве нейтрофилы, гра-нулоциты и липид-загруженные макрофаги, как указание на аспирацию желудочным содержимым. · Экспозиция к кислоте дистальных отделов пищевода через стимуляцию механо- и хеморецепторов может вызывать вагальный рефлекс. Кислый гастроэзофагальный рефлюкс может при этом вызывать бронхоконстрикцию. Так чувствительность к гистамину с развитием бронхиальной обструкции существенно возрастает у 1/3 детей с астмой, после того как они выпивают 0,001 молярный раствор соляной кислоты. Хотя поддающееся измерению влияние экспозиции кислоты на функцию легких и достоверно, однако в абсолютных циф-рах настолько незначительно, что нет никакой уверенности в том, может ли она вызывать клинически значимую бронхиальную обструкцию. Активация бронхиальных рецепторов боли вызывает защитные рефлексы такие как кашель, бронхоспазм и бронхиальную секрецию.

    Пульмональные симптомы вызывают гастроэзофагальный рефлюкс Существуют указания и на обратную причинность, что заболевания дыхательных путей со своей стороны могут вызвать рефлюкс желудочного содержимого: если метахолином вызвать бронхиальный спазм у астматиков, то он приводит по сравнению с группой контроля к падению давления нижнего эзофагального сфинктера и, вместе с тем, к учащенным эпизодам гастроэзофагального рефлюкса.

    Пульмональные заболевания, ассоциированные с пульмональным рефлюксом

    Ларингеальный симптом

    Здесь существует относительно явная взаимосвязь. Охриплость и раздражительный кашель обнаруживают свой эндоскопический коррелят чаще всего в постериорном ларингите, часто связанным с картиной эзофагита. · Симптоматика (хрипота, кашель, ларингит, эзофагит) с одной стороны, объясняется непосредст-венным повреждением слизистой кислым рефлюксатом, с другой стороны, уже описанной эзофаго-ларингеальной рефлекторной дугой. В одном из мультирегрессионных анализов, который охватывал 2000 детей с выявленным гастроэзо-фагальным рефлюксом, был рассчитан повышенный риск для этих детей развития хронического ла-рингита. В исследовании 195 детей патологические результаты рН-метрии были выявлены у 2/3 пациентов со стридором, ларингомаляцией и ларингитом. Медикаментозная терапия гастроэзофагаль-ного рефлюкса улучшила симптоматику у более, чем 80% детей. В других исследованиях не удалось доказать взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и выше описанными симптомами: из 127 детей, у которых по поводу охриплости проводилась бронхоскопия и эзофагоскопия, почти у 30% детей гистологически был выявлен эзофагит, однако не было никакой корреляции с результатами бронхоальвеолярного лаважа.

    Аспирация

    Особенно пораженными этим осложнением гастроэзофагального рефлюкса оказываются дети с нейромышечными проблемами и отставанием умственного развития. Здесь часто бывает трудно провести различие, аспирируется ли пища первично в связи с нарушением глотания, или вторично, при рефлюксе с соответствующей высотой подъема. Следует различать аспирацию большими количест-вами от оккультных или тихих рецидивирующих микроаспираций, которые часто происходят во сне, когда реакционная готовность эзофаго-глотического защитного рефлекса снижена. Существуют убедительные отдельные сообщения об аспирационных пневмониях при гастроэзофагальном рефлюксе у ментально нормально развивающихся детей. Во французском исследовании оперативная рефлюксная терапия методом фундопликации у 66 детей с пульмональной симптомати-кой оказалась успешной в 79% . Авторы указывают на естественное течение гастроэзофагального рефлюкса, который с возрастом теряет свое клиническое значение. При персистенции повторных аспираций должны быть также исключены пороки развития.

    Апное/цианоз/ALTE

    Диагностическая оценка гастроэзофагального рефлюкса часто проводится у детей, у которых отмеча-лось часто неясное тяжелое происшествие в виде «apparent life threatening event» (ALTE), без того чтобы существовала четкая схема показания к этому обследованию. За этим стоит убеждение, что ALTE могла быть вызвана рецидивирующими микроаспирациями или остановками дыхания, связан-ными с растяжением пищевода, которые затем также могут привести к «sudden infant death syndrome» (SIDS). В общем считается, что когда гастроэзофагальный рефлюкс триггирует SIDS, тогда тип инди-видуальной реакции скорее бывает связан с эпизодом рефлюкса и менее рефлюксом как таковым. · Особенно важная реакция вероятно передаются через ларингеальный хеморефлекс, который существует только у очень маленьких детей, и исключительно при ларинегальной стимуляции приводит к апное. Исследования на 10 здоровых зрелых новорожденных показали, что эта рефлекторная дуга особенно активна в положении на животе. Эти наблюдения указывают на то, что гастроэзофагальный рефлюкс с соответствующей высотой подъема может вызывать апное, когда ребенок находится в положении на животе. Однако имеющиеся данные не поддерживают гипотезу того, что гастроэзофагальный реф-люкс (один) играет значительную роль в этиологии ALTE или SIDS.

    Бронхиальная астма/хронический кашель

    Все снова и снова постулируется взаимосвязь между астмой и гастроэзофагальным рефлюксом и да-же доказывается для подгрупп пациентов: например, в одном из исследований 139 детей с астмой у 40% была выявлена патологическая рН-метрия и улучшение симптомов астмы с помощью консерва-тивного или хирургического лечения. В исследовании 72 взрослых у 1/3 астматиков были выявлены макроскопически определяемые изменения на слизистой пищевода. У них с помощью медикаментоз-ной терапии рефлюкса удалось значительно улучшить симптомы и уменьшить потребность в меди-цинских препаратах. На продолжительном исследовании 62 взрослых пациентов с астмой с эзофаго-скопически выявляемыми воспалительными изменениями также удалось добиться после фундопликации улучшения симптомов астмы, но не функции легких. Системный анализ опубликованных исследований по применению консервативного и хирургического лечения в общем не выявил никакого однозначного влияния терапии гастроэзофагального рефлюкса на симптомы астмы или FEV-1, ночные симптомы или потребность в медикации астмы у взрослых. Также у детей и подростков в системном исследовании не удалось выявить никакого позитивного эф-фекта на бронхиальную астму направленных против рефлюкса терапевтических мероприятий. · Это позволяет сделать заключение, что гастроэзофагальный рефлюкс в возникновении астмы может играть роль только в отдельных случаях. Гастроэзофагальный рефлюкс должен однако обследоваться, когда наряду с астмой отмечаются интестинальные сопутствующие симптомы, такие как отрыжка кислым или Sodbrennen.

    Бронхопульмональная дисплазия (BPD) и муковисцидоз

    Основным заболеванием здесь может рассматриваться фактор способствующий рефлюксу. При муковисцидозе у некоторых пациентов развивается гастральная гиперацидность как еще один дополни-тельный фактор.

    Диагностические методы

    рН-метрия Она позволяет проводить функциональное измерение при возможности 24 часа. · Частота кислых рефлюкс-эпизодов и величины подъема рефлюкса (2-пунктовое измерение) могут оцениваться с более высокой чувствительностью. Во время рН-метрии могут проводиться другие долговременные исследования, такие как пульс-оксиметрия, измерение дыхания или ЭКГ и по времени коррелироваться с эпизодами рефлюкса. Также возможна корреляция с фазами сна/бодрствования. Для возраст зависимой оценки в распоряжении имеются персентили. Кислое содержимое желудка является предпосылкой выявления рефлюкса при этой методике исследования, поэтому ее применение, прежде всего, у грудных детей, которые часто пьют, ограничено. В будущем возможно большее значение приобретет Impedenz измерение, при котором можно измерять рефлюкс независимо от рН. pН-метрия детьми воспринимается как бремя. Для мониторинга терапии она тем не менее подходит. · Разработанные и утвержденные возрастные референтные значения для эзофагита для пульмональных симптомах применимы лишь условно. При ларингеальных симптомах при оценке следует обращать внимание на то, что относительно короткие эпизоды рефлюксов течение дня в прямом положении имеют большое значение, которые при оценке могут быть легко пропущены. Несмотря на эти ограничения 24-х часовая рН-метрия используется наряду с бронхоскопией при ларинегальном воспалении и подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс.

    Бронхоскопия

    Она применяется для непосредственного выявления воспалительных изменений трахеи и бронхиального дерева. · Бронхоскопия особенно подходит для обследования пациентов с ларингеальными симптомами. Она может комбинироваться при эзофагальной сопутствующей симптоматике (кислая отрыжка, ретростернальное жжение, рецидивирующие рвоты или гастроэнтерологические тревожные признаки, такие как сохраняющиеся ретростернальные боли, отказ от еды, или гематиновая рвота) с эзофаго-гастро-дуоденоскопией, для диагностики вызываемых рефлюксом повреждений пищевода. Исследование требует проведения общего наркоза с профилактическими мероприятиями угрожающей аспи-рации.

    Сцинтиграфия

    С помощью ее удается установить частоту и высоту подъема кислого и не кислого рефлюксов, кроме того выявление аспирации с высокой специфичностью, но при плохой чувствительности. Исследование требует относительного покоя ребенка, но по сравнению с двумя другими методами воспринимается пациентами как менее обременяющее. Лучевая нагрузка при ней меньше, чем при рентгеновском обследовании грудной клетки. · Наряду с опорожнением желудка могут быть визуализированы некислые рефлюксы и их высота подъема, правда только во время обследования продолжающегося около 1 часа. Сционтиография кроме того, может оказаться полезной в выяснении вопроса, происходит ли аспирация первичной пищей во время акта глотания, или вторично при гастро-эзофагальном рефлюксе. В этих случаях необходима дополнительная саливаграмма. Это может оказаться рациональным у пациента с отставанием умственного развития с хроническим кашлем и опасностью аспирации, чтобы вы-яснить, возможно ли осуществление орального питания или через зонд через перкутанную эндоскопическую гастростому (PEC).

    Рентген

    Рентгеновская картина легких может дать указания на рецидивирующие аспирации. Отображение верхнего пищеварительного тракта выявляет анатомические особенности и может в отдельных случа-ях выявлять аспирацию при гастро-эзофагальном рефлюксе. Функциональное обследование и под-тверждение или исключение патологического гастроэзофагального рефлюкса и установление прямой связи с пульмональными симптомами чаще всего оказывается невозможным.

    Терапия гастроэзофагального рефлюкса

    Она значительно изменилась с введения в практику ингибиторов протонных насосов отходя от хирургических методов в сторону медикаментозного продолжительного лечения. · Ингибиторы протонных насосов действуют путем эффективного подавления кислой секреции через обогащение в обкладочных клетках и селективной блокаде H+-K-ATPase. С их применением почти всегда удается вылечить тяжелый пептический эзофагит. Тяжелые побочные действия могут в основном наблюдаться при внутривенном введении. В отноше-нии продолжительной терапии новые данные у взрослых показывают, что многие годы продолжаю-щееся лечение надежно и не связано с повышенной смертностью. Также и у детей доказана эффек-тивность и безопасность, но до сих пор в отношении продолжительной терапии нет доказательств. Но имеется позитивный опыт лечения детей на протяжении нескольких лет. · Omeprazol разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, Antra MUPS с возраста 1 года. Вещество находится в микрокапсулах и не должно размельчаться, так как иначе наступает потеря действия. Микропеллеты могут например растворяться в яблочном соке или добавляться в йогурт. Применение зондов вряд ли возможно (регулярно происходит закупорка зондов, в основном при по-вторных введениях). Назначается 1 (-3) mg/kg KG в 2-3 отдельных дозах. Обычная дозировка 1 mg/kg KG для многих детей оказывается недостаточной. В сомнительных случаях и при продолжительном лечении для контроля лечения рекомендуется рН-метрия.

    Резюме для практики

    Выход желудочного содержимого в пищевод прежде всего надо рассматривать как физиологический механизм. Ассоциировано с рефлексом или при непосредственном химическом раздражении однако возникает целый ряд пульмональных симптомов, которые могут быть улучшены или устранены лечением этой первично интестинальной проблемы. Это особенно касается детей и подростков с отставанием умственного развития. В этой группе пациентов гастро-эзофагальный рефлюкс в общем встречается чаще, а пульмональные защитные механизмы лимитированы, так что установление и терапия гастро-эзофагального рефлюкса у этих пациентов имеет особенно важно значение. У в прочем здоро-вых детей при ларингеальных симптомах прежде всего надо думать о рефлюксе. Хронический кашель и бронхиальная астма вероятно только лишь у отдельных пациентов связаны с гастроэзофгальным рефлюксом. При интестинальных сопутствующих симптомах, таких как ретростернальное жжение или отрыжка кислым, следует однако учитывать эту возможность и проводить дальнейшие обследования. В случае проведения попытки лечения омепразолом без предшествующей расширенной диагностики по меньшей мере одна попытка отмены должна обострить взаимосвязь.

    Источник: M. Kappler, T. Lang. Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen. Monatsschrift Kin-derheikd 2005. 153:220-227

    Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск

    Источник: http://www.trimm.ru/

    www.medvopros.com


    Смотрите также